Hospital Clinicoquirúrgico "General Calixto García"

Abordajes venosos profundos en Cuidados Intensivos. Estudio de 4 meses

Dr. Alfredo Triolet Gálvez,1 Dra. Ana Amelia Pino Álvarez,2 Dra. Teresa Rodríguez Fernández3 y Lic. Ana Maydé Pino Álvarez4

Resumen

Se ha comprobado que el abordaje venoso profundo (AVP) es uno de los procederes más usados en los pacientes críticos, está sujeto a fallos y complicaciones, aun en manos expertas. Se analizaron los abordajes venosos profundos realizados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clinicoquirúrgico "General Calixto García" durante 4 meses. Se realizaron 128 intentos de abordajes, falló el 25,75 % y se complicó inmediatamente el 10,4 %. Se determinó que la medicación endovenosa con medición de la presión venosa central, fue la causa fundamental de intentos de AVP. Las complicaciones del abordaje yugular fueron: la punción arterial (8 pacientes) y el hematoma venoso del cuello (5 pacientes) y del abordaje de la subclavia: el neumotórax (1 paciente). No se detectaron asociaciones entre fallos y complicaciones de la vía intentada con la categoría del médico.

DeCS: UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA; CUIDADOS CRITICOS; PRESION VENOSA CENTRAL; NUTRICION PARENTERAL; INYECCIONES INTRAVENOSAS; CATETERISMO VENOSO CENTRAL/utilización; CATETERISMO VENOSO CENTRAL/efectos adversos.

 

El abordaje venoso profundo (AVP) es uno de los procedimientos invasivos más usados en pacientes críticamente enfermos, tanto en las salas de emergencia como en las unidades de cuidados intermedios e intensivos.1-3 Por lo general, lo realizan médicos residentes y especialistas, y aun en manos expertas puede estar asociado a fallos y complicaciones.3-5 La necesidad de abordar una vena profunda obedece a varias razones: aportar fluidos y medicamentos cuando no hay o se ha agotado el capital venoso periférico, para administrar drogas vasoactivas o soluciones irritativas, para la nutrición parenteral con soluciones hiperosmolares, para implantar marcapasos, para el monitoreo de la presión venosa central (PVC), el monitoreo hemodinámico invasivo con catéter de Swan-Ganz, el monitoreo metabólico cerebral y para realizar técnicas de depuración extrarrenal.6 Las venas profundas habitualmente abordadas son las yugulares internas, las subclavias y, en menor frecuencia, las femorales.1,7-9 Motivados en conocer el comportamiento de los AVP en nuestra unidad se realizó este trabajo para conocer el porcentaje de fallos y complicaciones de los AVP, su motivo de realización más frecuente, su asociación con la vía intentada y la categoría del médico, así como el porcentaje de infección de los catéteres cultivados.

Métodos

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal y prospectivo durante los meses de marzo a junio del 2001 (ambos incluidos) en la Sala de Cuidados Intensivos del Hospital Clinicoquirúrgico "General Calixto García". El universo de estudio estuvo constituido por el total de intentos de AVP. Los médicos de la unidad decidieron la realización de cada intento, según las necesidades de cada paciente. Se obtuvo el consentimiento de los pacientes o sus familiares después de explicarles los riesgos del proceder y la necesidad de su aplicación. A los pacientes sin capacidad para decidir, por su estado de gravedad, pero que lo necesitaron de manera inmediata, se les realizó sin demoras y luego se les comunicó a sus familiares. Se definió como fallo del proceder a la incapacidad de cateterizar el vaso intentado, y como complicación inmediata, la aparición de nuevos estados patológicos en el paciente que pudieran relacionarse directamente con el intento de abordaje. Los datos fueron almacenados en una base de datos del estudio en sistema Access, la que fue interrogada para cumplimentar los objetivos previamente definidos. Los resultados se presentaron en tablas de simple y doble entrada. Se determinó la existencia de asociación entre intentos fallidos y complicación inmediata con la vía abordada y la categoría del médico que lo realizó, se utilizó la prueba no paramétrica de Chi cuadrado. El nivel de significación utilizado para todas las pruebas estadísticas fue de 0,05. Los resultados no procesados por estadísticos se expresaron en porcentajes.

Resultados

En los 4 meses estudiados se realizaron 128 intentos para canalizar una vena profunda, de ellos, 33 (25,8 %) fallaron y en 14 (10,9 %) aparecieron complicaciones inmediatas relacionadas con el proceder.

Los motivos más frecuentes de intento de abordaje de una vena profunda fueron: la necesidad de medicación con medición de la PVC (65,6 %), el monitoreo hemodinámico invasivo con catéter de Swan-Ganz (10,8 %) y el monitoreo metabólico cerebral (10,2 %), mediante la colocación de la punta del catéter en el bulbo o golfo de la vena yugular interna (tabla 1).

Tabla 1. Causas que motivan el intento de abordaje venoso profundo, fallos y complicaciones asociados

Causas	Intentos
	Número	(%)
Medicación + medición PVC	84	(65,6)
Monitoreo hemodinámico invasivo	14	(10,8)
Monitoreo metabólico cerebral	13	(10,2)
Medicación pura	12	(9,4)
Nutrición pura	2	(1,6)
Hemodiálisis	2	(1,6)
Marcapaso transvenoso	1	(0,8)
Total	128	(100,0)

Fuente: Base de datos del estudio.

En la búsqueda de asociación entre el tipo de complicación inmediata ocurrida y la vía venosa abordada, encontramos una probabilidad estadísticamente significativa (p = 0,00727). Las punciones de la arteria relacionada y los hematomas venosos se asocian con el abordaje yugular, mientras que el neumotórax se vincula con el abordaje de la vena subclavia (tabla 2).

Tabla 2. Complicaciones inmediatas, según vía venosa abordada

Complicación	Vía venosa
	Yugular	Subclavia
Punción arterial	8	-
Hematoma venoso	5	-
Neumotórax	-	1
Total	13	1
Chi cuadrado = 14,009; 4 grados de libertad; *p = 0,00727

* Estadísticamente significativo.
Fuente: Base de datos del estudio.

No se halló relación estadística entre la vía de abordaje venoso y la categoría del médico que la realizó en cuanto a fallos al abordar la vía. Tampoco se encontró asociación entre las complicaciones inmediatas presentadas respecto a la categoría del médico y la vía empleada (tabla 3).

 

Tabla 3. Fallos y complicaciones inmediatas de los abordajes, según vía y tipo de médico

Vía	Tipo de médico
	Especialista		No especialista
	Fallos	Complicaciones	Fallos	Complicaciones
Yugular	9	3	14	10
Subclavia	3	1	6	-
Femoral	-	-	1	-
Total	12	4	21	10
Fallos: Chi cuadrado = 0,733; 3 grados de libertad; p = 0,8653 Complicaciones: Chi cuadrado = 3.88; 2 grados de libertad p = 0,1472.

Fuente: Base de datos del estudio.

Discusión

El porcentaje de complicaciones inmediatas encontradas en nuestro trabajo (10,9 %) se corresponde con lo citado por otros autores los cuales reportan entre un 10 y un 15 %.2 Sin embargo, el porcentaje de los intentos fallidos no se reporta en los diferentes trabajos revisados de la misma forma que se recoge en el presente por lo que no podemos comparar este 25,8 % alcanzado, no obstante, nos parece alto este porcentaje, lo cual se puede atribuir a las características del paciente crítico de cuidados intensivos: pacientes edematosos, intubados o traqueostomizados y en shock, en muchas ocasiones. Estas condiciones hacen que se pierdan las relaciones anatómicas habituales que se usan como guía en el AVP.10

Dentro de todas las indicaciones que puede tener la realización de un AVP, la de mayor importancia en un paciente crítico es la de garantizar una vía venosa segura para administrar los medicamentos y fluidos que este necesita, al mismo tiempo que permite la medición de la PVC como un estimado sencillo y rápido de la situación hemodinámica del paciente.6

Al igual que en otros estudios, el abordaje yugular tuvo como complicaciones la punción de la arteria relacionada y los hematomas venosos, mientras que el de la subclavia se complicó con neumotórax, lo cual se debe a las características anatómicas de cada sitio específico de abordaje.3, 11

El hecho de que no se evidenciaran diferencias estadísticas significativas entre los abordajes realizados por médicos residentes y especialistas puede ser explicado porque los médicos no especialistas fueron supervisados y asesorados, práctica establecida como norma en esta institución. En un trabajo en el que se analizaron los distintos niveles de los residentes en relación con las complicaciones mecánicas, no hubo tampoco diferencias significativas.

En conclusión, la principal causa que motivó el abordaje venoso profundo fue la medicación y medición de PVC, no hubo relación entre el abordaje de la vena yugular con la punción arterial y el hematoma venoso del cuello ni el de la vena subclavia con el neumotórax o entre el intento fallido o la aparición de complicaciones con la categoría del médico.

Summary

It has been proved that the deep venous approach (DVA) is one of the most used procedures in critical patients and it is subjected to failures and complications even in expert hands. The deep venous approaches performed at the Intensive Care Unit of "General Calixto García" Clinical and Surgical Hospital during 4 months were analyzed. 128 attempts were made, 25.75 % failed and 10.4 % complicated immediately. It was determined that the endovenous medication with reading of the central venous pressure was the main cause of attempts of endovenous approach. The complications of yugular approach were arterial puncture (8 patients) and venous hematoma of the neck (5 patients), whereas the complication of the subclavian approach was pneumothorax (1 patient). No associations were found between failures and complications of the attempted route and the physician's category

Subject headings: INTENSIVE CARE UNITS; CRITICAL CARE; CENTRAL VENOUS PRESSURE; NUTRITION, PARENTERAL; INJECTIONS, INTRAVENOUS; CATHETERIZATION, CENTRAL VENOUS/utilization; CATHETERIZATION, CENTRAL VENOUS/adverse effects.

Referencias bibliográficas

1. Joynt GM, Kew J, Gomersall CD, Leung VYF, Liu EKH. Deep venous thrombosis caused by femoral venous catheters in critically ill adult patients. Chest 2000;117:118-83.
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3. Polderman KH, Girbes AJ. Central venous catheter use. Part 1: mechanical complications. Intens Care Med 2002;28(1):1, 17.
4. Polderman KH, Girbes AJ. Central venous catheter use. Part 2: infectious complications. Intens Care Med 2002;28(1):18-28.
5. Drewett SR. Complications of central venous catheters: nursing care. Br J Nurs 2000;10;9(8):466-8,470-8.
6. Agee KR, Balk RA. Central venous catheterization in the critically ill patient. Crit Care Clin 1992;8(4):677-86.
7. Lucey B, Varghese JC, Haslam P,Lee MJ. Routine chest radiographs after central line insertion: mandatory postprocedural evaluation or unnecessary waste of resources? Cardiov Intervent Radiol 1999;22(5):381-4.
8. Felleiter P, Gustorff B, Lierz P, Horauf K. Use of electrocardiographic placement control of central venous catheters in Austria. Acta Med Austriaca 1999;26(3):109-13.
9. Cowl CT, Weintock JV, Al-Jurf A, Eghrave K, Murray JA, Dillon K. Complications and cost associated with parenteral nutrition delivered to hospitalized patients trough either subclavian or peripherally-inserted central catheters. Clin Nutr 2000;19(4):237-43.
10. Albuquerque Junior FC, Vasconcelos PR. Technical aspects of central venous catheterization. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1998;1(3):297-304.
11. Lovino F, Pittiruti M, Buoconato M, Lo Schiavo F. Central venous catheterization: complications of different placements. Ann Chir 2001;126(10):1001-6.

Recibido: 3 de septiembre de 2002. Aprobado: 14 de octubre de 2002.
Dr. Alfredo Triolet Gálvez. 10 de Octubre No.25 apto. 5 entre Monte y Omoa, Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: [e-mail]

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Hospital Clinicoquiúrgico "Calixto García."
2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Hospital Clinicoquiúrgico "General Calixto García."
3 Especialista de II Grado en Bioestadística. Profesora Auxiliar. Hospital Clinicoquiúrgico "General Calixto García."
4 Licenciada en Información Científica y Bibliotecología. CIGEA.