Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"
Laboratorio de Investigaciones del SIDA

Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo2. Presentación de 1 caso

Dra. Zulema González del Valle González,1 Dr. Héctor Manuel Díaz Torres,2 Dr. Alfredo Vázquez Vigoa,3 Dra. Ana Luisa Lubián Caballero4 y Dr. Alejandro Álvarez García5

Resumen

Se presentó el caso de un paciente de 69 años de edad, residente del municipio de Centro Habana, que ingresó en el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" por presentar un cuadro clínico de fiebre, diarreas de tipo alto y pérdida de peso. Al realizar el examen físico se comprobó la presencia de lesiones sugestivas de candidiasis oral y en los estudios complementarios se halló eritrosedimentación acelerada, aumento de la deshidrogenasa de ácido láctico y severa disminución del conteo total de linfocitos CD4+. Se confirmó, mediante el estudio serológico, la presencia de anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 2 en 2 muestras de sangre tomadas en fechas diferentes. Este caso corresponde al décimo diagnóstico de infección por VIH tipo 2 realizado en Cuba y resulta de interés que, a pesar del largo período de incubación del diagnóstico se realizó en un estadio avanzado de la infección ante la sospecha clínica de inmunodeficiencia y no como resultado de estudios previos de pesquisaje.

DeCS: VIH-2/patogenicidad; INFECCIONES POR VIH.

El virus de inmunodeficiencia humana tipo 2 (VIH-2) fue descubierto en 19851 y su mayor prevalencia se ha reportado en África Occidental.2 Los primeros casos detectados en otras áreas geográficas tuvieron relaciones sexuales con personas procedentes de las regiones africanas de alta prevalencia o recibieron transfusiones de sangre de donantes infectados.2 Actualmente, países occidentales como Portugal y Francia, relacionados históricamente con el África Occidental, presentan sus propias tasas de transmisión autóctona.3,4

Se ha comprobado, mediante un análisis de muestras de suero conservadas para otras investigaciones seroepidemiológicas, que el VIH-2 circulaba en países como Guinea-Bissau desde los inicios de los años 80.4

Estudios de biología molecular han determinado que este retrovirus se encuentra filogenéticamente más cercano a los retrovirus causales de la inmunodeficiencia de los simios que el VIH-1.5 También se sabe que comparte las mismas vías de transmisión que los demás retrovirus humanos, aunque con menor probabilidad de transmisión vertical.2,3 En cuanto a la progresión clínica se considera que el VIH-2 es menos virulento y, generalmente, el período de incubación es más largo, aunque finalmente causa un síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) similar al descrito en los estadios avanzados de la infección por VIH-1.6 En Cuba, según datos del Programa Nacional de Control y Prevención de la Infección por VIH y SIDA (Dirección Nacional de Epidemiología, MINSAP, Cuba) se habían diagnosticado hasta diciembre de 2001, 9 personas infectadas por VIH-2, de las cuales 2 han fallecido de SIDA. El presente caso, diagnosticado en el año 2002, es el décimo paciente VIH-2 reportado en el país y fue detectado por sospecha clínica, en un estadio avanzado de la infección, por lo que consideramos de interés su presentación.

Presentación del caso

Paciente masculino de la raza blanca, de 69 años de edad, residente en el municipio de Centro Habana, que acudió al Servicio de Urgencia del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" por marcada debilidad a causa de la fiebre y las diarreas acuosas por lo que se decidió su ingreso en el Servicio de Medicina Interna. Se recogió el antecedente, en los últimos 3 meses, de los cuadros diarreicos repetidos de tipo alto con duración variable y autolimitados así como la progresiva pérdida de peso.

Refirió la fecha de comienzo de los síntomas 7 d antes del ingreso con la aparición de fiebre de 38 a 39 ºC, acompañada de escalofríos y diarreas líquidas en número de 4 a 5 diarias, abundantes en cantidad, sin flemas ni sangre y pérdida de peso cuya cuantía se calculó en más del 10 % de su peso corporal total. Al realizar el examen físico se encontraron lesiones blanquecinas en forma de placas en la mucosa oral, faringe y lengua; además, resultó evidente la pérdida general de tejido adiposo. Los exámenes complementarios mostraron los siguientes resultados: hemoglobina: 12,1 g/L; hamatócrito: 38; leucocitos: 3,2 × 109 /L; conteo polimorfonuclear: 70 %; linfocitos: 25 % y monocitos: 0,05 %; eritosedimentación: 60 mm/h. En la hemoquímica se detectó aumento de la deshidrogenasa de ácido lático (DHL) en 767,1 U/L (valor normal 230-460 U/L), glucemia, creatinina y transaminasas, normales.

La serología VDRL resultó no reactiva. Los estudios parasitológicos seriados de las heces fecales fueron negativos y el electrocardiograma, normal. En el ultrasonido de hemiabdomen superior se encontró vesícula biliar acodada sin cálculos y doble sistema pielocalicial del riñón derecho sin otras alteraciones y el rayos x de tórax fue normal.

El conteo de subpoblaciones linfocitarias por citometría de flujo realizada en el Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" en 2 ocasiones diferentes, con muestras independientes, separadas por 4 sem de intervalo mostró cifras bajas: 128 cél CD4+/mm3 en el conteo total (11 %) en la primera semana y 79 cél/mm3 en el conteo total (13 %) en la segunda muestra.

Los estudios serológicos para la detección de la infección por VIH se resumen:

1. UMELISA VIH ½ Recombinante (SUMA, CIE, Cuba), realizado en el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras," 110/0,95 y 98/0,84 (repetidamente reactivo).
2. Vironostika HIV Uni-form II (Organon Teknika), realizado en los Laboratorios de Investigaciones del SIDA, 2,243/0,286 y 1,761/0,286 (repetidamente reactivo).
3. Western Blot DA VIH BLOT VIH-1 (Laboratorios AVIH, Cuba), realizado en los Laboratorios de Investigaciones del SIDA, en 2 muestras diferentes, se observó la misma reactividad, 24 muy débil, 34, 68 y 160, por lo que se interpretó como indeterminado al VIH-1.
4. Western Blot específico para VIH-2 (NEW LAV BLOT II, BIO-RAD) con reactividad a todas las proteínas y glicoproteínas del VIH-2 (16, 26, 34, 36, 56, 68, 105, 140), por lo que el resultado se interpretó como positivo al VIH-2.

Estos resultados permitieron reportar el diagnóstico de este caso al Programa Nacional de Control y Prevención de la Infección por VIH y SIDA con el número de caso índice 4510, décimo caso de infección por VIH tipo 2 en Cuba, clasificado como SIDA por la severidad de las manifestaciones clínicas y por el conteo total de células CD4+ inferior a 200/mm3.

En encuesta epidemiológica realizada durante su ingreso negó haber viajado a países de África Occidental o haber tenido relaciones sexuales con personas de esa procedencia, así como la recepción de transfusiones u otra exposición de tipo parenteral. Entre 1962 y 1968 viajó varias veces a países de Europa del Este y solo refirió relaciones sexuales en Checoslovaquia y Polonia con personas de esos países y con otra procedente de Australia en la segunda mitad de la década de los años 60. En 1978, en Cuba, tuvo sífilis primaria que resolvió con el tratamiento específico. En 1986, se le hizo un estudio serológico para VIH que resultó no reactivo. Entre 1994 y 1996 viajó a países de Asia, Norteamérica y Francia. Sus últimas relaciones sexuales en Cuba tuvieron lugar más de 5 años antes del comienzo de los síntomas, con personas que ya no se encuentran en el país y de las cuales desconoce su estado de salud actual.

Comentarios

El cuadro clínico descrito en ausencia de otras causas de inmunodeficiencia planteó el diagnóstico presuntivo de SIDA. El resultado indeterminado en el Western Blot para VIH-1 con reactividad para las proteínas de 24 y 34 kD sugirió la posibilidad de una infección por otro retrovirus relacionado, como es el VIH-2, con el que VIH-1 comparte aproximadamente del 40 al 45 % de homología genómica y no es raro observar reactividad cruzada con las proteínas señaladas.7 El empleo de un sistema de Western Blot específico para VIH-2 permitió confirmar la seropositividad y establecer el diagnóstico según criterios aceptados por la OMS.8 La presentación de diarreas acuosas persistentes, con antecedentes de episodios autolimitados en meses anteriores, acompañadas de fiebre y pérdida de más del 10 % del peso corporal, en ausencia de patógenos intestinales demostrables en estudios seriados de heces fecales plantea la posibilidad diagnóstica de un síndrome constitucional o "síndrome de desgaste" causado por la acción directa del VIH sobre la mucosa intestinal, lo cual ubicaría al paciente en la clasificación del grupo IV-A (Clasificación CDC/OMS, 1987), por la severidad del cuadro podría clasificarse como SIDA sólo por este criterio. De acuerdo con la clasificación CDC/OMS de 1993 y por los conteos de células CD4+ inferiores a 200 cél/mm3 también se trata de un caso de SIDA.9

La encuesta epidemilógica realizada durante el ingreso aportó datos útiles para precisar fuente y fecha probable de contagio. El estudio serológico con resultado no reactivo para VIH realizado en 1986 no niega la probabilidad de infección por VIH-2 porque hasta 1993 no se introdujeron en la red nacional de laboratorios los sistemas de pesquisaje para la detección combinada de VIH-1 y VIH-2, por lo que la fecha probable de infección puede ser anterior a esa fecha, en correspondencia con el largo período de incubación descrito para estos casos.10

Aunque en países de todos los continentes han reportado infecciones importadas y autóctonas por VIH-2, la actual pandemia VIH/SIDA se debe a la expansión del VIH-1.11 La mayor prevalencia de VIH-2 continúa limitada a la costa occidental de África y a países con vínculos históricos con esa región, como Francia y Portugal.2,12

Por las bajas tasas de prevalencia de la infección por VIH en Cuba y porque el Programa Cubano de Control y Prevención basa su estategia en la detección precoz de la infección consideramos de interés dar a conocer las circunstancias en las que fue detectado este caso, décimo paciente con infección por VIH-2 diagnosticado en Cuba y detectado a partir de la sospecha clínica de SIDA, lo que plantea la necesidad de mantenernos alertas ante la presentación de cuadros clínicos sugestivos de inmunodepresión.

Summary

The case of a 69 year-old patient from the municipality of Centro Habana that was admitted at "Hermanos Ameijeiras" Hospital for presenting a clinical picture of fever, upper diarrheas and weight loss, is reported. The presence of lesions suggestive of oral candidiasis was proved on the physical examination. Accelerated erythrosedimentation, increase of lactic acid dehydrogenase and severe reduction of the total count of lymphocytes CD4+ were found in the complementary studies. The presence of antibodies against the HIV-2 was confirmed by serological study in 2 samples of blood taken on different dates. This case corresponds to the tenth diagnosis of HIV-2 infection made in Cuba, and it is of interest that in spite of the long period of incubation, it was made at an advanced stage of the infection due to the clinical suspicion of immunodeficiency and not as a result of previous screening studies.

Subject headings: HIV-2/pathogenicity; HIV INFECTIONS.

Referencias bibliográficas

1. Clavel F, Guétard D, Brun-Vézinet F, Chameret S, Rey MA, Santos-Ferreira MO et al. Isolation of a new human retrovirus from West African patients with AIDS. Science 1986;233(4761):343-6.
2. De Cock KM, Brun-Vézinet F. Epidemiology of HIV-2 infection. AIDS 1989;3(Suppl 1):S-89-95.
3. Smallman-Raynor M, Cliff A. The spread of human immunodeficiency virus type 2 into Europe: A geographical analysis. Int J Epidemiol 1991;20:480-9.
4. Piedade J, Venenno T, Prieto E, Albuquerque R, Esteves A, Parreira R et al. Longstanding presence of HIV-2 infection in Guinea-Bisssau (West Africa). Acta Trop 2000:76:119-24.
5. Sharp PM, Bailes E, Robertson DL, Gao F, Hahn BH. Origins and evolution of AIDS viruses. Biol Bull 1999;196:38-42.
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9. CDC. 1993 revised classification system for HIV infection and survillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR 1992;41(No. RR-17):1-17.
10. Dufoort G, Courouce AM, Ancelle-Park R, Bletry O. No clinical signs 14 years after HIV-2 transmision via blood transfusion. Lancet 1998;2(8609):510.
11. ONUSIDA/OMS.Resumen mundial de la epidemia de VIH/SIDA. Diciembre 2002. ONUSIDA/[e-mail]
12. Lemey P, Pybus OG, Wang B, Saksena NK, Salemi M, Vandamme AM. Tracing the origin and history of the HIV-2 epidemic. Proc Natl Acad Sci USA 2003;100(11):6588-92.
    

Recibido: 8 de julio de 2003. Aprobado: 29 de julio de 2003.
Dra. Zulema González del Valle González. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"
San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Master en Infectología. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras," Servicio de Medicina Interna.
2 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Master en Infectología. Investigador Auxiliar. Laboratorio de Investigaciones del SIDA
3 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras," Servicio de Medicina Interna.
4 Especialista de I Grado en Epidemiología. Investigadora Auxiliar. Laboratorio de Investigaciones del SIDA.
5 Especialista de I Grado en Inmunología. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí."