Centro Internacional de Restauración Neurológica

Homocistinemia, factor de riesgo oculto en la enfermedad cerebrovascular isquémica. Presentación de un caso

Dr. Liván Rodríguez Mutuberría,1 Lic. Yusimí Serra Valdés2 y Dr. Eduardo Álvarez González3

Resumen

La homocisteína y su metabolismo han sido objeto de estudios, desde la década de los 60, se ha considerado la relación existente entre ella y el desarrollo de aterosclerosis y enfermedades vasculares. Se presentó un paciente, que ingresó al Centro Internacional de Restauración Neurológica con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular isquémica y cardiopatía isquémica, en ausencia de factores de riesgo. Entre los estudios realizados al enfermo, se detectó una elevación moderada de los niveles de homocisteína en plasma. Se reconoció la participación de la homocisteína en la génesis de la enfermedad del paciente, se realizó una breve reseña de los efectos de este aminoácido sobre los vasos sanguíneos. Considerando el tratamiento de este fenómeno, ha quedado demostrado, que la terapia con ácido fólico combinada con vitamina B6 y B12 produce disminuciones de la homocisteína en plasma. En el caso presentado se inició tratamiento con 5 mg de ácido fólico asociado a vitaminas del complejo B.

Palabras clave: Homocisteína, homocistinuria, ateroesclerosis, arteriopatía ateroesclerótica.

La homocisteína (Hcy) y su metabolismo han sido objeto de especial interés a partir de los años 60, cuando se describió que un grupo de pacientes con defectos genéticos cursaban con un aumento de la excreción urinaria de homocistina (dímero de homocisteína), por lo que se le denominó homocistinuria. Estos pacientes presentaban frecuentemente ectopia del cristalino, signos y síntomas derivados de afectación ósea y neurológica, así como trombosis arteriales y venosas. La base bioquímica de la forma más frecuente de homocistinuria, denominada clásica, es la deficiencia de la enzima cistationina beta-sintasa.1 Las oclusiones vasculares que se producen en esta entidad son graves y cursan con la muerte de aproximadamente el 50 % de los individuos afectos antes de los 30 años de edad. Fue McCully, en 1969, quién relacionó la aterosclerosis con los niveles elevados de Hcy en plasma y lo vinculó al desarrollo de enfermedades vasculares diversas. Este autor se basó en la evidencia de la trombosis arterial extensa (proliferación de músculo liso, estenosis arterial progresiva y cambios hemostáticos) que presentaban 2 niños con homocistinuria, a los cuales se les realizó necropsia.2 Posteriormente, han sido identificadas como causantes de homocistinemia otras entidades como son los déficits nutricionales, el hipotiroidismo, la insuficiencia renal, la anemia perniciosa, hábitos tóxicos, enfermedades neoplásicas diversas, fármacos (anticonceptivos orales, metrotexate, fenitoína, etc.), así como casos en los que no se encuentra una causa definida, considerados como idiopáticos.3

Desde entonces, un número creciente de estudios clínicos y epidemiológicos demuestran que la elevación moderada de la concentración de homocisteína plasmática constituye un factor de riesgo independiente de padecer enfermedad vascular con afectación del sistema nervioso central, el sistema vascular periférico y el coronario, asociándose como epifenómeno en el proceso de la ateroesclerosis.4,5

Caso clínico

Paciente de 55 años con antecedentes de haber presentado un infarto del miocardio en 1988. No se recogen antecedentes de hipertensión arterial, tabaquismo e hiperlipidemia. En noviembre del 2001 presenta un cuadro caracterizado por pérdida de la fuerza muscular de extremidades izquierdas, lenguaje tropeloso y pérdida del equilibrio. Este cuadro fue de instalación brusca, pero sin compromiso del sensorio. Es trasladado al centro de urgencia más cercano, donde el cuadro presente es interpretado como un infarto cerebral aterotrombótico. Evoluciona favorablemente sin complicaciones y con mejoría moderada del déficit motor. Actualmente logra la deambulación, existe mayor limitación para la movilización de la extremidad superior afecta. El examen físico mostró como datos relevantes una hemiparesia izquierda total, directa y de predominio braquial, acompañada de signos de espasticidad en la extremidad superior, grado II según escala de Ashworth y signo de Babinski izquierdo. No se detectaron trastornos de la sensibilidad ni trastornos de función cognitiva. Dentro de los estudios de química sanguínea realizados (hemograma, eritrosedimentación, perfil hepático, creatinina, serología y VIH) no se detectaron alteraciones. La resonancia magnética nuclear cerebral mostró un infarto temporoparietal derecho y signos de atrofia cerebelosa y cortical. El estudio de angiorresonancia mostró ausencia de ramas distales de la arteria cerebral media derecha así como estenosis significativa de la arteria carótida interna derecha. El estudio Doppler de carótidas arrojó cambios ateromatosos de ambos ejes carotídeos con engrosamiento fibrointimal difuso con un complejo intima media de 1,4 mm con incremento del índice de resistencia en la arteria carótida interna derecha. Dentro de los estudios neurofisiológicos, el electroencefalograma demostró un trastorno asimétrico de la actividad cerebral con afectación moderada en la región frontocentrotemporal del hemisferio derecho. El electrocardiograma puso de manifiesto una onda Q profunda en cara diafragmática. Finalmente, se dosificó el nivel de homocisteína basal en sangre, se obtuvo un resultado de 29 µmol/L, por encima de su valor normal (valor normal: 5 - 15 µmol/L) y se realizó el test de cianuro - nitroprusiato en orina que resultó negativo.

Consideramos que se trata de un paciente en el que han concurrido 2 procesos oclusivos vasculares, uno con olcusión de arterias coronarias y otro, el más reciente, por oclusión de vasos de la circulación cerebral (arteria cerebral media). Como dato relevante, no presentó factores de riesgos mayores, como son la hipertensión arterial, dislipidemias, diabetes mellitus, obesidad y hábitos tóxicos (tabaquismo, alcoholismo, etc.) en un paciente relativamente joven. Por este motivo se enfocó el estudio en busca de causas y/o factores de riesgos vinculados con estos procesos.

En primer lugar, se identificó adecuadamente que el paciente padecía una arteriopatía aterosclerótica, como pudo demostrar el estudio Doppler carotídeo, donde se identificaron cambios ateromatosos de ambos ejes carotídeos, se evidenció un complejo íntima media de 1,4 mm, lo cual se comporta como marcador de riesgo coronario.

Dentro de los fenómenos vinculados a la aterosclerosis se encuentra, sin lugar a duda, la elevación de los niveles de Hcy en plasma, que desencadena una disfunción endotelial seguida de lesión y activación plaquetaria, se comporta como un verdadero estado protrombótico.6 En el caso de nuestro paciente encontramos niveles elevados de Hcy plasmática en el rango de lo moderado según la clasificación de Kang y otros, se ha establecido el criterio de hiperhomocistinemia moderada, si oscila entre 15 y 30 µmol/L; intermedia si se encuentra entre 30 y 100 µmol/L, y severa cuando es mayor de 100 µmol/L.7 Generalmente, en las formas severas se asocia a homocistinuria, lo cual no está presente en el paciente, donde el test de cianuro - nitroprusiato en orina resultó negativo.8 Desde el punto de vista etiológico, no identificamos en el paciente factores primarios o secundarios capaces de elevar el nivel de Hcy en sangre, como los descritos en la introducción, por lo que consideramos el fenómeno como idiopático.

Desde el punto de vista terapéutico se ha demostrado que la terapia con ácido fólico combinada con vitamina B6 y B12 produce disminuciones significativas de la Hcy en plasma.9 Sin embargo, las dosis requeridas para una prevención eficaz no han sido establecidas. En principio, dosis diarias de 5 mg de ácido fólico, asociado o no a las vitaminas, han sido recomendadas para reducir los niveles de Hcy en plasma entre 2 sem y 6 meses de iniciada la terapia.10,11 En el caso de nuestro paciente, decidimos comenzar tratamiento con ácido fólico a dosis de 5 mg diarios combinado con neurobión en ámpulas (combinación de vitamina B6, B12, B1), en días alternos. Se hicieron además, recomendaciones dietéticas, se redujeron los niveles de metionina en la alimentación. Al cabo de 4 sem de tratamiento se repite el estudios de Hcy en sangre y se encuentra un nivel de 16,2 µmol/L, que si bien se encuentra dentro del rango de homocistinemia moderada, numéricamente ha habido un descenso de la Hcy, lo que demuestra la eficacia del tratamiento empleado. Quedará por establecer para el futuro, mediante estudios en grandes series de pacientes, si el control de este metabolito en plasma, es capaz de reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedad cerebrovascular y cardiopatía isquémica.

Summary

Homocysteine and its metabolism have been studied since the 60´s. The relation existing between homocysteine, the development of atherosclerosis and vascular disease has also been considered.
We present here a patient assisted at the International Center of Neurological Restoration with the diagnosis of ischemic cerebrovascular disease and ischemic cardiopathy in the absence of risk factors. A moderate elevation of the homocysteine levels in plasma was observed during the patient's study. The participation of homocysteine in the genesis of the vascular alterations affecting this patient was recognized. A brief review of the effects of amino-acids on blood vessels is included. Considering the treatment of this phenomenon, it has been suggested that folic acid combined with vitamines B6 and B12 produce a decrease of homocysteine in plasma. In the case presented here, treatment with 5 mg of folic acid associated with complex - B type vitamins was started.

Subject headings: Homocysteine, homocystinuria, atherosclerosis, atherosclerotic artheriopaty.

Referencias bibliográficas

1. Rodríguez Mutuberría L, Galvizu Sánchez R, Álvarez González E. Homocistinuria clásica. Presentación de un caso. Rev Cubana Med 2002: 41 (4).
   
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3. Harker LA, Slichter SJ, Scott CR, Ross R. Homocystinuria: vascular injury and arterial thrombosis. New Engl J Med 1974;291:537-43.
   
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10. Brattsom LE, Israelsson B, Jeppsson JO, Hultberg BL Folic acid: an innocuous means to reduce plasma homocysteine. Scand J Clin Lab Invest 1998;48:215-21.
    
11. Rimm EB, Willet WC, Hu FB, Sampson L, Colditz GA, Manson JE et al Folate and Vitamin B6 from diet and supplements in relation to risk of coronary heart disease among women. JAMA 1998;279:359-64.
    

Recibido: 15 de abril de 2003. Aprobado: 4 de septiembre de 2003.
Dr. Liván Rodríguez Mutuberría. Centro Internacional de Restauración Neurológica. Avenida 25 No. 15805 entre 158 y 160. Cubanacán, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: [e-mail]; [e-mail]

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna.
2 Licenciada en Enfermería.
3 Especialista de I Grado en Neurología.