Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Atención preoperatoria del anciano hipertenso

Dra. Lizette Elena Leiva Suero,1 Dr. Héctor Rodríguez Silva,2 Dra. Haydee del Pozo Jerez3 y Dra. Rosa Jiménez Paneque4

Resumen

Se evaluó un programa de atención al anciano hipertenso candidato a cirugía mayor electiva, incluyó valoración clínica, investigaciones, tratamiento y seguimiento hasta el posoperatorio inmediato. Una vez descartada la existencia de disautonomía simpática cardiovascular, se utilizó la prueba de estimulación por frío como prueba física de provocación de hipertensión arterial, método auxiliar en el diagnóstico de control tensional estable y guía en la atención terapéutica. Ninguno de los 1 010 pacientes estudiados fue suspendido. Se concluyó que la aplicación del programa permite una reducción considerable de las suspensiones operatorias por hipertensión arterial en los ancianos.

DeCS: CUIDADOS PREOPERATORIOS; HIPERTENSION/diagnóstico; ANCIANO.

A medida que la población envejece1 y la calidad de vida mejora, es cada vez mayor el número de ancianos con probabilidad de someterse a alguna cirugía mayor. La edad avanzada debe ser considerada un riesgo quirúrgico, pero no una contraindicación para la cirugía y la anestesia, siempre que se realice una previa evaluación clínica integral del anciano, de la cual se deriven estrategias anestésico-quirúrgicas consecuentes.2,3

Los pacientes ancianos poseen una epidemiología diferente de enfermedades, distintas respuestas fisiológicas a las agresiones de la enfermedad, difieren en criterios sobre calidad y duración de sus vidas3-5 y su mortalidad cuadruplica a la hallada en adultos más jóvenes para el mismo tipo de cirugía, a pesar de que las probabilidades de muerte son menos de la mitad que hace 30 años.6

La hipertensión arterial (HTA), enfermedad cardiovascular más extendida, principal responsable de los estimados 12 000 000 de accidentes cardíacos y vasculares diagnosticados cada año en el mundo,7 es una de las causas más frecuentes de suspensión operatoria; 28 % de los pacientes quirúrgicos tienen historia de HTA o sufren elevaciones significativas de su tensión arterial (TA) en el perioperatorio,8 la mitad de los que hacen hipertensión posoperatoria tienen antecedentes de HTA.9-11 A las alteraciones fisiopatológicas ligadas a la HTA, su posibilidad de daño en órganos diana y causas secundarias se sumarían las frecuentes enfermedades asociadas y el efecto de los agentes anestésicos en el anciano hipertenso, las alteraciones de la volemia, interacciones medicamentosas, resultando en una deficiente capacidad autorreguladora tensional.12,13 Todo ello expone al paciente anciano a fluctuaciones entre hipotensión e hipertensión arterial, consideradas como la causa más importante de morbilidad y mortalidad perioperatoria.12,13 La HTA bien tratada (controlada) no aumenta el riesgo de una complicación cardíaca perioperatoria.14

En la practica diaria, muchos pacientes ancianos hipertensos ingresan normotensos para ser operados y causan suspensión operatoria por HTA. En 1996, el 53,7 % de los pacientes suspendidos por HTA en nuestro hospital eran ancianos y la HTA fue la causa del 20,05 % de las suspensiones operatorias.

Con la presente investigación nos propusimos evaluar un programa de atención al paciente anciano hipertenso que iba a ser operado por cirugía mayor electiva (CME). Incluye valoración clínica, investigaciones, tratamiento y seguimiento hasta el posoperatorio inmediato.

Utilizamos la prueba de estimulación por frío (PEF) como prueba física de provocación de HTA, método auxiliar para el diagnóstico de control tensional estable y guía en la atención terapéutica. La inmersión de la mano en agua a temperatura de 4 ºC produce una estimulación térmica de las terminaciones nerviosas libres que se traduce en dolor, así se inicia una activación cardiovascular y se generaliza una estimulación simpática, la contractura del lecho muscular estriado es un componente esencial en la respuesta presiva.15 La estimulación simpática es la responsable de reacciones hipertensivas en la intubación, la inducción anestésica y el perioperatorio en general;16 los hipertensos muestran una mayor respuesta hipertensiva que los normotensos ante una prueba de estrés.17

La PEF en su condición de estrés provocado y equivalente del acto quirúrgico18 nos permitió provocar una reacción bajo observación con resultados inmediatos e identificar al hiperreactor normotenso;19 ante su negatividad hicimos el diagnóstico de control tensional estable.20 En investigación anterior18 se excluyó al anciano de la PEF, por el probable sesgo que pudiera representar el envejecimiento con la posible disminución de la respuesta refleja; pero en la práctica diaria, el anciano hipertenso es también un hiperreactor ante el estrés quirúrgico. Se les realizaron a todos los pacientes 2 pruebas clínicas para el despistaje de lesión cardiovascular autonómica simpática que de ser positivas podrían cuestionar los resultados de la PEF. En esta investigación se evalúa además, el impacto del programa sobre el control tensional perioperatorio y la disminución de la tasa de suspensiones operatorias por HTA en el anciano.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo durante el período comprendido entre el 1ro de Enero de 1997 y el 31 de diciembre de 2001, se trabajó sobre una muestra de 1 010 pacientes hipertensos procedentes de las salas de hospitalización o de las consultas externas de cualquier servicio quirúrgico de nuestro centro, diagnosticados como hipertensos según los criterios vigentes contenidos en el V Reporte del Comité Nacional Conjunto para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC-V) y las Directrices adjuntas.21,22

Criterios de inclusión en la investigación:

• Aceptar ser incluidos en la investigación.
  
• Edad mayor ó igual a 60 años.
  
• Hipertensos pendientes de CME de cualquier estadio, grupo, tiempo de evolución y causa ; tratados o no.
  
• Pacientes pendientes de CME sólo con el antecedente de haber presentado ocasionalmente cifras altas de TA, aunque en el momento del examen se encontraran normotensos sin tratamiento (hiperreactor normotenso).
  

Criterios de exclusión de la investigación:

• Ninguno.
  

Realizamos 2 pruebas clínicas de despistaje de lesión cardiovascular autonómica simpática a todos los pacientes . Se excluyeron de la PEF a los pacientes que tuvieron al menos una prueba positiva de lesión cardiovascular autonómica simpática:23

• Respuesta a la adopción de la bipedestación (Standing up).
  
• Respuesta al ejercicio muscular sostenido isométrico.
  

Criterios de exclusión de la PEF:

• Al menos una prueba positiva de lesión autonómica simpática cardiovascular.
  
• Diabéticos de cualquier tipo.
  
• Malformaciones congénitas o trastornos adquiridos de los miembros superiores que interfirieran con la realización de la PEF.
  
• Pacientes con cualquier trastorno disautonómico.
  

A todos los hipertensos con cifras tensionales en 159/99 mmHg o por debajo de esta que no cumplieron los criterios de exclusión para la PEF, se les realizó desde la primera consulta la PEF1 o inicial, según la metodología clásica,24,25 la cual según la hipótesis planteada, tendría valor:

• Predictivo del comportamiento tensional preoperatorio y transoperatorio.
  
• Como método alternativo para el diagnóstico de control tensional estable en el hipertenso.
  
• Como guía en la prescripción de fármacos hipotensores.
  

Realizamos la PEF2 o preoperatoria inmediata 72 h antes de la intervención quirúrgica a pacientes con TA normal como valoración de la suficiencia del tratamiento (control tensional estable).

Se consideró positiva la PEF ante la elevación de 20 mmHg o más de la tensión sistólica y/o diastólica al primer minuto de la prueba. Ante la positividad de la PEF se indicó tratamiento individualizado antihipertensivo a los hipertensos lábiles sin tratamiento. A los pacientes hipertensos con tratamiento que tuvieron PEF positiva se les intensificó el tratamiento: aumentando la dosis del mismo hipotensor si fue posible, adicionando otro o sustituyéndolo por otro. Se utilizaron de preferencia betabloqueadores en ausencia de contraindicaciones para su uso.

Ante la negatividad de la PEF no se indicó medicación hipotensora o no se modificó si el paciente se encontraba ya bajo tratamiento.

Las cifras topes de 159/99 mmHg para realizar la PEF se fijaron considerando que no eran invalidantes para efectuar el acto quirúrgico y se ignoraba si al enfrentarse al estrés la hiperreacción elevaría la TA a límites no permisibles.

Diferenciamos en períodos mayor o menor de 72 h pues es el tiempo mínimo necesario para valorar la efectividad de una dosis y tipo de medicamento antes de subirlo, pues el tratamiento excesivo puede ser perjudicial.

La figura 1 explica el diseño de la investigación, el programa en su totalidad y el procedimiento seguido en cada caso según la inclusión o no en la PEF y los resultados de esta. Fig.1

 

Figura1. Diseño de la investigación

Hicimos en todos los casos una evaluación en el posoperatorio inmediato (48 h posteriores a la operación) para determinar si hubo correspondencia entre los resultados de la PEF, las conductas alternativas propuestas y el comportamiento de la TA perioperatoria. Consideramos comportamiento anormal cuando se produjeron aumentos sostenidos de la TA = 160/95 mmHg durante no menos de 10 min que requirieron medicación por esta causa y/o por alteración de parámetros vitales,8 así como descensos de la TA sistólica a menos de 80 mmHg por igual lapso de tiempo o si ocurrieron complicaciones atribuibles a la HTA.8

Los resultados se compararon con los obtenidos en pacientes ancianos operados en nuestro hospital en 1995 y 1996 (2 años anteriores a la realización de la investigación).

Los anestesiólogos y cirujanos no conocieron los resultados de las PEF.

Resultados

La muestra estuvo constituida por 1 010 pacientes, no se excluyó ningún caso de la investigación. Se evidenció un predominio del sexo masculino con 520 pacientes (51,5 %), del color blanco de la piel con 597 (59,1 %) y de las edades comprendidas entre los 60 y 75 años con 580 (57,4 %).

La figura 2 muestra los resultados de las PEF y la conducta seguida en correspondencia. De 858 pacientes con criterios de inclusión para la PEF, se les realizó a 844 pacientes (98,36 %). La PEF1 fue positiva en 780 (92,42 %). La PEF2 fue negativa en 724 (85,78 %). Estos 844 pacientes fueron operados y tuvieron un perioperatorio dentro de límites normales.

Figura 2. Comportamiento ante la PEF.

Se excluyeron de la PEF 152 pacientes. De ellos 150 eran diabéticos y 2 presentaban alteraciones de los miembros superiores, uno congénita y otro adquirida, que impidieron realizar la PEF. De estos pacientes: 41 tuvieron un comportamiento tensional intraoperatorio anormal y 21 presentaron complicaciones durante el posoperatorio (21 pacientes tuvieron inestabilidad tensional; 1 sufrió un ataque transitorio de isquemia cerebral y 3, presentaron dolor precordial anginoso).

A 14 pacientes sin criterios de exclusión para la PEF no se les realizó por ser enviados a nosotros con menos de 72 h previas al acto quirúrgico con cifras tensionales elevadas a niveles que contraindicaban la PEF en ese momento. Todos recibieron tratamiento hipotensor convencional. De ellos 8 pacientes presentaron inestabilidad tensional durante el período intraoperatorio y 3 sufrieron complicaciones en el posoperatorio (HTA y precordialgia).

No hubo suspensiones operatorias por HTA en el total de la muestra.

La HTA que constituía en 1995 el 24,78 % y en 1996, el 29,47 % del total de operaciones suspendidas, después de la aplicación del programa en 1997 constituyó el 11,52 %; en 1998, el 5,6 %; en 1999, el 4,54 %; en el 2000, 9,9 % y en el 2001, 12,2 %, se ha incrementado en más de 5 000 el total de operaciones.

Los ancianos en el año 1995 constituyeron el 55,3 % de las suspensiones por HTA y en 1996 el 52,1 %. Posterior a la aplicación del programa registramos una progresiva disminución de las suspensiones operatorias por HTA en los ancianos.

Posterior a la aplicación del programa: en 1997 constituyeron el 35,3 %; en 1998, el 38,6 %; en 1999, el 16,7 %; en el 2000, el 17,5 % y se lograron cifras tan bajas como un 16,2 % en el 2001.

La figura 3 muestra el comportamiento de las suspensiones operatorias por HTA posterior a la aplicación del programa y permite comparar los resultados de los ancianos con los obtenidos para adultos más jóvenes.

Figura 3. Suspensiones operatorias por HTA según edad.

Discusión

Cuando se concibió la presente investigación estaba vigente el JNC-V (14) y por eso fue nuestra referencia obligada para los criterios diagnósticos de HTA. El 6 to y el 7mo Reportes del Comité Nacional Conjunto para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC-VI) y (JNC-VII) respectivamente, publicados en el transcurso de la investigación no modificaron dichos criterios. 7,26

Se aplicó la PEF1 a 844 pacientes (98,36 %) y resultó positiva en el 92.42 % (n = 780) de los pacientes, la PEF positiva se explica por la respuesta exagerada de los pacientes hipertensos a la misma, a lo cual no escapa el hipertenso anciano; James plantea la existencia de una simpatoexcitación en sujetos ancianos por la pérdida de los efectos inhibitorios de los barorreflejos en las eferencias simpáticas.27 Esta simpatoexcitación del anciano contrapondría a la nuestra otra interpretación de los resultados de la PEF; dicho estudio se refiere solamente a la sensibilidad de la respuesta refleja de los barorreceptores sobre la frecuencia cardiaca y no puede traspolarse a todo el mecanismo barorreflejo homeostático ni a todo el árbol vascular, otras investigaciones apoyan nuestro criterio al respecto.28,29 Recientes investigaciones de la Universidad de Birmingham sugieren que la disminución de la sensibilidad a los barorreflejos relacionada con la edad no es atribuible a deterioro en las eferencias simpáticas ó parasimpáticas,30 lo cual refuerza la decisión de utilizar la PEF en los ancianos y elimina el sesgo que pudiera representar el envejecimiento.

Ante la positividad de la PEF1 establecimos tratamiento individualizado, considerando se correspondería con un comportamiento anormal de la presión en el transoperatorio,18 lo cual sería evitado con un tratamiento suficiente. El tratamiento descendió las cifras de TA y negativizó la PEF2 en 724 pacientes, permaneció positiva en 120 pacientes a los cuales se les hicieron modificaciones en el tratamiento teniendo todos un transoperatorio y posoperatorio normal.

En 64 pacientes la PEF1 fue negativa, no se hicieron modificaciones terapéuticas; las PEF2 fueron también negativas siendo igualmente normales el transoperatorio y el posoperatorio de todos los casos.

Consideramos que es posible usar la PEF para diagnosticar el estado de control en el hipertenso anciano y por tanto la necesidad o no de tratamiento (PEF1), valorar la suficiencia del tratamiento y hacer un pronóstico del comportamiento tensional intraoperatorio (PEF2); considerando a la PEF1 como factor inductor de HTA y la condición de hiperreactor del hipertenso. El cambio en sus resultados pretratamiento y postratamiento se debe a la inhibición que sobre la reacción biológica ejerce el tratamiento.19,20

A 14 pacientes (1,63 %) enviados con tiempo menor de 72 h para el acto quirúrgico y con cifras altas de TA que impedían la realización de la PEF, se les impuso tratamiento y se operaron (sin podérseles realizar PEF),8 presentaron inestabilidad tensional durante el transoperatorio,3 presentaron complicaciones en el posoperatorio (hipertensión y precordialgia), dichos pacientes tenían contraindicación para el uso de betabloqueadores. Brusset y Chauvin13 consideran que la HTA bien tratada no aumenta el riesgo de una complicación cardiaca perioperatoria, siendo más peligrosas las fluctuaciones tensionales en pacientes no convenientemente tratados. Mangano advierte que el riesgo de una complicación se extiende hasta la primera semana del posoperatorio,31 a estos pacientes no se les pudo disminuir lenta y progresivamente sus cifras de TA, ni comprobarse su control estable dada la proximidad de su intervención.

Existe una correspondencia entre la PEF positiva e hiperreactividad; dicha hiperreacción del hipertenso ante el estrés enunciada por algunos autores,10,32 también fue encontrada por nosotros en el anciano. Existió correspondencia entre la PEF negativa y suficiencia del tratamiento, lo cual permite proponer que la PEF debe realizarse con presiones normales obviando la inicial PEF1.

De los 152 pacientes excluidos de la PEF, 150 eran diabéticos y 2 presentaban alteraciones en los miembros superiores (uno congénita y otro adquirida). Todos recibieron tratamiento hipotensor individualizado, 41 de ellos tuvieron inestabilidad tensional intraoperatoria a pesar de estar normotensos cuando se autorizó el acto quirúrgico. Las pruebas de lesión autonómica simpática cardiovascular fueron negativas en 130 diabéticos. El comportamiento inestable intraoperatorio de 41 casos, de los cuales 37 tuvieron pruebas de despistaje de lesión autonómica simpática negativas, pudo estar en relación con tratamiento insuficiente, condición no detectada al no realizárseles la PEF, estos pacientes tuvieron comportamiento similar a los hipertensos no diabéticos sin control estable probado, por lo cual pudiera considerarse utilizar la PEF en diabéticos en nuestro programa con igual propósito que en los no diabéticos, descartando previamente la existencia de afectación autonómica cardiovascular simpática. En la Universidad de Eberhard-Karls estudiaron 22 pacientes diabéticos tipo 1 con igual edad, tiempo de evolución y control metabólico en comparación con un grupo control (35 pacientes no diabéticos), a todos se les realizó PEF; en los diabéticos sólo se incrementaron durante la PEF las concentraciones venosas de noradrenalina, a diferencia del grupo control en que la adrenalina y la noradrenalina se incrementaron significativamente.33 Estos resultados no pueden ser traspolados a todos los diabéticos y en el estudio no se precisa la existencia ó no de disautonomía cardiovascular simpática previa a la realización de la PEF, pero constituyen una evidencia de que los diabéticos pueden tener diferentes respuestas fisiológicas ante la PEF en comparación con los no diabéticos. La mayoría de los diabéticos de nuestro estudio eran tipo 2, no podemos asumir que el comportamiento ante la PEF sea similar a los diabéticos tipo 1. Consideramos que se requieren otras investigaciones antes de incluir a los diabéticos en el programa con uso de PEF.

Durante el posoperatorio, 21de nuestros diabéticos tuvieron un comportamiento tensional anormal: 1 paciente presentó un ataque transitorio de isquemia cerebral y 3 dolor precordial anginoso; todo lo cual se vió influenciado por el lecho vascular previamente dañado, la inestabilidad tensional y la estimulación simpática, siendo prevenibles con la administración de betabloqueadores por sus efectos beneficiosos cardiovasculares y al efecto inhibitorio sobre la hiperreactividad simpática.13,31,34-8

Las suspensiones operatorias por HTA disminuyeron considerablemente con la aplicación del programa a pesar del incremento del total de operaciones anuale, en ocasiones hasta 5 000 operaciones más. Los ancianos previo a la aplicación del programa constituían más del 50 % de las suspensiones por HTA, tras su aplicación se lograron reducciones inferiores al 20 % (fig.3).

En conclusión, el programa mostró ser eficaz, útil, factible, de bajo costo y contribuir al ahorro de recursos. La PEF puede aplicarse en los ancianos, descartando previamente una disautonomía simpática cardiovascular. La utilización de la PEF permitió identificar al anciano hiperreactor normotenso, hacer diagnóstico de control tensional estable y constituyó una guía para el manejo de hipotensores. Existió correspondencia entre el control estable preoperatorio y estabilidad tensional transoperatoria y posoperatoria. Ningún caso del estudio fue suspendido, se logró una reducción considerable de las suspensiones operatorias por HTA en el anciano.

Summary

A program for the care of the hypertensive elderly candidate to elective major surgery was evaluated. Clinical assessment, research and follow-up to the immediate postoperative were included in the evaluation. Once the existance of cardiovascular sympathetic disautonomy was discarded, it was used the cold pressor test as a physical test to produce arterial hypertension. This is an auxiliary method in the diagnosis of steady blood pressure control and a guide in therapeutical care. None of the 1 010 patients under study was suspended. It was concluded that the implementation of the program allows to attain a considerable reduction of the surgical suspensions due to arterial hypertension in the elderly.

Subject headings: PREOPERATIVE CARE; HYPERTENSION/diagnosis; AGED.

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Recibido: 21 de octubre de 2003. Aprobado: 20 de noviembre de 2003.
Dra. Lizette Elena Leiva Suero. Calle 15 No. 6414 altos entre 64 y 66, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna.
2 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular.
3 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesora Auxiliar.
4 Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Bioestadística.