Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Endocarditis infecciosa. Análisis de 5 años (1997-2001) en el Hospital "Hermanos Ameijeiras"

Dr. José Eugenio Negrín Expósito,1 Dr. Nelson Roselló Silva,2 Dra. Julieta Sánchez Ruiz,3 Dr. José A. Negrín Villavicencio,4 Dra. Yamilé Roselló Azcanio1 y Dra. Julia Anis Domínguez Cervantes5

Resumen

Se revisaron 50 historias clínicas de pacientes con endocarditis infecciosa atendidos entre los años 1997 y 2001 para conocer sus características clínicas en un centro terciario y analizar los factores que influyen en la mortalidad. Se recogieron datos generales, válvula afectada, cardiopatía de base, gérmenes causales, complicaciones, antibióticos empleados, hallazgos ecocardiográficos y evolución final, cada variable se relacionó con la mortalidad. Se halló que la edad promedio fue de 51,5 años, predominó la valvulopatía degenerativa (24 %); el germen más aislado fue el Estafilococo coagulasa negativa (22 %) y se hallaron vegetaciones en el 52 %. Las variables que se relacionaron con la mortalidad fueron: toma del sistema nervioso central (p = 0,01), infarto pulmonar (p = 0,001), endocarditis de válvula nativa aguda (p = 0,001) y endocarditis de válvula protésica precoz (p = 0,003). Se concluyó que la endocarditis infecciosa es una enfermedad fatal si no se sigue una atención agresiva de los casos agudos o precoces.

DeCS: ENDOCARDITIS BACTERIANA/complicaciones; ENDOCARDITIS BACTERIANA/epidemiología; ENDOCARDITIS BACTERIANA/mortalidad; FACTORES DE RIESGO; INYECCIONES INTRAVENOSAS; COAGULASA; INFECCIONES ESTAFILOCOCICAS.

Los cambios recientes en la epidemiología de la endocarditis infecciosa (EI)1 están relacionados con un mayor número de casos intrahospitalarios, en población cada vez más anciana y nuevos factores predisponentes como uso de drogas endovenosas,2 infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),3 hemodiálisis o inmunosupresión.4 Sin embargo, la mortalidad tanto por la endocarditis de válvula nativa (EVN), como por la endocarditis de válvula protésica (EVP) continua siendo elevada, de alrededor de 20 a 25 %.1 En un estudio reciente en nuestro medio, se halló que el 50 % de los pacientes eran portadores de prótesis valvulares o marcapasos y el 33 % falleció.5

Existen varias guías clínicas con recomendaciones de profilaxis y tratamiento,6,7 que no siempre se cumplen,8 lo cual provoca la atención inadecuada de este tipo de pacientes, de por sí graves y con alta tasa de complicaciones.

El propósito de este trabajo es conocer las características clínicas de los pacientes ingresados en los últimos 5 años en este hospital y analizar si existen algunos parámetros que se puedan relacionar con la mortalidad. Nuestra hipótesis es que por ser una entidad clínica tan variable suele ser considerada con criterios disímiles que influyen en el pronóstico de los pacientes.

Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de las historias clínicas de los pacientes ingresados en el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras," en un período de 5 años (entre enero de 1997 y diciembre de 2001). Se recogieron los datos generales de sexo y edad, salas en que permaneció, válvula(s) afectada(s), si eran nativas o protésicas, si existía cardiopatía de base, tipo de germen aislados en los hemocultivos o material obtenido al momento de la cirugía, número de hemocultivos positivos y negativos, hallazgos en el ecocardiograma, número de días con fiebre, existencia o no de embolismos arteriales, lesiones de Janeway, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoideo positivo, posible puerta de entrada del germen, antibióticos empleados, aparición de complicaciones y si se operó o no.

Basados en estos datos se consideró un caso como definitivo o como posible, según los criterios de Duke.9 Se aplicó análisis de regresión logística relacionando cada variable con el desenlace fatal del paciente. Las diferencias entre variables continuas se evaluaron mediante la t de Student y las porcentuales, mediante la prueba exacta de Fisher. Para todos se consideró un valor de p < 0,05 como significativo.

Resultados

El 56 % de los pacientes eran masculinos, la edad promedio fue de 51,5 años (18-85), predominó el grupo de 61-75 años (32 %). Hubo 26 fallecidos (52 %). Predominó la endocarditis de válvula nativa (EVN) con un 74 %, la válvula mitral fue la más afectada (43,2 %). En el caso de las válvulas protésicas, la más afectada fue la aórtica (38,3 %).

Hubo un 62,2 % de EVN subaguda y un 37,8 % aguda. El 38 % presentó la endocarditis de válvula protésica (EVP); el 7,7 %, la intermedia y el 53,8 la tardía. Falleció el 48,6 % de las EVN y el 53,8 de las EVP (p = 0,80). La cardiopatía de base más frecuente fue la degenerativa (24 %) (tabla 1) y el 30 % no tenía afectación valvular conocida o identificada. En la tabla 2 se muestran los microorganismos aislados en los hemocultivos. El más frecuente fue el Estafilococo coagulasa negativa (36,6 %) y el 32 % de los pacientes tuvo cultivos negativos. En 4 enfermos no se realizaron hemocultivos.

Tabla 1. Cardiopatía de base en pacientes con endocarditis infecciosa

Cardiopatía	No.	(%)
Degenerativa	12	(24,0)
Reumática	10	(20,0)
Prolapso válvula mitral	3	(8,0)
Congénita	3	(6,0)
EI previa	1	(2,0)
Cirugía cardíaca previa	1	(2,0)
Otras	4	(8,09)
Normal	9	(15,0)

 

Tabla 2. Microorganismos aislados en hemocultivos en 50 pacientes con endocarditis infecciosa

Microorganismos	No.	(%)
Estafilococo coagulasa negativa	11	(22,0)
Estafilococo aureus	7	(20,0)
Bacilos gramnegativos	5	(10,0)
Estreptococo viridans	3	(6,0)
Polimicrobiano	3	(6,0)
Aspergillus spp	1	(2,0)
Hemocultivo negativo	16	(32,0)
Hemocultivo no realizado	4	(8,0)
Total	50	100,0

La puerta de entrada no se logró conocer en 27 casos (54 %); la vía respiratoria (14 %) y la cirugía previa (14 %) fueron las más identificadas.

La tabla 3 muestra los hallazgos ecocardiográficos; en un solo paciente se realizó ecocardiograma transesofágico (ETE). Se destaca que hasta un 42 % de los estudios ecocardiográficos fueron negativos.

Tabla 3. Hallazgos ecocardiográficos en 50 pacientes con endocarditis infecciosa

Hallazgo	No.	(%)
Vegetaciones	26	(52,0)
Abscesos	1	(2,0)
Dehiscencia valvular	1	(2,0)
Fuga paravalvular	1	(2,0)
Negativo	21	(42,0)
Total	50	(100,0)

En la tabla 4 se recogen otras variables clínicas y analíticas de interés. Se emplearon 4 o más antibióticos en 13 casos, los más utilizados fueron los aminoglucósidos (88 %) y las cefalosporinas (62 %). Se operaron 10 casos (20 %). El 62 % tuvo hematócrito < 34 y el 48 %, leucocitosis > 10 000; la eritrosedimentación fue > 100 mm/h en solo 24 % de los casos.

Tabla 4. Variables clínicas y analíticas en 50 casos con endocarditis infecciosa

Variables
Clínicas	(%)
Artritis / miositis	(28)
Pericarditis	(30)
Esplenomegalia	(50)
Se operaron	(20)
Vivos	(48)
Fallecidos	(52)
Infarto (IMA)	(2)
Analíticas	(%)
Hematócrito <34	(62)
Leucocitos >10 000	(48)
Eritrosedimentación >100	(24)
Eritrosedimentación normal	(10)
Antibióticos usados	(%)
Aminoglucósidos	(88)
Cefalosporinas	(62)
Vancomicina	(48)
Penicilinas	(38)
Quinolonas	(16)
Rifampicina	(14)

Las principales complicaciones fueron: toma del sistema nervioso central (SNC) (32 %), insuficiencia renal aguda (IRA) -15 casos (30 %), émbolos arteriales -10 casos (20 %), insuficiencia cardíaca (IC) - 9 pacientes (18 %) y tromboembolismo pulmonar (TEP) (12 %).

En la tabla 5 se recogen las principales causas de muerte, se destaca la sepsis generalizada con choque séptico o sin él.
Por análisis de regresión logística, las variables relacionadas con la mortalidad fueron toma del SNC (p = 0,01), infarto pulmonar (p = 0,013), EVN aguda (p = 0,001) y EVP precoz (p = 0,003).

Tabla 5. Causas de muerte en 26 fallecidos por endocarditis infecciosa

Causas	No.	(%)
Sepsis generalizada	17	(65,3)
Shock cardiogénico	4	(15,3)
Tromboembolismo pulmonar	2	(7,6)
Abscesos cerebrales	1	(3,8)
Fallo multiórganos	1	(3,8)
Falla hepática	1	(3,8)
Total	26	(100,0)

Discusión

Este estudio pone de manifiesto las características clínicas de los pacientes con endocarditis infecciosa atendidos en un hospital terciario, donde acuden casos complejos y de difícil atención. La edad de 51 años coincide con el perfil del centro y con datos actuales de presentación en edades más avanzadas.10 El 26 % de los casos tuvieron EVP que refleja la atención a estos enfermos graves en un centro como el nuestro. En la literatura se plantea que las EVP llegan a constituir del 7 al 25 % de los casos.1

La degeneración valvular mixomatosa o aterosclerótica predominó en esta serie acorde con la edad avanzada de los casos, seguida por la valvulopatía reumática que en países en vías de desarrollo continua siendo la cardiopatía predisponente más frecuente.11

La microbiología de la EI ha cambiado en los últimos años; en muchas series predominan los estafilococos sobre los estreptococos,1 como resultado de mejores métodos diagnósticos, mayor profilaxis, menor incidencia de enfermedad reumática y mayor manipulación por catéteres o prótesis valvulares. En esta serie predominaron los Estafilococos coagulasa negativa; en este grupo se encuentra el Estafilococo lugdunensis que afecta válvulas aparentemente normales, de forma destructiva y que necesita cirugía tempranamente.12 Llamativa la atención la alta cifra (32 %) de hemocultivos negativos encontrados, quizás asociado a un uso empírico de antibióticos común en nuestro medio, incluso de forma ambulatoria, aunque este dato no fue recogido en el estudio. La frecuencia habitual en adultos se señala entre el 3 y el 15 %.13 Un estudio cubano encontró hemocultivos negativos en el 21,7 %.5 La puerta de entrada no se identificó en más de la mitad de los casos y pensamos que tiene que ver con una recogida no adecuada de este dato, en las historias clínicas revisadas. El ecocardiograma transtorácico (ETE) tiene una sensibilidad del 60 al 70 % para identificar vegetaciones. Los criterios diagnósticos de Duke aceptan como criterio mayor en el ecocardiograma la presencia de vegetaciones, abscesos perianulares y nueva deshicencia de válvula protésica, los cuales se cumplieron en el 58 % de los casos, aún en ausencia de ecocardiograma transesofágico que puede aumentar la sensibilidad al 75-95 %.

Las complicaciones neurológicas aparecieron en el 32 % de los casos, similar a cifras entre el 20 y el 40 % de los reportados en la literatura.14 La IRA estuvo presente en el 30 % de los pacientes, muchos de ellos ancianos y, aunque se usó frecuentemente antibióticos nefrotóxicos, que en otras series se han señalado como causa de IRA,8 no se asociaron con esta complicación.

Se operó el 20 % de los enfermos, lo cual coincide con otros reportes que señalan el 17 al 25 %.15,16 Las variables que encontramos relacionadas con mayor mortalidad se asemeja a lo publicado por otros autores y destaca la necesidad de tener una actitud diagnóstica terapéutica agresiva ante casos con EVN aguda o EVP precoz; el 52 % de mortalidad está muy elevado y pensamos que tenga relación con la selección de las historias clínicas que se revisaron. En la literatura se recogen en las 3 series más numerosas de la década de los 90, 10,15,17 tasas de mortalidad de 21, 24 y 20 % en países como Estados Unidos, Francia y Holanda, respectivamente.

La EI es una enfermedad de curso fatal cuando no es tratada adecuadamente, se debe ser agresivo en la atención de los casos agudos o precoces, exhaustivos en la revisión de los hemocultivos, la vigilancia de las complicaciones y la adopción de pautas terapéuticas acorde con las normas internacionales.

Summary

50 medical histories from patients with infective endocarditis that recieved medical attention between 1997 and 2001 were reviewed to know their clinical characteristics in an institute and to analyze those factors influencing mortality. General data, affected valve, base heart disease, causal germs, complications, antibiotics used, echocardiographic findings and final evolution were collected. Each variable was related to mortality. It was found that the average age was 51.5 years old. There was a predominance of the degenerative valvulopathy (24 %). The negative Staphilococcus coagulase was the most isolated germ (22 %) and vegetations were observed in 52 %. The variables connected with mortality were: taking of the central nervous system (p=0.01), lung infarction (p=0.001), endocarditis of acute native valve (p=0.001) and endocarditis of early prosthetic valve (p=0.003). It was concluded that infective endocarditis may be a fatal disease if the acute or early cases do not receive an aggressive attention .

Subject headings: ENDOCARDITIS BACTERIAL/complications; ENDOCARDITIS BACTERIAL/epidemiology; ENDOCARDITIS BACTERIAL/mortality; RISK FACTORS; INJECTIONS, INTRAVENOUS; COAGULASE; STAPHYLOCOCCAL INFECTIONS.

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Recibido: 20 de octubre de 2002. Aprobado: 20 de enero de 2003.
Dr. José Eugenio Negrín Expósito. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras."San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna.
2 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente.
3 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Máster en Infectología.
4 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar.
5 Residente de tercer Año de Medicina Interna.