Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Leucemia / linfoma T del adulto. Primer caso en Cuba

Dr. Jorge E. Muñío Perurena,1 Dr. Héctor M. Díaz Torres, 2 Dr. José Carnot Uria,3 Dr. Raúl de Castro Arenas,4 Dra. Leonor Navea Leyva5 y Dr. Inocente Rodríguez Reyes6

Resumen

Se presentó el caso de una paciente con diagnóstico de linfoma no Hodgkin de histología agresiva, en el año 1990, que por los hallazgos clínicos y resultados de los exámenes complementarios realizados se sospechó la posibilidad de una leucemia / linfoma tipo T del adulto (LLTA) relacionada con la infección por el virus linfotrópico de células T humanas tipo I (conocido como HTLV-I), lo cual fue confirmado por los resultados de los estudios virológicos. Se observó comportamiento evolutivo y respuesta terapéutica tórpidos. Falleció en los primeros 4 meses de efectuado el diagnóstico, lo que corroboró lo publicado en la literatura médica sobre este tema. Este es el primer caso diagnosticado en Cuba de una leucemia / linfoma tipo T del adulto (LLTA) relacionada con la infección por el virus linfotrópico de células T humanas tipo I (HTLV-I)

DeCS: LEUCEMIA-LINFOMA AGUDA DE CELULA T ASOCIADA A HTLV-I; FEMENINO; CUBA.

Transcurrió mucho tiempo antes que se desarrollaran las técnicas para lograr identificar un retrovirus humano; fue en el año 1980 que 2 equipos de investigadores, uno en Japón y otro en los Estados Unidos, de forma casi simultánea, anunciaron el descubrimiento del primer retrovirus humano, el virus linfotrópico de células T humanas tipo I (HTLV-I). Este hallazgo no fue fortuito, sino el resultado de una insidiosa y casi obsesiva búsqueda hasta lograr demostrar en la especie humana lo que ya era conocido en otras especies.1 Es a partir del año 1983, con el descubrimiento de otro retrovirus patógeno al ser humano, el HTLV-III (hoy conocido como VIH), agente causal del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), que los retrovirus adquieren una gran importancia médica como agentes infecciosos novedosos.2

Los estudios realizados en Japón sobre un peculiar proceso linfoproliferativo frecuente en ese país al que llamaron leucemia / linfoma tipo T del adulto (LLTA) sirvieron de base para el descubrimiento de su agente etiológico, el HTLV-I. Posteriormente, este retrovirus se ha asociado con otras enfermedades como la paraparesia espástica tropical (PET) o mielopatía asociada al HTLV-I y entidades como el síndrome linforreticular (LRS) de la edad pediátrica, uveítis, dermatomicosis y otros.3-7

Dado que este retrovirus es endémico en el área del Caribe, en Cuba desde 1988 hasta 1990 se realizaron 3 pesquisajes serológicos que incluyeron 3 031 muestras de personas con muy variadas condiciones de salud, todos con resultados negativos, hasta que en el propio año de 1990 se realizó el diagnóstico de esta paciente.8

Presentación del caso

Paciente femenina, raza negra, 38 años de edad, natural del municipio de Pedro Betancourt, Matanzas; que ingresó por un síndrome adénico-febril de 4 meses de evolución y dolores óseos al nivel de columna lumbar y región pélvica. No refirió antecedentes patológicos de interés, negó haber recibido transfusiones de sangre y no había tenido relaciones sexuales con extranjeros ni viajado a otros países.

Al realizar el examen físico se comprobó la existencia de adenopatías en cuello, supraclaviculares e inguinales, hepatomegalia y esplenomegalia de 4 y 2 cm, respectivamente; pero lo que más llamó la atención fue la presencia de numerosas lesiones dérmicas diseminadas, de diferentes tamaños, algunas en forma de pápulas superficiales y otras de profundidad variable.

Dentro de los resultados de interés en los exámenes complementarios indicados observamos el valor de la hemoglobina (10,5 g/L), el conteo de reticulocitos y plaquetas en rango normal y una leucocitosis de 33,0 x 109 x L con linfocitosis, donde se destacaba la presencia de linfocitos de morfología atípica (indentados o cerebriformes).

En la hemoquímica se detectaron valores en rango normal de los parámetros de la función hepática y renal, los niveles de la deshidrogenasa de ácido láctico (DHL) y calcio se encontraron elevados, la DHL en 850 U/L. (VN: 230-460 U/L.) y el calcio en 4,3 mmol/ L. (VN: 2,2 -2,7 mmol/L.), no se constató hipercalciuria. La electroforesis de proteínas mostró un aumento policlonal de la inmunoglobulina G. En los estudios imagenológicos se comprobó visceromegalia abdominal y presencia de lesiones infiltrativas en ambas bases pulmonares con lesiones osteolíticas a nivel de columna sacra e ilíacos. Los marcadores inmunológicos en las células linfoides mostraron un patrón CD4 positivo (T4), la biopsia de ganglio se concluyó como un linfoma no Hodgkin (LNH) de histología agresiva y en la de médula ósea una infiltración por células linfoides que morfológicamente semejaban en su mayoría a las descritas en sangre periférica.

El diagnóstico sospechado fue el de LLTA asociada al HTLV-I y se procedió a su confirmación, lo cual se logró por la positividad en la detección de anticuerpos específicos contra antígenos virales (sistemas de ELISA y Werstern Blot, DAVIH HTLV-I y DAVIH BLOT HTLV-I respectivamente, Laboratorios DAVIH, Cuba) y por la detección de provirus en los linfocitos de la paciente mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR). También se realizó aislamiento viral a partir de células mononucleares de sangre periférica.

Se comenzó tratamiento con esquema MACOP-B (metotrexate + adriamicina + ciclofosfamida + vincristina + bleomicina + prednisona);9 pero no se obtuvo respuesta alguna y la paciente falleció a los 4 meses del diagnóstico en cuadro de diseminación de la enfermedad y progresión en extensión y profundidad de las lesiones de piel con fenómenos sépticos locales y sistémicos sobreañadidos.

Comentarios

La infección por HTLV-I es endémica en el suroeste del Japón, centro y sur de África, América Central y en el área del Caribe, su transmisión se produce por contacto sexual y transfusiones de sangre procedentes de donantes seropositivos (vía horizontal) y por la vía vertical que depende fundamentalmente de la lactancia materna.5-7,10

En zonas endémicas, la LLTA se calcula en un 0,6 por cada 1 000 adultos seropositivos en menores de 20 años de edad, con algunas variaciones según áreas geográficas específicas.11 Se calcula que entre el 0,1 y el 5 % de los individuos infectados desarrollan LLTA.10

En el espectro clínico de la LLTA se incluyen 4 subtipos que son la forma aguda, el linfoma, la forma crónica y la subaguda.5,6 La forma aguda se considera el prototipo de la enfermedad6 y se caracteriza por adenopatías en un 77-86 % de los casos, hepatomegalia (47-72 %), esplenomegalia (25-52 %) y lesiones en piel (49-53 %), fundamentalmente en forma de pápulas. Además pueden presentar diarreas, dolor abdominal, derrames pleurales y ascitis.5,6,12 Los leucocitos varían entre l0 y 500 x 109 x L con la presencia de los característicos linfocitos con núcleo indentado o lobulado, que pueden detectarse en sangre periférica, ganglios linfáticos y médula ósea. Los valores de la DHL y el calcio se encuentran elevados con frecuencia variable y se consideran factores de mal pronóstico. La hipercalciuria puede estar presente en algunos pacientes.6 Con cierta frecuencia se reportan lesiones osteolíticas e infiltrados pulmonares y, desde el punto de vista inmunológico, la célula "diana" es el linfocito T4 (CD4 +), que conjuntamente con la interleukina 2 y su receptor (IL-2R , CD25 +), se consideran elementos de gran importancia en la patogenia de la LLTA.5,6 La paciente motivo de este trabajo presentó prácticamente todos los elementos clínicos y de laboratorio descritos anteriormente como clásicos en la LLTA y a la confirmación por demostración de anticuerpos contra antígenos virales, se agregaron la PCR y el aislamiento viral.

Su respuesta terapéutica y evolución fueron tórpidas y falleció precozmente sin que se alcanzara respuesta alguna con el tratamiento impuesto; evolución de este tipo se describe en estos casos y se reporta que sólo el 5 % de los pacientes continúa en remisión completa a los 5 años tras una quimioterapia combinada.5

Desde el punto de vista epidemiológico se realizaron estudios serológicos para detectar anticuerpos contra el HTLV-I en familiares de la paciente; pero todos los resultados fueron negativos, por lo que se sospecha la vía vertical de transmisión a partir de padres presumiblemente infectados, lo cual no fue posible confirmar por ser ambos fallecidos. Esta hipótesis se apoya en el hecho de que esta vía es la forma de contagio que implica mayor riesgo de desarrollar LLTA con un período de incubación muy largo, que puede llegar incluso hasta los 30 años.4,8 El diagnóstico de LLTA relacionada con infección por HTLV-I en esta paciente cobra importancia, no sólo por ser el primer caso en nuestro país, sino por servir de alerta al evidenciar que dicho retrovirus circula en nuestro medio.

Summary

The case of a female patient with diagnosis of non Hodgkin lymphoma of aggressive histology in 1990 was presented .According to the clinical findings and to the results of the complementary tests made, it was suspected the possibility of adult T-cell leukemia/lymphoma (ATLL) related to human T lymphotropic virus type I (HTLV-1) infection, which was confirmed by the results of the virological studies. It was observed a torpid evolutive behavior and therapeutic response. The patient died during the first 4 months of the diagnosis, which corroborated what is published in medical literature on this topic.This is the first case diagnosed in Cuba of an adult T-cell leukemia/lymphoma associated with HTLV-1.

Subject headings: LEUKEMIA-LYMPHOMA, T-CELL, ACUTE, HTLV-I-ASSOCIATED; FEMALE; CUBA.

Referencias bibliográficas

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8. Lubián Caballero AL, Díaz Torres HM, Silva Cabrera E, Pérez Guevara MT, Cruz Sui O, de la Fuente Arzola JL, et. al. Seroprevalencia de la infección por HTLV-I en diferentes grupos de riesgo estudiados en Cuba. Rev Cubana Med 1998;37 (4):199-204.
   
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12. Poiesz BJ, Papsidero LD, Ehrlich G, Sherman M, Dube S, Poiesz M, et al. Prevalence of HTLV-I associated T-cell lymphoma. Am J Hematol 2001;66 (1): 32-8.
    

Recibido: 29 de octubre de 2002. Aprobado: 2 de febrero de 2003.
Dr. Jorge E. Muñío Perurena. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Hematología. Profesor Asistente. Servicio de Hematología. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras."
2 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Máster en Infectología. Investigador Auxiliar. Laboratorios de Investigaciones del SIDA.
3 Especialista de II Grado en Hematología. Profesor Auxiliar. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras."
4 Especialista de II Grado en Hematología. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras."
5 Especialista de II Grado en Microbiología. Investigador Auxiliar. Laboratorios de Investigaciones del SIDA.
6 Especialista de I Grado en Hematología. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras."