Artículos originales

Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"

Indicadores de predicción evolutiva en la glomerulosclerosis segmentaria y focal idiopática

Dr. Orestes Benítez Llanes,1 Dr. Hilario Gómez Barry,2 Dr. Juan Castañer Moreno3 y Lic. Ángela R. Gutiérrez Rojas4

Resumen

Se realizó un estudio clínico, evolutivo, de tipo descriptivo, de los pacientes con glomerulosclerosis segmentaria y focal idiopática (GESFI) diagnosticada desde el 31 de octubre de 1988 hasta el 31 de octubre de 1999. Se analizaron las variables edad, sexo, raza, presencia de hipertensión arterial, proteinuria persistente, nivel de creatinina sérica al diagnosticarse la enfermedad y de fibrosis intersticial en el estudio histológico obtenido por biopsia renal (BR). Los datos primarios se procesaron de forma automatizada mediante el programa de computación SSPS para el manejo de la base de datos. Se observó que la GESFI representaba el 7,5 % (26/346) de las BR realizadas, el 11,3 % (26/230) de las enfermedades glomerulares primarias diagnosticadas y el 20,6 % (14/68) de los casos con síndrome nefrótico idiopático (SNI), este último con mayor frecuencia en pacientes de la raza negra o mestiza (27,6 % vs. 15,4 % en blancos), los del sexo masculino (64,3 %) y menores de 30 años de edad (57,1 %). La edad promedio de los pacientes fue de 37,7 ± 14,8. El 61,5 % (16/26) de los casos pertenecía al sexo masculino para una proporción de 1,6:1 con respecto al femenino. No se halló relación significativa de la hipertensión arterial y la proteinuria con la disfunción renal, aunque estuvieron presentes en la mayoría de los pacientes, como tampoco la hallamos con la edad, sexo y raza, a diferencia del nivel de creatinina en el momento del diagnóstico y la presencia de fibrosis intersticial, donde se observó una relación significativa (p< 0,05) y muy significativa (p< 0,01), respectivamente. Se concluyó que la fibrosis intersticial y el nivel de creatinina al momento del diagnóstico constituyeron marcadores de mal pronóstico en la evolución de esta enfermedad.

DeCS: GLOMERULOSCLEROSIS FOCAL/genética; SINDROME NEFROTICO; DIAGNOSTICO CLINICO; MASCULINO; ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS.

La GESFI ha sido llamada la "vía final común" del daño glomerular, ya que es una manifestación patológica frecuente con diversas causas, por tal motivo ha sido difícil definir su patogenia. Esta diversidad, probablemente se relacione con una heterogeneidad genética; se considera que hay al menos 2 genes responsables del desarrollo de esta enfermedad.1
Clínicamente se caracteriza por la presencia de proteinuria, por lo general, en rango nefrótico, se distingue de la enfermedad por cambios mínimos como la presencia de hematuria, hipertensión arterial e insuficiencia renal en su presentación, una pobre respuesta a la terapia esteroidea y progresión a la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT).2

No hay datos exactos sobre la epidemiología de esta enfermedad, se encuentra en cerca del 5 al 20 % de las BR,3 en dependencia de los criterios seguidos al realizar este proceder diagnóstico, sin embargo, en los últimos 10 años esta glomerulopatía se ha hecho más frecuente.

Métodos

Se realizó una investigación clínica, evolutiva, de tipo descriptiva, de todos los pacientes con GESFI diagnosticada en el Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto" entre el 31 de octubre de 1988 y el 31 de octubre de 1999.

El universo estuvo constituido por 26 pacientes de los dos sexos, mayores de 15 años de edad, los cuales tuvieron un seguimiento evolutivo no menor de 1 año. El diagnóstico de GESFI fue hecho según la interpretación clínica relacionada con los hallazgos morfológicos en la biopsia renal.

Se definió como proteinuria persistente aquella superior a 1 g/24 h y que no resultó negativa en toda la evolución.

La tensión arterial (TA) se clasificó de acuerdo con los criterios actuales.5

En cada paciente se tuvieron en cuenta, para el análisis en el momento de presentación de la enfermedad, las variables siguientes: edad, sexo, raza, presencia de hipertensión arterial, proteinuria persistente, nivel de creatinina sérica al diagnosticar la enfermedad y presencia de fibrosis intersticial en el estudio histológico obtenido por BR. Estas fueron relacionadas con la variable de respuesta función renal, fue necesario agrupar en la categoría de alterada, a todos los grados de disfunción renal. Para ilustrar la influencia de la fibrosis intersticial sobre la supervivencia renal, la muestra dividida en 3 grupos basados en la proporción de fibrosis intersticial presente: grupo I, menor del 25 % (ligera), grupo II, entre el 25 y el 50 % (moderada) y grupo III, mayor del 50 % (severa), fue agrupada, para los propósitos de nuestra investigación, en un solo grupo denominado presencia de fibrosis.

Al aplicar la prueba estadística de Chi cuadrado, se consideró que existía diferencia significativa cuando la probabilidad fue menor de 0,05 y muy significativa, cuando fue menor de 0,01.

Los datos primarios se procesaron en forma automatizada, mediante paquetes de programas de computación SSPS para el manejo de la base de datos.

Resultados

La GESFI representó el 7,5 % (26/346) de las BR realizadas y el 11,3 % (26/346) de las glomerulopatías primarias diagnosticadas. La edad promedio fue de 37,7± 14,8, con un coeficiente de variabilidad de 38,9 y límites entre 18 y 73 años. El sexo masculino fue más frecuentemente afectado (16/26; 61,5 %), para una proporción de 1,6:1 con respecto al femenino.
En la tabla 1 se muestran los patrones histológicos hallados en pacientes con SNI durante el período de estudio, se destaca que el 20,6 % (14/68) tenía una GESFI, con un predominio de los pacientes de raza negra o mestiza (8/14; 27,6 %) así como del sexo masculino (9/14; 64,3 %) y menores de 30 años (8/14; 57,1 %).

TABLA 1. Distribución de los pacientes con SIN, según patrones histológicos relacionados con la raza, el sexo y la edad

			Raza				Sexo				Edad
			Blanca		Negra-mestiza		Masculino		Femenino		<30 años		>30 años
Patrones histológicos	No.	(%)	No.	(%)	No.	(%)	No.	(%)	No.	(%)	No.	(%)	No.	(%)
Cambios mínimos	38	(55,9)	23	(58,9)	15	(51,7)	27	(61,4)	11	(45,8)	25	(64,1)	13	(44,8)
GE segmentaria y focal	14	(20,6)	6	(15,4)	8	(27,6)	9	(20,5)	5	(20,8)	8	(20,5)	6	(20,7)
Nefropatía membranosa	10	(14,7)	6	(15,4)	4	(13,8)	6	(13,6)	4	(16,7)	2	(5,1)	8	(27,6)
GN mesangiocapilar	2	(2,9)	2	(5,1)					2	(8,3)	2	(5,1)
GN proliferativa mesangial	3	(4,4)	2	(5,1)	1	(3,4)	1	(2,3)	2	(8,3)	1	(2,6)	2	(6,9)
Otros	1	(1,5)			1	(3,4)	1	(2,3)			1	(2,6)
Total	68	(100)	39	(57,4)	29	(42,6)	44	(64,7)	24	(35,3)	39	(57,4)	29	(42,6)

El síndrome nefrótico fue la forma clinica de expresión más común (tabla 2). El 42,9 % (6/14) de los pacientes con deterioro de la función renal, al final del estudio tenían niveles elevados de creatinina (p< 0,05) al diagnosticarse la enfermedad (tabla 3).

TABLA 2. Distribución de los pacientes con GESFI, según formas clínicas de presentación

	F r e c u e n c i a
			Acumulado
Formas clínicas	No.	(%)	No.	(%)
Síndrome nefrótico	14	(53,9)	14	(53,9)
Hematuria + proteinuria	4	(15,4)	18	(69,2)
Hematuria	3	(11,5)	21	(80,7)
Elevación de azoados	3	(11,5)	24	(92,3)
Proteinuria aislada	2	(7,7)	26	(100)
Total	26	(100)

Fuente: Historias clínicas.

 

TABLA 3. Relación de los valores elevados de creatinina sérica al presentarse la GESFI con el grado de función
renal al finalizar el estudio

	Función renal
	Alterada		Normal
Creatinina inicial	No.	(%)	No.	(%)
Alterada	6	(42,9)
Normal	8	(57,1)	12	(100)
Total	14	(100)	12	(100)

p < 0,05.

En el 85,7 % (12/14) de los pacientes con disfunción renal al término de nuestro estudio, se había demostrado fibrosis intersticial en la muestra histológica obtenida por BR durante el estudio inicial (tabla 4).

TABLA 4. Relación de la presencia de fibrosis intersticial con el grado de función renal al finalizar el estudio

	Función renal
	Alterada		Normal
Fibrosis intersticial	No.	(%)	No.	(%)
Presente	12	(85,7)	2	(16,7)
Ausente	2	(143)	10	(83,3)
Total	14	(100)	12	(100)

p < 0,01.

Discusión

La GESFI es una enfermedad clinicopatológica que se define por la presencia de proteinuria, frecuentemente en rango nefrótico, y cicatrices glomerulares segmentarias que afectan algunos, pero no todos los glomérulos.6

El interés por esta enfermedad se ha incrementado en los últimos años al comprobarse un ascenso en su incidencia.7 La razón se desconoce, pero se ha atribuido, en parte, a una mayor identificación de sus variantes histológicas.8

Al igual que en otras glomerulopatías, su prevalencia varía de acuerdo con las indicaciones para la realización de la BR; nuestros resultados coinciden con los obtenidos por otros autores.9 Se ha señalado una mayor prevalencia de la GESFI en pacientes negros y se citan cifras que oscilan entre el 36 y el 80 % de los casos comparados con un 14 al 24 % en blancos.10 Nosotros no encontramos diferencias en la frecuencia de esta enfermedad sobre una raza en particular, ya que del total de pacientes estudiados, la mitad (13/26; 50 %) eran blancos y el resto, negros y mestizos. Sin embargo, si bien los pacientes de la raza blanca fueron más frecuentemente afectados (39/68; 57,4 %) por un SNI que los de la negra y la mestiza (29/68; 42,6 %), el SNI por GESFI representó en estos últimos el 27,6 % (8/29) comparado con el 15,4 % (6/39) en pacientes de piel blanca. Al relacionar la raza con el grado de función renal no logramos hallar una asociación estadísticamente significativa, pero el 64,3 % (9/14) de los pacientes que llegaron a la IRC eran de raza negra o mestiza.

La influencia del sexo sobre la evolución de la enfermedad y su potencial interacción con la edad es un aspecto interesante. La mayoría de las series publicadas acerca de este tema muestran en la niñez una tasa de incidencia masculino-femenina de 1:1, pero las series en adultos muestran una tasa de 2:1.10 Cuando analizamos la distribución de los pacientes con SNI según patrones histológicos relacionados con el sexo (cuadro 1), observamos que el masculino (44/68; 64,7 %) fue más frecuentemente afectado que el femenino (24/68; 35,3 %) y si bien en ambos sexos el SNI por GESFI constituyó aproximadamente el 20 % de todas las causas de SNI, los hombres, sin embargo, representaron el 64,3 % (9/14) de los casos de SNI por esta entidad, estos resultados coinciden con los señalados por otros autores.11 No logramos encontrar una relación estadística significativa cuando relacionamos el sexo con la disfunción renal, sin embargo, el 64,3 % (9/14) de los pacientes que habían evolucionado hacia la IRC eran del sexo masculino.

Al observar la distribución de los pacientes con SNI según sus patrones histológicos, observamos que los menores de 30 años fueron más frecuentemente afectados. La GESFI afectó al 20,6 % (8/39) y al 20,7 % (6/29) de los menores y los mayores de 30 años respectivamente, pero el 57,1 % (8/14) de los casos con SNI ocasionado por esta entidad tenían menos de 30 años.

El SNI fue la forma clínica de expresión más frecuente (14/26; 53,9%) en lo cual coincidimos con otros autores.6,11 Aunque el síndrome nefrótico es la forma clásica de presentación de la GESFI, una presentación no nefrótica no es infrecuente en los adultos (Korbet SM. Primary focal segmental glomerulosclerosis. En: Perspectives and advances in clinical nephrology. XIVth. International Congress of Nephrology, Sydney, Australia; 1997:108-10), excepto los pacientes de raza negra en quienes esta forma es menos común.12 La presencia de proteinuria en rango nefrótico se ha asociado con una peor evolución de la enfermedad, con aproximadamente el 50 % de los pacientes que llegan a la IRCT en un plazo de 6 a 8 años.12,13 Uno de los elementos de mayor significación pronóstica ha sido la remisión de la proteinuria.13,14 El curso clínico de los pacientes nefróticos mejora notablemente en aquellos que entran en remisión sostenida.13,15 Al relacionar en nuestros pacientes, la persistencia de la proteinuria con la disfunción renal, no logramos hallar una relación significativa, sin embargo, el 100 % (14/14) de los pacientes con diferentes grados de deterioro renal, presentaron proteinuria persistente, comparados con el 91,7 % (11/12) de aquellos con función renal normal que no la presentaban.

La hipertensión arterial es un signo clínico frecuente en la GESFI.16 El 65,3 % (17/26) de los pacientes con GESFI fueron catalogados como hipertensos en el estudio inicial, mientras que al final de dicho estudio, el 76,9 % (20/26) presentaba cifras tensionales elevadas. Estos resultados son similares a los publicados por otros autores.17 Se ha sugerido que los pacientes no nefróticos que progresan a los estadios finales de la insuficiencia renal son aquellos con hipertensión arterial rebelde al tratamiento hipotensor.6

La creatinina es otro importante elemento de predicción pronóstica.13 Se ha señalado que una creatinina sérica mayor de 1,3 mg/dL pronostica una peor supervivencia renal que aquellas cifras inferiores a estos valores,18 con independencia del grado de proteinuria.6 Algunos autores han reportado que indicadores como la proteinuria en rango nefrótico y la hipertensión arterial no son citados de manera consistente por la literatura.13,15 Esto coincide con nuestros resultados al hallar que el 42,9 % (6/14) de los pacientes tenían cifras elevadas de creatinina sérica al serles diagnosticada la enfermedad (p < 0,05).

Con el propósito de conocer la influencia de la fibrosis intersticial en la evolución de los pacientes con GESFI hacia la IRC, relacionamos el hallazgo de fibrosis intersticial en el estudio histológico realizado en el momento de presentación de la enfermedad, con el grado de disfunción renal al final de la investigación y se halló una asociación estadística muy significativa (p< 0,01), ya que el 85,7 % (12/14) tenía algún grado de fibrosis en la muestra renal obtenida. El alto poder predictivo de este marcador histológico no es sorprendente, pues la apariencia histológica representa el daño sufrido por el riñón a lo largo de un período, mientras que otras variables clínicas reflejan el curso de la enfermedad en un corto período o un momento determinado en la evolución.20

Summary

A clinical evolutive and descriptive study of the patients with segmentary and focal idiopathic glomerulosclerosis (SFIGE) diagnosed between October 31st, 1988, and October 31st, 1999, was conducted. The following variables were analyzed: age, sex, race, presence of arterial hypertension, persistent proteinuria, level of serum creatinin on diagnosing the disease and of interstitial fibrosis in the histological study obtained by kidney biopsy (KB). The primary data were automatically processed by using the SPSS computer program to manage the database. It was observed that GESFI represented 7.5 % (26/346) of the KB performed, 11.3 % (26/230) of the primary glomerular diseases that were diagnosed and 20 % (14/68) of the cases with nephrotic idiopathic syndrome (NIS). The later was more frequently found in black patients or mestizoes (27.6 % vs 15.4 % in white subjects), in males (64.3 %) and in individuals under 30 (57.1 %). The average age of the patients was 37.7± 14.8; 61.5 % (l6/26) of the cases were males for a ratio of 1.6:1 in relation to females. There was no significant relation of arterial hypertension and proteinuria with kidney dysfunction, even though they were present in most of the patients. This relation was not found with age, sex and race, either. However, a significant (p < 0.05) and a very significant relation (p < 0.01) were observed with the level of creatinine on diagnosis and the presence of interstitial fibrosis, respectively. It was concluded that interstitial fibrosis and the level of creatinin on diagnosis were markers of bad prognosis in the evolution of this disease.

Subject headings: GLOMERULOSCLEROSIS, FOCAL/genetics; NEPHROTIC SYNDROME; DIAGNOSIS, CLINICAL; MALE; EPIDEMIOLOGIC STUDIES.

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Recibido: 26 de diciembre de 2001. Aprobado: 14 de abril de 2002.
Dr. Orestes Benítez Llanes .Rafael de Cárdenas No. 71 entre Fonts y Once, Lawton, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Auxiliar. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto." Servicio de Nefrología.
2 Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Instituto de Nefrología. Departamento de Anatomía Patológica.
3 Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto." Servicio de Nefrología.
4 Especialista de I Grado en Bioestadística. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras." Departamento de Investigación