Sección de Medicina Nuclear, Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

Gammagrafía de perfusión miocárdica con Tecnecio 99m- MIBI para predecir al año, la evolución de mujeres referidas para evaluación de dolor precordial

Dra. Amalia Peix,1 Dra. Deylis Chacón,2 Lic. Felizardo Ponce,3 Ing. Adlin López,4 Dr. Omar Cabrera,2 Téc. Ana Ma. Maltas5 y Téc. Regla Carrillo6

Resumen

Con el propósito de evaluar la capacidad de tecnecio-99m metoxi-isobutil-isonitrilo (Tc99m -MIBI) para predecir la evolución de mujeres enviadas para evaluación de dolor precordial, se estudiaron las tasas de sucesos cardiovasculares al año en un grupo de pacientes con gammagrafía normal (grupo 1: 17 pacientes) y en otro con defectos de perfusión reversible (grupo 2: 17 pacientes). Se aplicó el protocolo de un día para la gammagrafía con Tc99m -MIBI (reposo/estrés), con estrés combinado (bicicleta ergométrica más 0,28 mg/kg de dipiridamol) en los casos en que fue necesario. Se hizo análisis cualitativo y cuantitativo de la captación regional. Las pacientes del grupo 1 eran más jóvenes que las del grupo 2 (edad promedio: 49 vs 55 años, respectivamente, p=0,04); y también tuvieron menos hipercolesterolemia (12 % vs 59 %, respectivamente, p=0,01). Se calcularon las tasas de aparición de sucesos cardiovasculares al año para las pacientes del grupo 2 usando el método de Kaplan.-Meier. Las tasas de aparición de sucesos clínicos (infarto miocárdico y angina inestable) y de necesidad de procedimientos de revascularización (angioplastia coronaria transluminal percutánea y cirugía de bypass aortocoronario) fueron 0,24 en ambos casos. Solo una paciente del grupo 1 presentó angina variante a los 5 meses. No hubo muertes en ninguno de los grupos. El 94 % de las pacientes con gammagrafía de perfusión normal estuvo libre de eventos al año de seguimiento, mientras que solo el 53 % de aquellas con defectos reversibles de perfusión mostraron igual comportamiento. Concluimos que la gammagrafía de perfusión miocárdica con Tc99m -MIBI es un instrumento útil para predecir la evolución al año de mujeres referidas para evaluación de dolor precordial.

DeCS: TECNECIO/uso diagnóstico; EJERCICIO; ERGOMETRIA; ANGINA PECTORIS/diagnóstico; CORAZON/cintigrafía; COMPUESTOS DE TECNECIO.

Estudios previos han demostrado que los pacientes con dolor precordial y gammagrafía de perfusión miocárdica normal tienen un pronóstico excelente.1-9 Su tasa de sucesos cardíacos (< 1 % / año) es similar a la de la población general.10 Sin embargo, pueden existir sesgos o diferencias específicas entre géneros que influyan en las diferencias observadas entre mujeres y hombres en cuanto a sensibilidad y especificidad de las pruebas no invasivas para el diagnóstico de cardiopatía isquémica.11,12

Existe relativamente poca información acerca del valor de los estudios de perfusión miocárdica para pronóstico en mujeres empleando los compuestos marcados con tecnecio-99m (Tc99m). Considerando que estos compuestos son preferibles al talio-201 (T1201) en mujeres a causa del menor defecto de atenuación por el tejido mamario que ocasionan,12 nos propusimos evaluar el valor de la gammagrafía de perfusión con Tc99m -metoxi-isobutil-isonitrilo (Tc99m -MIBI) para predecir la evolución al año en mujeres referidas por dolor precordial.

Métodos

Población estudiada

Se incluyeron 34 mujeres que fueron referidas para evaluación de dolor precordial, las que se dividieron en 2 grupos: Grupo 1 (con gammagrafía miocárdica normal): 17 pacientes, 10 de ellas posmenopáusicas; edad media: 49±8 años, y Grupo 2 (con defectos reversibles de perfusión): 17 pacientes, 14 de ellas posmenopáusicas; edad media 55±10 años.

Gammagrafía de perfusión miocárdica con tecnecio 99m - MIBI

Se realizaron 2 gammagrafías de perfusión miocárdica con Tc99m - MIBI con protocolo de un día (en reposo y luego de estrés en bicicleta ergométrica limitado por signos y/o síntomas), según metodología previamente descrita.13 En los casos en que la paciente no alcanzó una frecuencia cardíaca submáxima ni aparecieron signos o síntomas que limitaran el esfuerzo, se utilizó un estrés combinado (bicicleta ergométrica más 0,28 mg/kg de dipiridamol endovenoso).

Se hizo análisis cualitativo y cuantitativo de la captación regional del radiofármaco. Para el análisis cuantitativo, en cada proyección se consideró como la región normal de referencia el segmento con mayor número de conteos. La captación en el resto de los segmentos se expresó como el porcentaje de la actividad medida en la región de referencia, según metodología ya descrita.13 Con el propósito de evaluar el rango normal se consideraron los estudios de 15 mujeres sin evidencia de enfermedad cardiovascular o pulmonar y que tenían examen clínico, ecocardiograma y ergometría normales.

En todos los casos, se suspendió la medicación cardiovascular 3 días como mínimo antes de la realización del estudio.

Análisis estadístico

Los valores se expresaron como la media ± DE. Las variables discretas fueron analizadas mediante la prueba de chi cuadrado.

La tasa de sucesos al año para las pacientes del grupo 2 se calculó por el método de Kaplan-Meier.14 Se consideró como significativa una probabilidad de p < 0,05.

Resultados

No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en términos del número de pacientes posmenopáusicas, antecedentes de infarto del miocardio previo, diabetes mellitus, hipertensión arterial, hábito de fumar o ergometría positiva previa (tabla). Sin embargo, las pacientes del grupo 1 eran más jóvenes que las del grupo 2 (edad media: 49 vs 55 años, respectivamente, p=0,04), y también tenían menos hipercolesterolemia (12 % vs 59 %, respectivamente, p=0,01).

Tabla. Características de las pacientes

Variable	Grupo 1 (n=17)	Grupo 2 (n=17)	p
Edad (años)	49 ± 8	55 ± 10	0,04
Posmenopausia	10	14	NS
IM previo	0	5	0,05
Diabetes mellitus	1	4	NS
Hipertensión arterial	14	12	NS
Hipercolesterolemia	2	10	0,01
Hábito de fumar	5	7	NS
Ergometría positiva	9	10	NS

La edad se expresa como la media ± DE.
Los valores de las variables restantes corresponden al número de pacientes que presentan la variable en cuestión.
IM: infarto del miocardio.

 

La figura muestra la proporción de pacientes libres de eventos por mes. Las tasas de procesos clínicos (infarto del miocardio y angina inestable) y de procedimientos de revascularización (angioplastia coronaria transluminal percutánea -ACTP- o cirugía de bypass aortocoronario) fueron ambas de 0,24.

Fig. Proporción de pacientes del grupo 2 libres de procesos cardiovasculares por mes (un año de seguimiento).

En el grupo 1 solo una paciente tuvo angina variante a los 5 meses; mientras que en el grupo 2 hubo 3 pacientes con infarto del miocardio, una con angina inestable y 4 a quienes se les realizó un procedimiento de revascularización (una mediante cirugía y el resto mediante ACTP). No hubo muertes en ninguno de los grupos.

Por lo tanto, el 94 % de las pacientes con gammagrafía de perfusión miocárdica normal estuvieron libres de sucesos cardiovasculares al año de seguimiento; mientras que solo el 53 % de las pacientes con defectos de perfusión reversibles mostraron el mismo comportamiento.

Discusión

Asumimos la diferencia de edad entre ambos grupos, ya que la existencia de pacientes más jóvenes con perfusión miocárdica normal puede explicarse por el hecho de que la enfermedad coronaria aparece más frecuentemente en mujeres por encima de los 60 años de edad;15 de igual forma, la hipercolesterolemia es más frecuente en mujeres mayores,16 quienes presentan un menor efecto "protector" de los estrógenos. Las pacientes del grupo 1 no tenían historia previa de infarto del miocardio, pero la diferencia no fue significativa.

El resto de las característica analizadas (posmenopausia, diabetes mellitus, hipertensión arterial, hábito de fumar y ergometría positiva) no mostraron una diferencia significativa entre los grupos.

A pesar del hecho conocido de que la fracción de eyección ventricular izquierda es un buen elemento pronóstico en la evaluación de la cardiopatía isquémica, de acuerdo con Moriel y otros,17 las mujeres con cardiopatías isquémica mostraron un peor estado funcional, evidenciado por un mayor compromiso de la capacidad de ejercicio, a pesar de presentar una enfermedad anatómica menos extensa que su contraparte masculina. Estos autores concluían que las diferencias relacionadas con el sexo en la respuesta ventricular izquierda al ejercicio limita la utilidad pronóstica de la ventriculografía de ejercicio en las mujeres.

Por lo tanto, consideramos que era mejor emplear la perfusión miocárdica para la evaluación pronóstica en mujeres, teniendo en cuenta que en aquellas pacientes que no fueron capaces de alcanzar la frecuencia cardíaca submáxima requerida se aplicó el estrés combinado (bicicleta ergométrica más 0,28 mg/kg de dipiridamol endovenoso) con el propósito de incrementar la sensibilidad de la prueba.

Aunque existen algunos estudios acerca del valor de la gammagrafía miocárdica con T1-201 para el pronóstico de la cardiopatía isquémica,1-9,18,19 hay escasos estudios a gran escala acerca del valor pronóstico de una gammagrafía normal con Tc99m -MIBI, principalmente en mujeres.

Geleijnse y otros20 estudiaron 80 mujeres con una gammagrafía normal. Durante su seguimiento (23±13 meses), no ocurrieron fenómenos cardíacos mayores (muerte cardiovascular o infarto del miocardio no fatal). Esto coincidió con el comportamiento de nuestras pacientes del grupo 1, donde solo un caso tuvo angina variante a los 5 meses de seguimiento.

Soman y otros21 encontraron también, en un grupo de 473 pacientes (201 mujeres) seguidos durante 30±16 meses, que la gammagrafía normal con Tc99m -MIBI es altamente predictiva de un pronóstico benigno, incluso en pacientes con probabilidad intermedia de cardiopatía isquémica: la tasa de mortalidad anual fue de 0,2 % y no hubo infartos miocárdicos.

De acuerdo con Amanullah y otros22 quienes estudiaron 923 mujeres con un seguimiento de 26±8 meses, las pacientes con gammagrafía normal tuvieron una baja tasa de infarto del miocardio no fatal y muerte cardiovascular (< 1 % / año de seguimiento). Ellos encontraron también que aquellas con gammagrafías ligeramente anormales tenían bajas tasas de mortalidad (0,9 % / año de seguimiento) y estas tasas aumentaban en función del grado de anormalidad de la gammagrafía (mortalidad de 4,1 % y 7,5 % por año de seguimiento en pacientes con gammagrafías moderadas y severamente anormales, respectivamente).

Entre las pacientes de nuestro estudio encontramos que aquellas con gammagrafías anormales tuvieron una tasa de procesos al año de 0,24; mientras que el 54 % de las pacientes con defectos de perfusión reversibles se mantuvieron libres de ellos al año, en contraste con el 94 % de las pacientes con perfusión normal.

Concluimos que la gammagrafía de perfusión miocárdica con Tc99m -MIBI es un instrumento útil para predecir la evolución al año de mujeres referidas para evaluación de dolor precordial.

Summary

In order to evaluate the capacity of myocardial perfusion scintigraphy with Tc99m-MIBI to predict the evolution of women referred for evaluation of precordial pain, the rates of cardiovascular events at one year were studied in a group of patients with normal scintigraphy (group 1: 17 patients) and in another with reversible perfusion defects (group 2: 17 patients). The one-day protocol was applied for scintigraphy with Tc99m-MIBI (rest/stress) with combined stress (ergometric bicycle plus 0.28 mg/Ig of dipyridamole) in those cases where it was necessary. A quantitative and qualitative analysis of the regional uptake was made. Patients from group 1 were younger than those from group 2 (average age: 49 vs 55, respectively, p = 0.04) and they had less hypercholesterolemia (112 % vs 59 %, respectively, p = 0.01). The rates of appearance of cardiovascular events at one year were calculated for patients from group 2 by using the Kaplan-Meier's method. The rates of appearance of clinical events (myocardial infarction and unstable angina) and of revascularization procedures (percutaneous transluminal coronary angioplasty and aortocoronary bypass surgery) were 0.24 in both cases. Only a patient from group 1 presented varying angina at 5 months. No deaths were reported in any of the groups. 94 % of the patients with normal perfusion scintigraphy were free of events after a one-year follow-up, whereas only 53 % of those with reversible perfusion defects showed a similar behavior. It was concluded that myocardial perfusion scintigraphy with Tc99m-MIBI is a useful tool to predict the evolution of women referred for evaluation of precordial pain at one year.

Subject headings: TECHNETIUM/diagnostic use; EXERCISE; ERGOMETRY; ANGINA PECTORIS/diagnosis; HEART/radionuclide imaging; TECHNETIUM COMPOUNDS.

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22. Amanullah AM, Berman DS, Erel J. Incremental prognostic value of adenosine myocardial perfusion single-photon emission computed tomography in women with suspected coronary artery disease. Am J Cardiol 1998;82:725-30.
    

Recibido: 11 de marzo de 2002. Aprobado: 12 de octubre de 2002.
Dra. Amalia Peix. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Calle 17 No. 702, El Vedado, C. de La Habana, Cuba.

1 Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cardiología. Investigadora Auxiliar.
2 Especialista de I Grado en Cardiología.
3 Licenciado en Física Nuclear. Investigador Auxiliar.
4 Ingeniera en Física Nuclear. Investigadora Agregada.
5 Técnica en Bioquímica Clínica.
6 Técnica en Química.