Hospital Clinicoquirúrgico "Dr. Salvador Allende"
Unidad de Cuidados Intensivos

Importancia del tratamiento con sulfato de magnesio en pacientes con infarto agudo del miocardio. Estudio preliminar

Dra. Caridad Sánchez Galafet,1 Lic. Teresa Argüelles Mederos,2 Dr. Lázaro Vázquez Vázquez3 y Dra. Yoanka Rosadón Mc Calla4

Resumen

Se conoce que entre los pacientes con infarto agudo del miocardio se producen alteraciones humorales entre las que se encuentra la disminución del magnesio sérico, que provoca diferentes complicaciones. Se estudiaron 76 pacientes, 40 de ellos supuestamente sanos y utilizados como grupo control y 36 con diagnóstico de infarto agudo del miocardio. Se determinó la concentración de magnesio en sangre en ambos grupos, y se hallaron diferencias significativas entre ellos. Se relacionaron los valores de magnesio obtenidos con la edad, el sexo y los factores de riesgo. Se encontraron diferencias entre los grupos de edad y los factores de riesgo. Se trató a los pacientes con sulfato de magnesio, posteriormente se valoró su evolución y se observaron buenos resultados en la mayoría de los casos.

DeCS: INFARTO DEL MIOCARDIO/quimioterapia; SULFATO DE MAGNESIO/uso terapéutico; DEFICIENCIA DE MAGNESIO/sangre; ANALISIS DE COSTO-BENEFICIO.

 

El magnesio (Mg) es un mineral clasificado como esencial para el organismo, se sitúa como macroelemento según sus requerimientos, que pueden ser de 12 a 15 mmol/d.1

La ingestión promedio de Mg en el ser humano es de 300 mg/d. Se encuentra, prácticamente, en todos los alimentos naturales, por lo que un estado carencial de origen exógeno de este elemento resulta aún desconocido.

El Mg es importante para una apropiada conducción nerviosa, el transporte de iones parece modular la actividad de los canales, regula la permeabilidad de la membrana celular, la excitabilidad neuromuscular y desempeña un papel relevante en el metabolismo de los carbohidratos.2

Un factor desconocido podría ser que el tratamiento con Mg reduce la isquemia severa del miocardio mediante una acción vasodilatadora periférica que mejora el perfil hemodinámico del miocardio.3,4

Se sugiere que el Mg protege el músculo cardíaco y previene la amenaza de irregularidades del ritmo del corazón.4,5
Por todo lo anterior se ha planteado que si se administra Mg intravenoso (iv) durante un infarto agudo del miocardio (IAM) se reduce la mortalidad, y en este sentido se han realizado diferentes estudios3-6 ya que la concentración de Mg extracelular parece regular la tensión basal y el tono vascular en dependencia de la dosis.6

Teniendo en cuenta estos aspectos y la alta incidencia de IAM en nuestro país, así como las complicaciones que de él se derivan, se decide realizar este estudio para mejorar el conocimiento al respecto y la aplicación terapéutica, evaluar el costo-efectividad, en aras de contribuir a la disminución de la morbilidad y la mortalidad de los pacientes con esta afección.

Métodos

Se estudiaron 76 pacientes, 40 de ellos supuestamente sanos, donantes del banco de sangre del Hospital Clinicoquirúrgico "Salvador Allende" (grupo control) para determinar si el magnesio en sangre se encontraba dentro de límites normales, y 36 pacientes ingresados en la Sala de Terapia Intensiva (UCI) con el diagnóstico de IAM y alteraciones electrocardiográficas evidentes, a los cuales se les determinaron también los niveles de Mg en sangre en las primeras 24 h del comienzo de los síntomas.

Se realizó un ensayo clínico con los pacientes que presentaron valores disminuidos de Mg, mediante administración de 2 ámpulas de sulfato de magnesio al 10 % disueltos en dextrosa al 5 % iv, a pasar en 1h y, posteriormente, 15 ámpulas de sulfato de magnesio al 10 % disueltos en dextrosa al 5 %, a pasar en 24 h.

En los casos tratados con estreptoquinasa se tuvo en cuenta administrarla después de la primera dosis de sulfato de magnesio para evitar efectos farmacológicos secundarios a la reperfusión.

Se distribuyeron los pacientes en grupos de edades comprendidos entre 30 y 89 años, y se tuvo en cuenta la presencia de diferentes factores de riesgo.

Los reactivos utilizados para determinar el magnesio formaron parte de un kit de la firma Merkotest, mediante la técnica de azul de Xilidyl, cuyo rango de normalidad es de 0,8 a 1,0 mmol/L. Se realizó control de calidad de la técnica utilizada mediante suero control, sus valores oscilaron alrededor de la media (X), sin sobrepasar las 2 desviaciones estándares (2DE), con un coeficiente de variación (CV) del 5 %.

Se realizó un análisis estadístico mediante la aplicación de la prueba de hipótesis para 2 poblaciones con varianza poblacional desconocida para un límite de confianza de 0,05.

Resultados

Al comparar los resultados obtenidos entre el grupo control y los pacientes con IAM observamos que, en el primero, el valor medio de Mg fue de 0,97 mmol/L con una DE= 0,126 que se corresponde con su rango de normalidad.

En el caso de los pacientes con IAM, la media para el magnesio fue de 0,69 mmol/L con una DE = 0,119 que se corresponde con volúmenes de Mg inferiores al reportado como normal.

Al aplicar la prueba de hipótesis para 2 poblaciones con varianza poblacional desconocida, se obtuvo diferencia significativa en ambos grupos para un límite de confianza de 0,05 (tabla 1).

Tabla 1. Resultados obtenidos al aplicar la prueba de hipótesis para 2 poblaciones con varianza poblacional desconocida entre el grupo control y pacientes con IAM

	Número de pacientes	X	DE
Grupo control	40	0,97	0,126
Pacientes con IAM	36	0,69	0,119

Fuente: Klauss Thielmanm. Principios de Metodología en Bioquímica Clínica.
X: Media. DE: Desviación estándar.
t= (470,05)=143,3.

Al analizar la concentración de Mg en relación con el sexo observamos que el mayor número de casos presentó valores de Mg, para ambos sexos, que oscilaron entre 0,60 y 0,79 mmol/L para el 72 % del total de paciente con IAM, y 5 pacientes con cifras de Mg dentro de límites normales que se correspondieron con las de enfermos cuyos síntomas clínicos tenían pocas horas de evolución (tabla 2).

Tabla 2. Distribución de la concentración de magnesio en relación con el sexo de los pacientes con IAM ingresados en la sala

Magnesiommol/L	Femenino		Masculino
	No.	(%)	No.	(%)
0,38-0,48	0	(0)	2	(5,5)
0,49-0,59	1	(2,8)	2	(5,5)
0,60-0,69	5	(13,8)	3	(8,3)
0,70-0,79	7	(19,4)	11	(30,5)
0,80-0,89	1	(2,8)	3	(8,3)
0,90-0,99	0	(0)	1	(2,8)

Fuente: Historias clínicas.

 

Según la distribución de los valores de Mg en relación con los grupos etáreos observamos las concentraciones inferiores en los grupos 1 y 2 (tabla 3).

Tabla 3. Distribución por grupos etáreos en relación con la concentración de magnesio de los pacientes con IAM ingresados en la sala

Grupos etáreos	X	Concentración de Mg
I	0,59	0,38-0,77
II	0,63	0,38-0,75
III	0,81	0,70-0,98
IV	0,70	0,58-0,93
V	0,70	0,58-0,78
VI	0,71	0,71

Grupos etáreos (en años)
I. 30-39. III. 50-59. V. 70-79.
II. 40-49. IV. 60-69. VI. 80-89.
X: Promedio de la concentración de magnesio.
Fuente: Historias clínicas. Resultados de laboratorio

Al analizar los factores de riesgo observamos que en 24 pacientes coincidían de 2 a 3 factores de riesgo para el 67 % de los casos y se relacionó con las cifras más bajas de Mg. De los 5 pacientes con valores superiores a 0,8 mmol/L, 2 presentaron 2 factores de riesgo; 2, 1 solo factor y 1, ninguno para el 13,8 % (fig).

Fig. Relación entre el número de pacientes y factores de riesgo de los enfermos ingresados con infarto agudo del miocardio.

En 31 de los pacientes ingresados con diagnóstico de IAM se encontraron valores bajos de Mg para el 86 % del total. A los mismos se les administró sulfato de magnesio en infusión, para evitar complicaciones, sobre todo en la primera semana del IAM.

En 5 de los enfermos sometidos a este tratamiento aparecieron complicaciones que coincidían con pacientes de edad avanzada y en los que incidían más de 3 factores de riesgo. En el 86,2 % de los pacientes, no existieron complicaciones luego del tratamiento con sulfato de magnesio, aún después del alta hospitalaria (tabla 4).

Tabla 4. Resultados obtenidos de la terapéutica con sulfato de magnesio en pacientes con IAM ingresados en la sala

	No.	(%)
Total de pacientes ingresados con IAM	36	(100)
Tratados con sulfato de Mg	31	(86,1)
Complicados	5	(13,8)
Sin complicaciones	26	(86,2)

Fuente: Historias clínicas.

Discusión

Al Mg se le confiere un papel antiarrítmico posterior al IAM, como dilatador potente de las arterias coronarias, aumenta la eficiencia de otros agentes dilatadores. Es importante en el mantenimiento de un balance de potasio normal. Es esencial la concentración de Mg para el movimiento de potasio en las células y la adición de Mg a las infusiones de potasio ayuda a normalizar los gradientes de la transmembrana iónica y a reducir la pérdida de potasio por la orina.3,4

Se plantea que la elevación del Mg extracelular puede reducir el tamaño de la necrosis del miocardio inducida por catecolaminas, se piensa que los valores elevados de catecolaminas que acompañan a un IAM desempeñan una función importante en la extensión del mismo.7

Está bien establecido que una marcada descarga de Mg y un descenso de su contenido miocárdico ocurre en la reperfusión después de isquemias severas del miocardio, esto favorece el transporte del calcio intramitocondrial y la síntesis de ATP hacia la primera reacción.7,8

El empeoramiento mecánico del corazón desarrollado dentro de los primeros minutos de reperfusión, asociado con una incontrolada elevación del calcio intracelular, depleción y disfunción contráctil pueden disminuirse por un incremento de la concentración externa del Mg.6,9

En este trabajo demostramos la incidencia de valores disminuidos de Mg en los pacientes con IAM, las cifras más bajas se hallaron en las edades entre 30 y 49 años.

No hallamos diferencias significativas en relación con el sexo, aunque sí observamos un mayor número de pacientes del sexo masculino lo cual se corresponde con lo planteado en la literatura.7,10 El sexo femenino está sujeto a una protección estrogénica contra el IAM, durante la edad fértil,11 y ninguna de nuestras pacientes presentó complicaciones.

Además, se plantea que un decrecimiento en la presión diastólica, combinado con un incremento de la presión sistólica está asociado con una alta mortalidad en el hombre.9

Los pacientes diabéticos tienen un alto riesgo de mortalidad por el desarrollo prematuro de aterosclerosis, enfermedad que compromete las arterias de mediano y pequeño calibre, asociada con una enfermedad coronaria y empeoramiento de la función del ventrículo izquierdo.11,12 La progresión de la enfermedad coronaria en diabéticos ha sido reconocida, el factor de crecimiento derivado de la plaqueta, la insulina y otras sustancias pueden promover la aterogénesis endotelial, la agregación plaquetaria y formación de trombos.12-14 Recientemente, se está explorando el papel del estrés oxidativo sobre la función plaquetaria.12,13

El origen de la enfermedad coronaria se relaciona con la personalidad y la dinámica interacción entre el individuo y su entorno, se considera que muchos factores biológicos, psicológicos y ambientales intervienen en la ocurrencia de esta enfermedad.15
Esto explica la importancia que tiene la presencia de factores de riesgo de IAM y que en nuestros pacientes complicados incidían más de 3 de ellos, a pesar que no se incluyeron dentro de este grupo los pacientes de edad muy avanzada en los cuales se plantea un marcado aumento de la mortalidad.16

Estudios recientes señalan la eficacia potencial del tratamiento glucosa-insulina-potasio (GIK) para reducir el daño miocárdico y en la reperfusión durante el estrés inducido por la isquemia.3,15

Estudios clínicos sobre el uso del Mg en el IAM obtuvieron resultados contradictorios. Según algunos estudios, el inicio de la administración de Mg es esencial para el fallo terapéutico; el tiempo de ventana terapéutica para la protección de la función contráctil del miocardio está determinado en los primeros minutos de la reperfusión.7 Este aspecto se tuvo muy en cuenta en la realización de este trabajo e influyó de forma positiva en su resultado final.

También, diferentes estudios han planteado una reducción significativa de la mortalidad, una reducción de la arritmia, la inhibición trombótica, cambios hemodinámicos coronarios y periféricos; la limitación del daño isquémico y los daños en la perfusión pueden ser inferidos como posibles mecanismos.3,6,7

Al evaluar la evolución de nuestros pacientes tratados con sulfato de Mg se encontró un alto porcentaje de pacientes que no presentaron complicaciones, por lo que se reafirma la importancia de este tratamiento en el IAM.

La terapéutica con magnesio IV es barata, de fácil administración y con efectos colaterales mínimos, por lo que puede ser seleccionada en pacientes con IAM.

En conclusión, las concentraciones de magnesio sérico en pacientes con IAM fueron inferiores a los valores de la técnica de referencia utilizada. Las cifras más bajas correspondieron a los enfermos con 2 o 3 factores de riesgo, los que desempeñan un papel fundamental en la aparición de IAM y otras enfermedades cardiovasculares. Los valores más bajos de Mg se hallaron en pacientes menores de 49 años y del sexo masculino.

Las diferencias entre los valores de Mg encontrados entre el grupo control y los pacientes con IAM fueron significativas. No hubo complicaciones en el 82,6 % de los pacientes, luego del tratamiento con sulfato de Mg; y se redujeron las arritmias, los cambios hemodinámicos, hubo limitación del daño isquémico y disminuyó significativamente la mortalidad.

Este estudio preliminar demuestra la efectividad del tratamiento con sulfato de Mg en el IAM, el cual puede ser aplicado por todos los servicios de terapia intensiva del país.

Summary

It is known that among patients with acute myocardial infarction there are humoral alterations as the reduction of serum magnesium that causes different complications.76 patients were studied. 40 of them who were apparently sound were used as a control group and 36 with diagnosis of acute myocardial infarction (AMI). The concentration of magnesium in blood was determined in both groups and significant differences were found between them. The values of magnesium obtained were related to age, sex and risk factors. Differences were observed between the age groups and the risk factors. Patients were treated with magnesium sulfate. Their evolution was assessed later and good results were attained in most of the cases.
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Subject headings: MYOCARDIAL INFARCTION/drug therapy; MAGNESIUM SULFATE/therapeutic use; MAGNESIUM/blood; LOST-BENEFIT ANALYSIS.

Referencias bibliográficas

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16. Boletín de Información terapéutica para APS. Boletín No.10. CDF,1999.
    

Recibido: 8 de febrero de 2002. Aprobado: 14 de octubre de 2002.
Dra. Caridad Sánchez Galafet. Hospital Clinicoquirúrgico "Dr. Salvador Allende" Unidad de Cuidados Intensivos, Calzada del Cerro No.1551, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Laboratorio Clínico. Profesora Asistente.
2 Licenciada en Tecnología de Salud.
3 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Terapia Intensiva. Máster en Nutrición Clínica. Profesor Asistente.
4 Especialista de I Grado en Nefrología. Verticalizada en Terapia Intensiva.