Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

Estimulación multisitio en pacientes con disfunción ventricular severa y trastornos de conducción

Dr. Roberto Zayas Molina,1 Dra. Amalia Peix González,1 Dr. Jesús Castro Hevia,2 dr. Miguel A. Quiñones Pérez,3 Dra. Yanela Fayat Rodríguez,3 Dra. Margarita Dorantes Sánchez,4 Dr. Francisco Dorticós Balea5

Resumen

La estimulación multisitio constituye una alternativa terapéutica para pacientes con disfunción ventricular severa. Esta técnica fue utilizada en 6 pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria, clase funcional III-IV y bloqueo de rama izquierda, para evaluar su eficacia. Se programaron intervalos PR variables para estimulación: Biventricular: entre el seno coronario o el ventrículo izquierdo y la punta del ventrículo derecho; y Bifocal: entre el tracto de salida y la punta del ventrículo derecho. Se realizó una ventriculografía nuclear en estado basal, a los 7 días y a los 6 meses posimplantación, para medir las fracciones de eyección, el sincronismo ventricular y el índice de regurgitación mitral. Durante el seguimiento, 2 pacientes hicieron insuficiencia cardíaca refractaria y uno de ellos falleció (estimulación bifocal). La mejoría de la fracción de eyección y de la capacidad funcional fueron evidentes con la estimulación biventricular. Esta técnica resultó eficaz en el tratamiento de la disfunción ventricular severa.

DeCS: ESTIMULACION CARDIACA ARTIFICIAL/métodos; MIOCARDIOPATIA CONGESTIVA/terapia; DISFUNCION VENTRICULAR/terapia; MARCAPASO ARTIFICIAL; INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA/terapia.

La estimulación doble cámara con intervalo PR corto fue utilizada durante el inicio de la década del 90, como una alternativa en el tratamiento de pacientes con miocardiopatía dilatada y disfunción ventricular. Sin embargo, los resultados obtenidos con la aplicación de la técnica han sido muy controvertidos.1-3

En los últimos años, se han ensayado variantes de estimulación multisitio, para tratar a pacientes con disfunción ventricular severa y trastornos de conducción intraventricular. El fundamento teórico que sustenta esta modalidad está determinado por los efectos negativos que producen el bloqueo de rama izquierda (BRI) y la estimulación eléctrica en la punta del ventrículo derecho (VD) sobre la hemodinamia cardíaca.4-7 En ambos casos, se origina un retraso eléctrico y mecánico de la sístole ventricular izquierda, asociado a una secuencia anormal de activación eléctrica. El asincronismo resultante en la actividad de los ventrículos y probablemente, entre la aurícula y ventrículo izquierdos, condicionan un mayor deterioro de la función cardíaca,4,5 ya comprometida por la cardiopatía de base. El BRI se asocia además, a dilatación progresiva del ventrículo izquierdo (VI) y a regurgitación mitral.8

La mejoría clínica de estos pacientes es multifactorial y está determinada, entre varios elementos, por la resincronización de la actividad eléctrica y contráctil del corazón y por la mejoría de la insuficiencia mitral.

En distintos centros se han aplicado diversas técnicas de estimulación:9-14

1. Biventricular: a través del seno coronario o directamente en el ventrículo izquierdo.
2. Bifocal: a través del ventrículo derecho.

Los objetivos fundamentales de este estudio fueron:

a) Evaluar los resultados iniciales obtenidos con la estimulación multisitio, en 6 pacientes con miocardiopatía dilatada, disfunción ventricular severa (grado III-IV de la NYHA) y BRI.
b) Evaluar de forma comparativa, los resultados obtenidos con las diferentes modalidades de estimulación multisitio (biventricular y bifocal), en los pacientes estudiados.

Métodos

Entre marzo de 1999 y junio de 2000, se implantaron marcapasos doble cámara para estimulación multisitio (biventricular o bifocal) a 6 pacientes con insuficiencia cardíaca crónica severa, refractaria al tratamiento farmacológico (capacidad funcional III-IV de la NYHA), miocardiopatía dilatada (4 primarias y 2 isquémicas) y BRI (QRS mayor de 140 ms).

El promedio de edad en estos enfermos fue de 57 años; 4 del sexo masculino y 2 del femenino.

La estimulación biventricular se realizó del tipo DDD o VDD, para lo cual se implantó un catéter bipolar en la aurícula derecha alta (ADA) del tipo Y 53-BP que se conectó al canal auricular del marcapaso. En la punta del VD se situó un catéter unipolar convencional TIR 60-UP y la estimulación del VI se hizo epicárdica en 2 pacientes, con un catéter ELC 54-UP implantado mediante una toracotomía lateral izquierda. En otro enfermo se utilizó un catéter unipolar convencional TIR 60-UP introducido en el seno coronario. En ambas circunstancias, los electrodos ventriculares fueron conectados al canal ventricular del marcapaso doble cámara, mediante un adaptador externo en forma de Y para cables bipolares y un terminal en línea. El cátodo se situó en el ventrículo izquierdo.

La estimulación bifocal se realizó también DDD o VDD, con un catéter (cátodo) de fijación activa YP 60-UP situado en la región septal del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) y otro TIR 60-UP en la punta; ambos se conectaron al canal ventricular del marcapaso, mediante el adaptador externo referido. Para la ADA se utilizó un catéter similar al señalado anteriormente.

Los marcapasos doble cámara DROMOS DR, PHYSIOS y los cables utilizados corresponden a la firma Biotronik.
La función ventricular fue evaluada antes de la implantación, a los 7 días y a los 6 meses posimplantación, mediante una ventriculografía nuclear realizada en el Departamento de Medicina nuclear del Instituto, con una cámara gamma digital TOSHIBA GCA-501 S, en proyecciones oblicua anterior izquierda a 35 º (con 10 º de desviación caudal) y lateral izquierda de 70 º.15

Como radiofármacos se utilizaron eritrocitos marcados in vivo con 17 MBq de tecnecio-99m (Tc-99m) por kg de peso corporal y se realizaron los cálculos para obtener la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI),16 el índice de regurgitación mitral (IRM)17 y la actividad sincrónica de los ventrículos (T p-p, tiempo que media entre las contracciones máximas de ambos ventrículos).18 Estas mediciones fueron realizadas con los intervalos PR programados a 50, 75, 100 y 120 ms con modos de estimulación uni y bipolar.

Se consideraron como cifras normales los valores siguientes:

FEVI: 55 %, T p-p: 20+/-18, IRM: 1.2.

En todos los casos se hicieron mediciones de los intervalos PR y la anchura del QRS, en los ECG previos y posestimulación.

La programación permanente del marcapaso dependió de los resultados obtenidos con la ventriculografía radioisotópica.

Resultados

La mejoría clínica fue evidente durante los 6 meses ulteriores a la implantación del sistema de estimulación. La capacidad funcional se modificó de un grado III-IV a I-II en todos los casos.

La FEVI se modificó de 18 % a 27 % (tabla 1). Hubo una mejoría en la sincronización eléctrica de los ventrículos, sin modificación importante del IRM

Tabla 1. Variables analizadas con la estimulación multisitio

	FEVI (%)	Tp-p	IRM
Basal	18	148	3
Posestimulación	27	60	1

FEVI: fracción de eyección del VI, Tp-p: tiempo entre contracción de ambos ventrículos. IRM: índice de regurgitación mitral.

Como se observa en la figura 1, los pacientes con estimulación biventricular tuvieron un incremento notable de la FEVI, superior al observado con la estimulación bifocal (fig. 2). En ambos grupos, se obtuvo mejoría en la sincronización de los ventrículos, aunque con la estimulación bifocal las cifras quedaron por encima de los valores normales (fig. 1).

FIG. 1. Variables analizadas con la estimulación biventricular.

FIG. 2. Variables analizadas con la estimulación bifocal

En la tabla 2, se pueden observar las modificaciones de la FEVI y el sincronismo de los ventrículos en cada uno de los casos con estimulación biventricular. Aunque en el paciente 1, el Tp-p no alcanzó cifras normales, la FEVI aumentó más del doble (10 a 25 %) del valor basal. En el 2do. paciente, la FEVI se incrementó poco, pero los ventrículos se resincronizaron y la mejoría clínica fue importante. Este caso tuvo un fallo de estimulación del marcapaso, por aumento de umbral del electrodo ubicado en el seno coronario (VI), a los 2 meses de la implantación. Esto provocó la descompensación de su insuficiencia cardíaca, con un grado de severidad tal, que necesitó ingreso y el uso de medidas terapéuticas de urgencia (incluido el apoyo adrenérgico con dopamina y dobutamina a dosis elevadas), hasta que se restableció la estimulación adecuada. La evolución ulterior fue favorable, similar a la del resto de los pacientes con estimulación biventricular.

TABLA 2. FEVI, IRM y Tp-p en los pacientes con estimulación biventricular

	Basal	Posestimulación
	FEVI	Tp-p	IRM	FEVl	Tp-p	IRM
Caso 1	10	133	5,3	25	68	1,8
Caso 2	22	84	2,3	28	21	1,2
Caso 3	18	107	5	39	8	1,5

FEVI: fracción de eyección del VI, Tp-p: tiempo entre la contracción de ambos ventrículos, IRM: índice de regurgitación mitral.

La estimulación biventricular fue utilizada en un paciente (caso 3) que tenía implantado un marcapaso bicámara por un bloqueo auriculoventricular y presentaba una disfunción ventricular severa grado III-IV, así que el BRI era inducido por la estimulación desde la punta del VD.

En el grupo de estimulación bifocal (tabla 3), 2 de los pacientes mejoraron el sincronismo eléctrico de los ventrículos, aunque las cifras quedaron lejos de la normalidad. El caso restante tuvo una resincronización óptima, con mejoría de la FEVI (20 al 28 %).

TABLA 3. FEVI, IRM y Tp-p en los pacientes con estimulación bifocal

	Basal		Posestimulación
	FEVI	Tp-p	IRM	FEVl	Tp-p	IRM
Caso 1	12	384	2,2	16	182	1,2
Caso 2	21	70	1,6	28	65	1,2
Caso 3	25	110	1,9	28	16	1,6

FEVI: fracción de eyección del VI. FEVD: fracción de eyección del VD, Tp-p: tiempo entre contracción de ambos ventrículos, IRM: índice de regurgitación mitral.

En el ECG basal se observó un intervalo PR promedio de 192 ms, que quedó programado a 75 ms en 5 de los 6 enfermos posestimulación, de acuerdo con los resultados del estudio con radioisótopos. El QRS se estrechó de 178 a 141 ms con la estimulación (tabla 4).

TABLA 4. ECG basal y posestimulación

	Intervalo PR	Duración QRS
	Basal	Posest	Basal	Posest
Caso 1B	200	75	150	135
Caso 2B	240	75	160	130
Caso 3B	200	100	200	150
Caso 1BV	180	75	180	144
Caso 2BV	170	75	200	146
Caso 3BV	160	75	180	142
Promedio	192	79	178	141

 

El IRM fue mayor en el grupo de estimulación biventricular (valor de 4) y la reducción fue importante (fig. 1). En los casos con estimulación bifocal, esta variable se modifica poco (1,9 a 1,3).

Entre los 6 y 12 meses de seguimiento 2 de los pacientes con estimulación bifocal (casos 1 y 2) comenzaron a presentar cuadros de insuficiencia cardíaca que precisaron ingreso. Uno de ellos falleció ulteriormente (caso 2). Los enfermos con estimulación biventricular, mantuvieron una evolución favorable en el mismo tiempo de seguimiento, con incremento de la tolerancia al esfuerzo.

Discusión

A pesar de que hubo una mejoría clínica en todos los pacientes en el primer semestre de seguimiento, la estimulación biventricular resultó más efectiva que la bifocal. El comportamiento de la FEVI, la mejoría de la capacidad funcional y la reducción del IRM, expresan claramente la superioridad de la primera. No obstante, son muy pocos casos para hacer conclusiones.

En el grupo de estimulación bifocal, no se logró una mejoría sustancial de la FEVI, ni una resincronización óptima de los ventrículos.

Es importante destacar la evolución tórpida de los enfermos con estimulación bifocal a partir de los 6 primeros meses de evolución; 2 de los 3 casos comenzaron a presentar cuadros de insuficiencia cardíaca a repetición, a pesar del funcionamiento del sistema de estimulación y 1 de ellos falleció. La explicación para este fenómeno pudiera estar relacionada con el agravamiento de la enfermedad cardíaca de base, la inefectividad de la estimulación, las indisciplinas en el seguimiento de la terapéutica, la gravedad de los pacientes en este grupo o un híbrido entre estos factores. Sin embargo, en ambos enfermos, el QRS espontáneo no fue muy ancho (150 y 160 ms), no se obtuvo una resincronización óptima de los ventrículos y la insuficiencia mitral no fue importante. Este último factor, parece ser uno de los determinantes en la mejoría clínica de los enfermos.19,20

Existen reportes que señalan la efectividad de la estimulación en el TSVD para mejorar la función del VI,9,10 pero los resultados en nuestros primeros casos no han sido satisfactorios hasta el momento.

La anchura del QRS y el asincronismo de los ventrículos, pudieran ser elementos definitorios a la hora de seleccionar los enfermos para este proceder. La mejoría de la función contráctil se produce a partir de la corrección del trastorno eléctrico de la conducción, por tanto, es lógico suponer que a mayor anchura del QRS y asincronismo, mayores sean las posibilidades de mejoría. De igual forma, la presencia de insuficiencia mitral es un elemento a tener en cuenta. El acortamiento del intervalo PR con la estimulación también parece guardar relación con una evolución favorable, sobre todo, en los enfermos que tienen un bloqueo auriculoventricular de primer grado e insuficiencia mitral diastólica.14,19,20

La modificación de la secuencia de la activación ventricular, junto a la resincronización de los ventrículos y la reducción de la regurgitación mitral, parecen determinantes en la mejoría de los pacientes con disfunción ventricular severa y BRI.11-14,19-21
El aumento de la capacidad funcional con mejor tolerancia al esfuerzo físico y el aumento de la FEVI, son la mejor expresión de la efectividad de la técnica.

Por todo lo anterior concluimos que la estimulación multisitio (biventricular) resultó una opción efectiva en el tratamiento de la disfunción ventricular severa y que la modalidad biventricular fue más eficaz que la bifocal.

Summary

The multisite pacing is a therapeutic alternative for patients with severe ventricular dysfunction. This technique was used in 6 patients with functional class III-IV refractory heart failure and left bundle branch block to evaluate its efficiency. Variable PR intervals were programmed for biventricular pacing between the output tract and the apex of the right ventricle. A nuclear ventriculography in basal state was performed on the 7th day and on the 6th month after the implantation to measure the ejection fractions, the ventricular synchronism and the mitral regurgitation index. During the follow-up, 2 patients had refractory heart failure and one of them died (bifocal pacing). The improvement of the ejection fraction and of the functional capacity were evident with the biventricular pacing. This technique proved to be efficient in the treatment of severe ventricular dysfunction.

Subject headings: CARDIAC PACING, ARTIFICIAL/methods; CARDIOMYOPATHY, CONGESTIVE/therapy; VENTRICULAR DYSFUNCTION/therapy; PACEMAKER, ARTIFICIAL; HEART FAILURE, CONGESTIVE/therapy.

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Recibido: 23 de noviembre de 2001. Aprobado: 7 de diciembre de 2001.
Dr. Roberto Zayas Molina. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Investigador Auxiliar.
2 Especialista II Grado.
3 Especialista I Grado.
4 Investigador Titular.
5 Investigador Titular. Jefe del Servicio de Arritmias y Estimulación Cardíaca del ICCCV.