Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay"
Servicio de Medicina Interna

Pericarditis constrictiva crónica calcificada. Un reporte suigéneris

Dr. Marino G. Canelles Pupo,1 Dr. Miguel Blanco Aspiazú,1 Dr. Ramiro Zardoya Loureda1 y Luis A. Bestard Pavón2

Resumen

Se realizó un trabajo descriptivo observacional de un paciente de 36 años de edad que desde hace unos 13 años padece de disnea al realizar esfuerzo físico, fatiga fácil y dolor torácico, con el objetivo de presentar una enfermedad poco común y en la cual hay que pensar ante los datos clínicos de insuficiencia cardíaca derecha. Se evaluó y se analizó el estudio radiológico de hace 10 años que ayudaba al diagnóstico de pericarditis constrictiva crónica calcificada, el cual pasó inadvertido en aquel momento.

DeCS: PERICARDITIS CONSTRICTIVA/diagnóstico; PERICARDIECTOMIA/métodos; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA.

 

El primero en reconocer la pericarditis constrictiva crónica como una entidad clínica fue Lower, en 1669.1

Antes de la Segunda Guerra Mundial, la tuberculosis era la primera causa de pericarditis constrictiva crónica, pero ahora, por los progresos en el tratamiento, es una causa inusual y la idiopática es la más frecuente.2
La pericarditis constrictiva es hoy una manifestación clínica relativamente rara.3

Presentación del caso

Paciente masculino de la raza blanca, 36 años de edad, con antecedentes de asma desde niño, alcohólico, fumador, que padece de hipertensión arterial y fue desfibrilado (cardioversión eléctrica) hace 2 años, por paroxismo de fibriloflutter auricular. Desde 1989 es estudiado de forma irregular por dolor precordial y falta de aire.
En 1992 se le observa cardiomegalia a predominio del ventrículo izquierdo, así como anillo de opacidad cálcica en proyección del pericardio del ventrículo izquierdo (fig. 1).

FIG.1. Rayos x, microfilm del tórax.

Los síntomas han ido progresando, inicialmente se presentaban al realizar esfuerzos físicos mayores y en estos momentos, ante esfuerzos físicos ligeros e, incluso, en reposo, sin despertarlo en las noches; se acompaña de tos seca, escasa y edemas en miembros inferiores, que aumentan durante el día, por lo cual es ingresado.

Resultados del examen físico

• Aparato respiratorio: Polipnea de 25 x min, expansión torácica normal, vibraciones vocales normales, murmullo vesicular disminuido, sin estertores.
• Aparato cardiovascular: Ruidos cardíacos no palpables, de bajo tono, rítmicos, segundo ruido desdoblado en foco pulmonar. Existe ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular; frecuencia cardíaca 96 x min y tensión arterial de 130/90 mmHg.
• Abdomen: Globuloso, que sigue los movimientos respiratorios, edema de la pared por tener godet, doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho donde se palpa hepatomegalia de unos 3 cm, dolorosa a predominio del lóbulo derecho, firme, borde romo, superficie lisa. Hay matidez declive.
• TCS: Edemas en miembros inferiores, simétricos, de fácil godet, que ascienden hasta ambas rodillas y aumentan por el día.
  

A los 4 d de ingresado se encuentran los ruidos arrítmicos de manera irregular, y se diagnostica, por electrocardiograma, fibrilación auricular la cual se mantuvo.

Exámenes complementarios

• Hb: 11,6 g/L; hematócritos: 0,38 vol %; leucocitos: 6,8 x 109/L; polimorfonucleares: 76 %; linfocitos: 24 %; eritrosedimentación: 3mm/s.
  
• Glucemia: 3,4 mmol/L; colesterol 3,18 mmol/L; triglicéridos: 0,55 mmol/L; creatinina: 77 mmol/L; proteínas totales: 71 g/L; albúmina: 40 g/L.
  
• Ecocardiograma: AI: 51 mm/s; VI: 46 mm/s; VD: 33 mm/s; VI de tamaño normal, regurgitación mitral ligera a moderada por doppler, calcificación marcada del anillo posterior de la mitral. VD de tamaño normal. AD que no se precisa. No existen masas intracardíacas, la válvula aórtica es normal y la función sistólica, conservada.
  

El pericardio da la impresión de estar engrosado con derrame pericárdico laminar.

Según el telecardiograma, existe cardiomegalia con doble contorno del arco anterior derecho, opacidad central, rectificación con ligero abombamiento del segundo arco medio izquierdo, hipoplasia del botón aórtico compatible con una insuficiencia mitral. Se observa, en proyección del pericardio, opacidad heterogénea, de densidad cálcica que lo reviste, compatible con calcificación a este nivel, lo que da la impresión de una pericarditis constrictiva crónica (fig. 2).

FIG.2. Telecardiograma, vistas PA, OAI, OAD.

La tomografía axial computadorizada de corazón mostró imágenes hiperdensas (750-800 UH) lineales, con diámetro de 0,7 cm que rodea al corazón en proyección al pericardio y sugiere la existencia de calcificación a ese nivel (fig. 3).

FIG.3. Tomografía axial computadorizada de corazón.

Se remite a otro hospital con el diagnóstico de pericarditis constrictiva crónica calcificada sin causa para ser intervenido quirúrgicamente. Se le realiza pericardiectomía en ventrículo izquierdo y parte del derecho en la cara anterolateral.
Según la biopsia del pericardio se informa que existe un tejido fibricolágeno calcificado, la de TCS, piel y músculo no presentó alteraciones significativas, tampoco hubo depósito de amiloide con técnicas especiales.

Discusión

En el estudio de Yang y otros,4 el 38 % de los casos era de causa desconocida y las que con más frecuencia se identificaron fueron: la tuberculosis (32 %), la cirugía cardíaca (11 %) y la irradiación del mediastino (9 %).

En un estudio sobre 344 pacientes a quienes se les resecó quirúrgicamente el pericardio parietal, el 64 % era del sexo masculino, y las causas de enfermedad pericárdica fueron: neoplásica (33 %), idiopática (30 %), iatrogénica (23 %) y otras (14 %); la calcificación resultó rara.5 Estos autores concluyeron que la constricción no fue tuberculosa en el 100 % de los casos, no fue granulomatosa en el 96 % ni calcificada en el 64 % y la determinaron como idiopática o iatrogénica en el 90 %.

Zakharova y otros6 informaron 325 pacientes operados por pericarditis constrictiva del 1974 al 1998 y concluyeron que existe un aumento en la incidencia de las causas no específicas y consideraron que la causa tuberculosa ha disminuido considerablemente.

En Estados Unidos, desde que la incidencia de tuberculosis ha disminuido se considera rara la pericarditis constrictiva.7

Ling y otros, en su estudio de cohorte retrospectivo de 135 pacientes con pericarditis constrictiva, de 1985 a 1995, encontraron la calcificación en 36 enfermos (27 %) y de ellos, el 67 % fue de causa indeterminada.7 El peicardio calcificado es un hallazgo común en pacientes con pericarditis constrictiva, a menudo es asociado con la enfermedad idiopática y con otros marcadores de cronicidad.

Summary

A descriptive observational study of a 36-year-old patient that suffers from dyspnoea, easy fatigue, and chest pain on exertion was conducted aimed at presenting a rare disease in which the clinical data of right heart failure should be taken into consideration. It was evaluated and analyzed the radiological study carried out 10 years ago that helped to make the diagnosis of chronic calcified constrictive pericarditis and which was not observed at that time.
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Subject headings: PERICARDITIS, CONSTRICTIVE/diagnosis; PERICARDIECTOMY/methods; EPIDEMIOLGY, DESCRIPTIVE.

Referencias bibliográficas

1. Truman GS. Constrictive (restrictive) pericarditis. En: Rose E. Med Clin North Am 1996;50(5):1231.
   
2. Shabetal R, Lewinter MM. Enfermedades del pericardio y cardíacas de origen pericárdico. En: Stein JH. Medicina Interna. Ciudad de La Habana: Científico. Técnica; 1984:P.612-22.
   
3. Eckstein FS, Bohlmann MK, Balmer MC, Carrel TP. Constrictive tuberculous pericarditis in a HIV-positive patient. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19(6):940-2.
   
4. Yang HS, Song JK, Song JM, Kang DH, Lee CW, Nam GB, et al. Clinical characteristics of constrictive pericarditis diagnosed by echo-doppler technique in Korea. J Korean Med Sci 2001;16(5):558-66.
   
5. Oh KY, Shimizo M, Edwards WD, Tazelaar HD, Danielson GK. Surgical pathology of the parietal pericardium: a study of 344 cases (1993-1999). Cardiovasc Pathol 2001;10(4):157-68.
   
6. Zakharova VP, Ursulenko VI, Grizhenko MM, Mikheev VP. The etiological structure of pericarditis. Lik Sprava 1999;(5):38-40.
   
7. Ling LH, Oh JK, Breen JF, Schaff HB, Danielson GK, Mahoney DW, et al. Calcific constrictive pericarditis: is it still with us? Ann Intern Med 2000;132(6):444-50.
   

Recibido: 8 de octubre de 2002. Aprobado: 20 de febrero de 2003.
Dr. Marino G. Canelles Pupo. Hospital Militar Central "Carlos J. Finlay" Servicio de Medicina Inerna. Calle 114 y Avenida 31, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente.
2 Especialista de I Grado en Medicina Interna.