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Hospital Clinicoquirúrgico "Gral. Calixto García". Servicio de Psicología

Consecuencias neuropsicológicas de los traumatismos craneoencefálicos

Dra. Yurelis Ginarte Arias1 y Lic. Irianis Aguilar Pérez2

Resumen

Se conoce que en la actualidad existe interés, cada vez más creciente, por el estudio de las consecuencias de los traumatismos craneoencefálicos. El abordaje de esta temática exige del enfoque interdisciplinario en el que se insertan diferentes especialidades (neurología, neurocirugía, neuropsicología, medicina física y rehabilitación, entre otras). Se observaron los resultados obtenidos en investigaciones recientes y en el presente artículo se abordaron los factores de los cuales depende la aparición de alteraciones neuropsicológicas tras el daño cerebral de origen traumático y su relación con el funcionamiento cognitivo del paciente con dicha lesión.

DeCS: TRAUMA CRANIOCEREBRAL/complicaciones; TRAUMA CRANIOCEREBRAL/psicología; ATENCIÓN AL PACIENTE; CALIDAD DE VIDA.

Durante los últimos años ha existido un creciente interés por el estudio de las causas y las consecuencias de los traumatismos craneoencefálicos (TCE), los cuales han sido investigados desde disciplinas muy diversas como: la Epidemiología, Fisiopatología, Neuropsicología, Rehabilitación, Neurocirugía, entre otras.

El daño cerebral de origen traumático posee alta incidencia en el mundo (200/300 cada 100 000 hab)1 y genera marcadas afectaciones en la calidad de vida del paciente, lo cual se expresa en el orden personal, familiar y social.

La National Head Injury Fundation define el daño cerebral traumático como "un daño al cerebro, de naturaleza no degenerativa, causado por una fuerza externa, que puede producir una disminución o alteración del estado de conciencia, dando como resultado un deterioro del funcionamiento de las capacidades cognitivas y físicas".2

La lesión cerebral producida por un TCE implica una serie de cambios estructurales, fisiológicos y funcionales en la actividad del sistema nervioso central, al comprometer varias funciones cerebrales, las manifestaciones clínico-neuropsicológicas que pueden aparecer son numerosas y variadas.

Desarrollo

Las alteraciones neuropsicológicas observadas en los pacientes con TCE dependen de múltiples factores como: gravedad de la lesión (intensidad o severidad, duración del período de coma y período de amnesia postraumática); tipo de daño cerebral (focal, difuso, mixto); zonas afectadas (extensión y localización); consecuencias fisiopatológicas (pérdida de la masa encefálica, hematoma, contusión); edad, nivel educativo, personalidad premórbida y otros.

El TCE produce una alteración en el nivel de conciencia, la valoración de ésta constituye un indicador de la intensidad o severidad de la lesión. Para su evaluación existen múltiples procederes,1,3 sin embargo, a pesar de la diversidad de instrumentos, en la práctica clínica se estima de forma universal a partir de la puntuación de la escala de coma de Glasgow (GCS).4

Al relacionar los resultados obtenidos en esa escala y el rendimiento cognitivo posterior, estudios realizados1 refieren que sólo el 20 % de los pacientes con puntuaciones superiores a 8 presentaron déficit en las funciones cognitivas; de los que obtuvieron puntuaciones entre 6 y 7, el 63,3 % tuvo déficit y de los que puntearon entre 3 y 4, el 70 % tuvo secuelas cognitivas graves.

Investigaciones más recientes realizadas con metodologías neuropsicológicas más rigurosas han encontrado porcentajes aún mayores. Otros estudios han relacionado las puntuaciones obtenidas en la GCS con el grado de ajuste social y la calidad de vida o el retorno a una actividad laboral productiva.1,5

Otro de los elementos a evaluar en la valoración de la gravedad de la lesión es el período de amnesia postraumática (APT). En estudios realizados desde el punto de vista neuropsicológico, la duración de la amnesia postraumática ha sido relacionada con variables como: el coeficiente de inteligencia (CI) meses después del accidente; el funcionamiento cognitivo general; la existencia de problemas persistentes de memoria; la gravedad de las alteraciones psicosociales y la situación laboral posterior.5,6

Existe un acuerdo general en reconocer que una vez superada la fase aguda del coma, la duración del período de amnesia postraumática representa el indicador más preciso para predecir el funcionamiento cognitivo tras la lesión y para su evaluación existen diferentes instrumentos.1,2,4

Según las características fisiopatológicas se ha demostrado, en cuanto a las funciones cognitivas, que existe una clara distinción entre las lesiones extraparenquimatosas y las intraparenquimatosas. Investigaciones realizadas reflejan que de las personas con hematomas epidurales o subdurales presentaron déficit cognitivo mínimo el 61 % y el 13,8 %, déficit grave y de las personas que presentaron contusiones, laceraciones y hematomas intracerebrales, el 28 % presentó mínimas secuelas cognitivas frente al 43 % que presentó alteraciones graves.1,7

Las zonas afectadas (extensión y localización) son otros de los factores de los que va a depender la aparición de alteraciones neuropsicológicas tras una lesión traumática. Según su localización topográfica así se comportarán las funciones cognitivas del sujeto.

Las investigaciones realizadas hasta la actualidad plantean la importancia de la corteza frontal en procesos como la memoria, atención y funciones ejecutivas; la corteza temporal ha sido relacionada con la actividad del lenguaje; la occipital con la percepción visual y la parietal con la atención, percepción visuoespacial y la visuoconstrucción.

La edad del paciente al sufrir el traumatismo es la variable a la que se ha prestado mayor atención. Tradicionalmente se ha asociado la mayoría de la edad con una mayor probabilidad de déficit cognitivo y secuelas psiquiátricas, según el principio de Kennard, en el cual este científico señaló que a menor edad en el momento de producirse la lesión, menor nivel de alteración residual y mayor capacidad de recuperación. En muchos estudios se han encontrado resultados que coinciden con esta afirmación; sin embargo, investigaciones más recientes1,2 sugieren que, sobre todo en niños, la relación entre edad y nivel de recuperación no es lineal.

Con respecto al nivel educativo, debemos plantear que la educación premórbida del sujeto tiene marcada influencia en la aparición de alteraciones neuropsicológicas, pues cuanto mayores sean las habilidades y los recursos cognitivos previos, mayores serán las posibilidades de emplear estrategias alternativas de compensación y solución de los déficits que aparezcan con el traumatismo. En este sentido, investigaciones realizadas8 plantean una correlación positiva entre funcionamiento ejecutivo general y pruebas globales de inteligencia previa a la lesión.

La personalidad premórbida también influye en las consecuencias de los TCE. Tras un daño cerebral traumático de intensidad leve o moderada hay una probable exacerbación de los rasgos de personalidad, mientras que en los de mayor gravedad suelen preservarse muy pocos rasgos y aparece el llamado cambio de personalidad postraumático.8,9

La evaluación neuropsicológica de las personas con TCE constituye uno de los componentes esenciales en el estudio del paciente traumatizado, ya que permite identificar las alteraciones cognitivas y afectivo-conductuales que surgen a partir de la lesión, así como las funciones conservadas, de manera que permita elaborar un programa rehabilitador que posibilite el mayor grado de autonomía, la reinserción socio-laboral y un aumento en la calidad de vida del paciente.10,11

Concluyendo, las alteraciones neuropsicológicas que se presentan en los traumatismos craneoencefálicos pueden ser muy variadas y dependen de factores relacionados con la gravedad de la lesión, el tipo de daño cerebral, la localización y la extensión de las zonas afectadas, las consecuencias fisiopatológicas, y de otros factores relacionados con el propio individuo como la edad, el nivel de escolaridad y la personalidad premórbida.

La evaluación neuropsicológica y la rehabilitación cognitiva y psicosocial constituyen eslabones primordiales en el proceso de atención al paciente con daño cerebral traumático.

Summary

It is known that at present there is an increasing interest in studying the consequences of cranioencephalic traumas. Dealing with this topic demands a multidisciplinary approach in which different specialities, such as neurology, neurosurgery, neuropsychology, physical medicine and rehabilitation, among others, take part. The results obtained in recent research were observed. The factors on which the appearance of neuropsychological alterations depends after the brain damage of traumatic origin, as well as its relationship with the cognitive functioning of the patient with this injury, are analyzed in this paper.

Subject headings: CRANIOCEREBRAL TRAUMA/complications; CRANIOCEREBRAL/psychology; PATIENT CARE; QUALITY OF LIFE.

Referencias bibliográficas

1. Muñoz Céspedes JM, Paúl Lapedriza N, Pelegrin Valero C, Tirapu Ustarroz. Factores de pronóstico en los traumatismos craneoencefálicos. Rev Neurol 2001;32(4):351-64.
   
2. National Head Injury Fundation. An educator´s manual: What educator need to know about student with traumatic brain injury. Framminghan, MA: NIIS, 1985.
   
3. Muñoz Céspedes JM, Pelegrín Valero C, Tirapu Ustarroz J, Fernández Guinea S. Sobre la naturaleza, diagnóstico y tratamiento del síndrome posconmocional. Rev Neurol 1998;27(159):844-53.
   
4. Perea MA. Ladera V, Morales F. Valor predictivo de los test breves sobre situación cognitiva en traumas craneoencefálicos. Rev Neurol 1999;29(12):1099-103.
   
5. Ladera Fernández V, Perea Bartolomé MV. Evaluación neuropsicológica del síndrome amnésico postraumático. Rev Neurol 2001;32(7):660-3.
   
6. Ladera Fernández V. Síndrome amnésico postraumático. Rev Neurol 2001;32(5):467-73.
   
7. Uclés P, Arcocha J, Casalduero JL. Monitorización del daño cerebral en pacientes con trauma craneoencefálico. Rev Neurol 2001;32(6):545-9.
   
8. Junqué C. Secuelas neuropsicológicas de los trauma craneoencefálico. Rev Neurol 1999;28(4):423-30.
   
9. Pelegrín Valero C, Gómez Hernández R, Muñoz Céspedes JM, Fernández Guinea S, Tirapu Ustarroz J. Consideraciones nosológicas del cambio de personalidad postraumático. Rev Neurol 2001;32(7):681-7.
   
10. León Carrión J, Machuga Murga F, Murga Sierra M, Domínguez Morales R. Eficacia de un programa de tratamiento intensivo, integral y multidisciplinario de pacientes con trauma craneoencefálico. Valores médico-legales. Rev Neurol 2001;33(4):377-83.
    
11. Muñoz Céspedes JM, Paúl Lapedriza N. La detección de los posibles casos de simulación después de un traumatismo craneoencefálico. Rev Neurol 2001;32(8):773-8.

Recibido: 9 de enero de 2002. Aprobado: 15 de marzo de 2002.
Dra. Yurelis Ginarte Arias. Hospital Clinicoquirúrgico "General Calixto García", Servicio de Psicología, Avenida Universidad y calle J, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Master en Psicología de la Salud. Hospital Clinicoquirúrgico "Gral. Calixto García".
2 Licenciada en Psicología. Policlínico "Guillermo González".