Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí"
Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología
Municipio Guanajay. La Habana

Infección por mycoplasmas en pacientes VIH/SIDA con enfermedad respiratoria

Dr. Silvio Acosta Tabares,1 Dra. Carmen Fernández Molina2 y Dr. Herio Toledo Vila3

Resumen

Se realizó un estudio prospectivo en 60 pacientes VIH/SIDA con manifestaciones respiratorias, en el período comprendido entre marzo y julio de 1998; se encontró que 23 (38,3 %) tenían resultados positivos para micoplasmas y que la forma clínica que predominó en estos pacientes fue la infección respiratoria superior. Se les dio de alta mejorados al 56,6 % y 8 pacientes fallecieron (34,7 %). El conteo de linfocitos CD4+ menor de 200 cél/mm3 se presentó en el 69,6 %. El infiltrado bronconeumónico fue el hallazgo radiológico más frecuente. La coinfección con otras bacterias estuvo presente en 15 de los casos. Mycoplasma fermentans fue la especie encontrada con mayor frecuencia y los pacientes infectados con esta especie estaban severamente inmunodeprimidos, además de colonizados por otros gérmenes, entre los cuales predominó la Pseudomona aeruginosa.

DeCS: INFECCIONES POR MICOPLASMA/complicaciones; SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA; INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO.

Los micoplasmas son uno de los microorganismos vivos libres más pequeños y comunes que causan enfermedades respiratorias en niños, adolescentes y adultos jóvenes, ocupan uno de los primeros lugares entre las causas de neumonía extrahospitalaria; forma clínica mejor conocida que sólo ocurre entre el 10 y el 30 % en las áreas endémicas.1,2

En los pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), se ha comprobado la existencia de infecciones por especies inusuales de micoplasmas que han sido aisladas de diferentes órganos y tejidos y han estado relacionadas con la causa directa de muerte en más del 80 % de los casos. Se ha descrito que la susceptibilidad y la reacción inmune del huésped parece desempeñar un papel importante en la patogénesis de la infección por micoplasmas.3

Existen dos posibles explicaciones del significado potencial de la infección por micoplasmas asociada al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), considerado no solamente una enfermedad viral causada por el VIH-1 o el VIH-2, sino una infección multifactorial con varias fases superpuestas: primero, podrían representar infecciones oportunistas y segundo, las infecciones por M. fermentans y M. penetrans agravan marcadamente la patogenicidad de otros virus humanos incluyendo el VIH, un fenómeno demostrado en estudios in vitro.4-6

Se ha demostrado que varias especies de micoplasmas inducen un amplio rango de procesos inmunorreguladores y enfermedades autoinmunes, mediado por la expresión elevada de citoquinas proinflamatorias mayores que pueden coincidir con la intensidad de los síntomas y los efectos directos sobre los macrófagos, células T o B y las células guías, con lo cual se demuestra que poseen atributos de mediadores primarios de la patogénesis.7, 8

¿Son los micoplasmas ajenos al SIDA, o es la clínica y la correlación microbiológica suficiente para indicar una intima relación entre el VIH y estos, especialmente infectando al hospedero sometido al distrés inmunológico?
Esta interrogante es motivo de muchas investigaciones por lo cual nos propusimos realizar este estudio para determinar la presencia de los mismos en pacientes VIH/SIDA con síntoma respiratorio y contribuir al conocimiento de las infecciones provocadas por estos microorganismos.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo en 60 pacientes VIH/SIDA que ingresaron en las salas de hospitalización del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" con síntoma respiratorio, de cualquier procedencia, tanto ambulatoria como sanatorial, en el período comprendido entre los meses de marzo a julio de 1998.

Criterios de inclusión

Pacientes seropositivos al VIH o pacientes con SIDA ingresados por manifestaciones respiratorias y que no hubieran utilizado antibióticos previamente o que los mismos hubieran sido suspendidos por 48 h, sino comprometía la vida del paciente.

Criterios de exclusión

Pacientes que no reunían los criterios de inclusión o que presentaron dificultad en la recogida de la muestra de esputo.
Los datos fueron recogidos por el investigador principal mediante una planilla que se elaboró al efecto y se aplicó por medio de la entrevista personal a todos los pacientes estudiados, complementada con la observación directa, examen físico del aparato respiratorio y la revisión de las historias clínicas.

En horas de la mañana se tomó una muestra de esputo de cada paciente, y fueron procesadas para detectar infecciones bacterianas, incluyendo cultivos para micoplasmas, y estos últimos fueron identificados por la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).5,8

Se aplicó el paquete estadístico Software ESTADÍSTICA y los análisis empleados fueron: distribución porcentual simple, diferencias de proporciones, índice de Kappa y probabilidad exacta de Fisher. Los resultados obtenidos pueden estar afectados porque en el estudio se incluyeron pacientes con infección por VIH/SIDA en diferentes etapas de evolución de la enfermedad, para su control se estratificó según las variables dependientes.

Resultados

De un total de 60 pacientes VIH positivos con enfermedad respiratoria se encontró que 23 (38,3 %) fueron positivos a micoplasmas y 37 (61,7 %) fueron negativos.

Las características clínicas de ambos grupos se observan en la tabla 1. En el grupo de pacientes positivos a micoplasmas, 19 tenían SIDA y 4 eran seropositivos al VIH con una duración media de la infección de 6,0 ± 3 años, con una edad promedio de 34,3 ± 8,8 años, y el 87 % eran hombres, los antecedentes de enfermedad respiratoria se presentaron en 19 y la forma clínica que predominó en 13 pacientes fue la infección respiratoria superior. Fueron dados de alta mejorados 13 de los casos (56,6 %) y 8, fallecieron (34,7 %).

 

Tabla 1. Características de los pacientes con enfermedad respiratoria, asociada o no con la infección por micoplasmas

Características		Micoplasmas + n=23 (%)	Micoplasmas - n=37 (%)	p
Infección por VIH Duración media de la infección ± DE- Seropositivos- SIDA		6,0 ± 3 años 4 (17,4) 19 (82,6)	5,8 ± 3 años 14 (37,8) 23 (62,2)	ns ns ns
Hallazgos demográficos Edad promedio ± DE		34,3 ± 8,8	30,8 ± 8,1	ns
Sexo	Masculino	20 (87)	26 (70,3)	ns
	Femenino	3 (13)	11 (29,7)	ns
- Seropositivos		4 (17,4)	14 (37,8)	ns
- SIDA		19 (82,6)	23 (62,2)	ns
Antecedentes de enfermedad respiratoria		19 (82,6)	31(83,7)	ns
Forma clínica al ingreso-Infección respiratoria superior -Infección respiratoria inferior		13 (56,6)	15 (40,5)	ns
	Parenquimatosa	5 (21,7)	5 (13,5)	ns
	Bronquial	5 (21,7)	17 (46,0)	ns
Evolución clínica
- Alta mejorado		13 (56,6)	21(8,7)	ns
- Alta en igual estado		2(8,7)	7 (19)	ns
- Fallecido		8 (34,7)	9 (24,3)	ns

Fuente: Historias clínicas de Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí."
ns: No significativo.

En el otro grupo con resultados negativos a micoplasmas estas características tuvieron un comportamiento similar, y al compararlos no se encontraron diferencias estadísticamente significativas.

Los parámetros humorales y radiológicos se presentan en la tabla 2. De los 23 pacientes positivos a micoplasmas, 16 presentaron un conteo de linfocitos CD4(+) menor de 200 cél/mm3, en 8 se encontró neutropenia y en 3, leucocitosis; la LDH se mantuvo elevada con un promedio de 715,7 ± 333,5 U/L y la radiología de tórax fue normal en 11 pacientes, en 7 predominó el infiltrado bronconeumónico. Estos resultados no fueron significativamente diferentes con respecto al grupo de pacientes negativos a micoplasmas.

 

Tabla 2. Comportamiento de los parámetros humorales y radiológicos en los pacientes con enfermedad respiratoria asociada o no con la infección por micoplasmas

Características	Micoplasmas+ n=23 (%)	Micoplasmas - n=37(%)	P
Conteo de CD4+ (cél/mm3)
>500	2 (8,7)	3 (8,1)	ns
200-499	5 (21,7)	11 (29,7)	ns
<200	16 (69,6)	23 (62,2)	ns
Conteo de leucocitos
Neutropenia	8 (34,7)	11 (29,7)	ns
Leucocitosis	3 (13)	9 (24,3)	ns
Promedio de LDH ± DE	715,7 ± 333,5 U/L	1151,3± 405,8 U/L	ns
Hallazgos radiológicos
Normal	11 (47,9)	11 (29,7)	ns
Infiltrado bronconeumónico	7 (30,5)	13 (35,1)	ns
Consolidación lobar	1 (4,3)	8 (21,7)	ns
Infiltiltrado intersticial	1 (4,3)	2 (5,4)	ns
Otros	3 (13)	3 (8,1)	ns

Fuente: Historias clínicas del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí."
ns: No significativo.

En la tabla 3 se muestra el comportamiento de la evolución clínica de los pacientes positivos a micoplasma, su relación con el conteo de CD4(+) y la presencia de coinfección, se halló que de 15 casos con coinfección, 6 fallecieron y 6 de los que no la presentaron fueron dados de alta mejorados. Todos los fallecidos (8) presentaron un conteo de CD4(+) menor de 200 cél/mm3. Las diferencias encontradas entre estas variables no tuvieron significación estadística.

Tabla 3. Comportamiento de la evolución clínica de los pacientes con micoplasmas + y su relación con el conteo de CD4 + y la presencia de coinfección bacteriana

Evolución clínica	Conteo de CD4 +	Con coinfección	Sin coinfección
Fallecidos	>500	-	-
	201-499	-	-
	<200	6 (40 %)	2 (25 %)
Alta en igual estado	>500	-	-
	201-499	2 (13,3 %)	-
	<200	2 (13,3 %)	-
Alta mejorado	>500	-	2 (25 %)
	201-499	1 (6,7 %)	2 (25 %)
	<200	4 (26,7 %)	2 (25 %)
Total		15 (100 %)	8 (100 %)

Fuente: Historias clínicas del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí."

En los 23 pacientes con micoplasmas, la especie que predominó fue M. fermentans en 8 casos, le siguieron en orden de frecuencia el M. pneumoniae en 3 y el U. urealyticum con 1. En los 15 casos restantes no se identificó especie (fig.).

FIG. Frecuencia de las especies de micoplasmas encontrados en los pacientes estudiados.
Fuente : Historias clínicas del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí."

 

Discusión

El 70 % de las enfermedades definitorias de SIDA están constituidas por aquellas que afectan las vías respiratorias; los micoplasmas, como muchas bacterias y virus, pueden representar un factor o cofactor operacional en los estadios de la historia natural de la enfermedad. 9,10

En este estudio fue encontrado este microorganismo en 23 (38,3 %) del total de los casos y de este, el 82,6 % estaba representado por pacientes con SIDA, con un promedio de edad de 34 años y predominio del sexo masculino. Esto demuestra que, como en otras series, la afectación por el VIH se da fundamentalmente entre 20 y 40 años de edad, con un predominio de 34 años.11

En cuanto al sexo, puede estar relacionado con la mayor frecuencia de SIDA en hombres a escala internacional y nacional, aunque la OMS estima que el número de casos nuevos de infección por VIH en las mujeres se aproximará a lo observado en los hombres.11

La infección respiratoria superior predominó como forma clínica y, a pesar de no conocerse la incidencia exacta de infección por micoplasmas, se ha descrito que aproximadamente el 20 % de las infecciones por M. pneumoniae cursan de forma asintomática y las manifestaciones clínicas son generalmente leves, dadas por tos improductiva, fiebre, malestar y faringitis. Otros cuadros pueden incluir mialgia (45 %), otalgia (31 %), dolor faríngeo y/o ronquera (50 %), obstrucción nasal (25 %) y la neumonía puede presentarse en el 3-13 % con la característica disociación clínica radiológica de acuerdo con la severidad de estos cuadros.1, 2

En cuanto a los datos del laboratorio, en la infección por micoplasmas, la cifra de leucocitos puede ser normal o elevada (10 000-15 000 /µL), pero es raro que supere los 15 000 /µL.1 En este estudio, los resultados no concuerdan, ya que 8 de los pacientes presentaron neutropenia y solamente 3, neutrofilia; esto tal vez pudiera deberse a que la muestra estuvo representada por pacientes con SIDA, estadio en el cual los neutrófilos pueden disminuir, incluso hasta un conteo de menos 1 000 /µL.12

El conteo de linfocitos CD4(+) menor de 200 cél/mm3 se presentó en el 69,6 % de los casos, hecho que pudiera ser explicado por el efecto citopático de los micoplasmas, mediado tal vez por las adhesinas que muestran homología con la secuencia aminoacídica de los linfocitos humanos CD4(+) y con las proteínas linfocíticas del complejo de histocompatibilidad mayor (MHC) de clase II, las cuales pueden generar anticuerpos autorreactivos, cuya acción se sinergisa con el VIH. Además pueden actuar sobre el sistema inmune por medio de sus antígenos o superantígenos induciendo la muerte programada de la célula o apoptosis en células T auxiliadoras activadas, infectadas o no; este estímulo antigénico puede también inducir una activación crónica del sistema inmune y una profunda desrregulación de la compleja interrelación de citoquinas, especialmente TNF-a e IL-2 o IL-6,8,13,14 además de IL-1b, IFN -d y otros mediadores o moléculas efectoras de la replicación del virus.7,15 Es por esto que los datos de otros autores han indicado que los pacientes con SIDA pueden ser más frecuentemente colonizados o infectados por micoplasmas que los pacientes VIH (-) o con otros inmunocompromisos, y se ha asociado con progresión rápida y desarrollo de complicaciones severas.16

Radiológicamente se encontró en el estudio que el 47,9 % de los casos mostraron rayos X de tórax normal y que la alteración radiológica que predominó fue el infiltrado broconeumónico, este comportamiento no es el reportado para estos gérmenes ya que generalmente se observa un infiltrado heterogéneo y poco denso, con aspecto de vidrio deslustrado, que suele estar situado cerca del hilio, sobre todo en los lóbulos inferiores. En el 50 % de los casos, el infiltrado afecta varios lóbulos y casi siempre es bilateral; en el 25 % se comprueba la existencia de pequeños derrames pleurales sin expresión clínica.1,17 Si relacionamos estos resultados con los de las formas clínicas tampoco coincidiríamos con la disociación clínica radiológica reportada. El alto porcentaje encontrado de radiografía de tórax normal pudiera ser explicado porque la mayoría de los casos estudiados estuvo representada por pacientes con SIDA, etapa en la cual la respuesta inflamatoria es escasa o nula, por lo que no se constata imagen alterada a los rayos X.

No podemos afirmar que existe alguna relación entre la evolución clínica, el conteo de linfocitos CD4(+) y la presencia de coinfección en este estudio, debido posiblemente a las características del diseño, ya que se excluyeron aquellos pacientes que no reunieron los criterios de inclusión.

Uno o más agentes microbiológicos fueron identificados en 15 de los 23 pacientes con micoplasmas y entre ellos predominó el grupo de los gramnegativos (Pseudomona aeruginosa). Se ha comentado la ocurrencia de infecciones dobles en el tracto respiratorio, donde uno de los patógenos propuestos es el M. pneumoniae asociado fundamentalmente a virus, además se observó que las sepsis por gramnegativos asociada al daño pulmonar producido por los M. pneumoniae o M. fermentans es uno de los factores predisponentes para el desarrollo del síndrome de distrés respiratorio del adulto o enfermedad sistémica con fallo multiorgánico.18

Un número de especies de micoplasmas como M. fermentans, M penetrans, M. pirum, M. genitalium, M. hominis y otros han sido repetidamente aislados en pacientes con SIDA. En la casuística de este estudio pudimos encontrar que el M. fermentans fue el que se identificó con más frecuencia, otros estudios concuerdan con estos resultados.19, 20

En conclusión, el 38,3 % de los pacientes VIH-SIDA tuvieron resultados positivos a micoplasmas; el patrón clínico-humoral-radiológico no fue diferente entre los grupos de pacientes estudiados.

No podemos afirmar que exista alguna relación entre la evolución clínica desfavorable de los pacientes infectados por micoplasmas, el conteo de CD4(+) y la presencia de coinfección. El Mycoplasma fermentans fue la especie más frecuentemente encontrada, y los pacientes infectados con esta especie estaban severamente inmunodeprimidos, además de colonizados por otros gérmenes, donde predominaba la Pseudomona aeruginosa.

Summary

A prospective study was conducted in 60 HIV/AIDS patients with respiratory manifestations between March and July, 1998. It was found that 23 (38.3 %) had positive results for mycoplasmas and that the predominating clinical form in these patients was upper respiratory infection. 56.6 % had improved on discharge, whereas 8 patients (34.7 %) died. The CD4+ lymphocyte count under 200 cel/mm3 was observed in 69.9 %. The bronchopneumonic infiltrate was the most common radiological finding. Coinfection with other bacteria was present in 15 of the cases. Mycoplasma fermentans was the most frequently found species and the patients infected with this species were severely immunodepressed, besides being colonized by other germs, specially Pseudmona aeruginosa.

Subject headings: MYCOPLASMA INFECTIONS/complications; ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY SYNDROME; RESPIRATORY TRACT INFECTIONS.

Referencias bibliográficas

1. Álvarez-Sala WJL, García Casasola Sánchez G, García San Miguel J, Perea Pérez EJ. Enfermedades producidas por Micoplasma y Chlamydia. En: Farreras Valenti P, Rozman C. Medicina Interna. España: Mosby Doyma, 1995:2407-10.
   
2. Mayaud C, Cadranel J. AIDS and the lung in a changing world. Thorax 2001;
   56(6): 423-6.
   
3. Teixeira AL Jr, Nobre V, Lambertucci JR. Respiratory failure due to opportunistic diseases in AIDS. Rev Soc Bras Med Trop 2002;35(4): 411-2.
   
4. Chastel C. Links and interactions between mycoplasmas and viruses: past confusions and present realities. Arch Virol 1995;140(5): 511-26.
   
5. Maniloff J, Mc Elhaney RN, Finch LR, Baseman JB. Mycoplasmas: molecular biology and pathogenesis. ASM Washington, DC: 1992;1:525-45.
   
6. Root Berstein RS. Preliminary evidence for idiotype-antiidiotype immune complexes cross-reactive with lymphocyte antigens in AIDS and lupus. Med Hypotheses 1995; 44(1):20-7.
   
7. Tully JG, Razin S. Molecular and diagnostic procedures in Micoplasmology. New York: Academic Press; 1995:421-38.
   
8. Mayaud C, Parrot A, Cadranel J. Pyogenic bacterial lower respiratory tract infection in human immunodeficiency virus-infected patients. Eur Respir J Suppl 2002;36:28s-39s.
   
9. Kovacic R, Launay V, Tuppin P, Lafeuillade A, Feuille V, Montagnier L, et al. Search for the presence of six Mycoplasma species in peripheral blood mononuclear cells of subjects seropositive and seronegative for human immunodeficiency virus. J Clin Microbiol 1996; 34(7): 1808-10.
   
10. Walker PA, White DA. Enfermedad pulmonar. Clin Med North Am 1997:1303-31.
    
11. Williams E, Donnelly J. Older Americans and AIDS: some guidelines for prevention. Soc Work 2002;47(2):105-11.
    
12. Perez Mato S, Van Dyke RB. Pulmonary infections in children with HIV infection.
    Semin Respir Infect 2002;17(1):33-46.
    
13. Manfredi R, Nanetti A, Valentini R, Chiodo F. Pathogenic role of Acinetobacter spp during HIV infection. Infez Med 2000;9(1):43-51.
    
14. Besaman JB, Tully JG. Mycoplasmas: sophisticated, Reemerging, and burdened by their notoriety. Emerg Infec Dis 1997;3(1):21-32.
    
15. Iyama K. Induction of tumor necrosis factor alpha by Mycoplasma penetrans isolated from patients with AIDS. Kansenshogaku Zasshi 1996;70 (1):11-8.
    
16. 16. Skripal IG. Molecular biological bases of resistance to HIV/AIDS. Mikrobiol Z 1995;57(4): 89-105.
    
17. 17. Gold JA, Rom WN, Harkin TJ. Significance of abnormal chest radiograph findings in patients with HIV-1 infection without respiratory symptoms. Chest 2002;121(5):1472-7.
    
18. Sloot N, Hollandt H, Gabermann S, Dalhoff K. Detection of Mycoplasma sp. in bronchoalveolar lavage of AIDS patients with pulmonary infiltrates. Zentralbl Bakteriol 1996;284(1):75-9.
    
19. Oka S. Pulmonary complications in patients with AIDS. Kekkaku 2002;77(1):37-40.
    
20. Rawadi G, Roman Roman S, Castedo M, Dutilleul V, Susin S, Marchetti P. Effects of Mycoplasma fermentans on the myelomonoytic linage: different molecular entities with cytokine-inducing and cytocidal potential. J Immunol 1996; 156(2): 670-8.
    

Recibido: 19 de abril de 2002. Aprobado: 9 de enero de 2003.
Dr. Silvio Acosta Tabares. Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología. Calle 88 s/n entre 57 y 61, Guanajay, La Habana. CP 32200.

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Máster en Infectología y Enfermedades Tropicales. Departamento de    Enfermedades Transmisibles. Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología. Guanajay, La Habana.
2 Máster en Ciencias. Investigadora Auxiliar. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí."
3 Doctor en Ciencia. Especialista de II Grado en Epidemiología. Investigador. Profesor Auxiliar.