Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Importancia de la radiología digital en el diagnóstico de las enfermedades causantes de disfagia

Dr. Miguel A. Rodríguez Allende1

Resumen

Se hizo un trabajo prospectivo para destacar el valor de la radiología digital en el diagnóstico de las afecciones causantes de disfagia. Se exploraron 168 pacientes a quienes se les aplicó dicha técnica y se compararon estos resultados con los obtenidos mediante la técnica convencional. Se observó que los resultados del estudio con doble contraste en el diagnóstico de las afecciones del intestino delgado fueron positivos en el 89,5 % y negativos en el 10,5 %. En todos los casos, el diagnóstico fue confirmado con otras técnicas. Se alcanzaron los resultados siguientes: 100 % de sensibilidad, 97 % de especificidad y 98,7 % de valores predictivos positivos. Se expusieron las ventajas y características de la técnica y se hizo una descripción de la misma.

Palabras clave: Disfagia, radiología digital.

Después del descubrimiento de los rayos X, en 1895, el esófago fue el primer segmento del tracto digestivo explorado, primero introduciendo sondas metálicas, luego con diferentes medios de contraste, y así, durante mucho tiempo, la radiología fue la principal forma de estudiarlo.1-7

Aunque ya en 1867 se hace la primera endoscopia gástrica introduciendo un endoscopio rígido hasta el estómago de un tragaespadas, aventajando de esta forma en tiempo a la radiología, esta técnica no comienza su verdadero desarrollo, por razones obvias, hasta 90 años después, en 1957, cuando se introduce el uso del fibroscopio.8,9 En las últimas décadas del siglo XX, el desarrollo de este instrumento y, posteriormente, de la video-endoscopia ha determinado que algunos prefirieran el proceder endoscópico en la exploración del tracto digestivo superior, sobre todo en aquellos centros donde hay hábiles endoscopistas y no existe mucho empuje en la radiología.10

Aunque lo dicho anteriormente es cierto de forma general, en el caso particular del esófago, prácticamente todos los autores coinciden en afirmar que es muy importante realizar inicialmente un examen radiológico, incluso en aquellos pacientes que requerirán posteriormente una endoscopia, porque el estudio fluoroscópico del esófago permite diagnosticar un número importante de afecciones que son de naturaleza funcional y no orgánica y que, por lo tanto, pueden escapar al endoscopista,11,12 (Ringel Y, Drossman D. Insight into functional esophageal disorders. American College of Gastroenterology 66th Annual Scientific Meeting. Day 2 - October 23, 2001.) además, la exploración endoscópica del esófago comienza con frecuencia en su segmento torácico, por lo que la faringe y la porción esofágica cervical, asiento común de alteraciones, pueden no ser visualizadas adecuadamente.13-16

Un divertículo de Zenker puede ser perforado durante una endoscopia si no se diagnostica previamente mediante un esofagograma.14,15 La posibilidad de que existan osteofitos cervicales anteriores, que pueden comprimir la pared posterior de la faringe o del esófago cervical produciendo disfagia, es alta en pacientes mayores de 50 años, esto puede tener 2 consecuencias: la primera es que generalmente estas compresiones escapan al diagnóstico del endoscopista y la segunda y, probablemente la más importante, es que teóricamente el endoscopio puede comprimir la pared del órgano contra el osteofito y dañarla e incluso perforarla.17-19

Se considera que las razones expuestas son más que suficientes para justificar la realización de una exploración fluoroscópica del esófago en cualquier paciente que refiera síntomas digestivos altos, como disfagia u odinofagia, lo que coincide con lo planteado por muchos otros autores,20-24 pero para responder a esta exigencia es necesario estar preparados con el equipamiento preciso y conocer todas las técnicas imagenológicas que se puedan utilizar.

Es conocido que el uso de la radiología digital facilita considerablemente la exploración del tracto digestivo y en particular del esófago. En el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" se utiliza la técnica digital desde hace más de una década por lo que el propósito de la presente investigación es demostrar el valor diagnóstico de la radiología digital en las enfermedades causantes de disfagia, comparando los resultados de los exámenes realizados mediante fluoroscopia y radiología digital con los que se hicieron con técnicas radiológicas convencionales y con la endoscopia.

Métodos

Utilizando un equipo de rayos X con intensificador de imágenes y circuito cerrado de televisión, modelo Triplex Optimatic 723, acoplado a la Consola Digital REX-100, se estudiaron todos los pacientes que acudieron al Departamento de Radiología del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras," con disfagia como síntoma principal, en el período comprendido entre el 1 de septiembre del año 1994 y el 31 de agosto de 1995.

Después de realizar un breve interrogatorio a todos los enfermos se les administró por vía oral 200 mL de contraste baritado de forma fraccionada, se observó el esófago en vistas frontal, lateral y oblicuas. Se insistió en la proyección lateral de la región cervical por conocer la frecuencia con que se ven afecciones a ese nivel que son mejor demostradas en esta posición.

En todos los casos se grabó una secuencia de imágenes en movimiento de la zona afectada con la ayuda del equipo de radiología digital y, posteriormente, se seleccionó el cuadro más demostrativo para ser procesado y plasmado en una película radiográfica o papel fotográfico.

Más tarde, estos pacientes fueron llevados a un equipo de rayos X convencional donde se les realizaron radiografías del esófago. Ambos exámenes fueron comparados después de ser informados de manera independiente y sin conocer sus resultados previos.

Posteriormente, se realizó endoscopia para confirmar los hallazgos radiológicos, previo consentimiento informado de los pacientes.

De esta forma fue posible determinar los valores predictivos positivos, para los exámenes radiológicos en la disfagia, según la ecuación matemática:25

Resultados

Se estudiaron mediante radiología digital, en total, 168 pacientes entre 26 y 83 años. Los grupos de edades con mayor cantidad de pacientes fueron el de 35 a 44 años con un 33,3 % del total y el de 55 a 64 años con 23,9 %.

Dos de las entidades más frecuentemente diagnosticadas fueron: la compresión faringoesofágica por osteofitos cervicales (38 %) y las alteraciones motoras del esófago (17 %).

Otra afección encontrada con gran frecuencia fue la hernia hiatal, en un número importante de casos asociada a otras enfermedades y en 17 %, como única causa probable de disfagia (fig. 1).

Fig. 1. Hernia hiatal.

Se diagnosticaron 8 (4,7 %) casos con estenosis esofágica por ingestión de sustancias cáusticas, (fig. 2) 4 casos con tumores del pulmón o del mediastino que infiltraban el esófago y 4 con una entidad que se considera poco frecuente, se trata de la presencia de membranas en el esófago como parte del síndrome de Plummer-Vinson (fig. 3). Todos estos casos se comprobaron endoscópicamente con una coincidencia total, por lo que los valores predictivos positivos de la radiología digital fueron de 100 % para las lesiones orgánicas.

Fig. 2. Estenosis esofágica.

Fig. 3. Presencia de membrana por ingestión de cáustico faríngea en enfermedad de Plummer-Vinson.

En 24 de los pacientes estudiados no se comprobó la existencia de enfermedades que justificaran los síntomas aquejados por ellos, o sea la disfagia, esto representa un 14 % del total de casos estudiados.
Otro resultado significativo de esta investigación es que el 86 % de los pacientes que se estudiaron mediante radiología digital por presentar disfagia, presentaron alguna afección, orgánica o funcional, del esófago lo cual significa que en estos casos podría evitarse la realización de una endoscopia.

Al tratar de relacionar las diferentes entidades diagnosticadas con los grupos de edades más numerosos se encontró que en el de 35 a 44 años, con 56 pacientes, 24 de ellos resultaron negativos, 20 presentaron compresión faringoesofágica por osteofitos cervicales, 8 tenían hernia hiatal y 4 tuvieron diagnóstico de disfunción del músculo cricofaríngeo (fig. 4).

Fig. 4. Imagen característica de una disfunción del músculo cricofaríngeo.

En el grupo de 55 a 64 años, con 44 pacientes, se demostró una vez más que la entidad mayormente observada fue la compresión del esófago por osteofitos cervicales (21 casos), a 7 pacientes se les diagnosticó hernia hiatal, 4 casos con infiltración tumoral del esófago, 3 con membranas esofágicas, 5 con estenosis por ingestión de sustancias cáusticas y 4 con trastorno motor esofágico.

En el grupo de edades de más de 75 años, donde se ubican 40 enfermos, también hay 20 casos con compresión por osteofitos y hay un aumento del número de pacientes con trastornos funcionales (fig. 5).

Fig. 5. Trastorno motor esofágico.

La comparación entre el método radiológico digital y el convencional revela que de los 64 casos a los que se les diagnosticó compresión esofágica por osteofitos en la región cervical, mediante la radiología digital, en 20 se llegó a la misma conclusión por medio de la radiología convencional, ya que con esta no se logró captar el paso del contraste por dicha región.

La hernia hiatal fue también diagnosticada con mayor efectividad cuando se utilizó la fluoroscopia con procesamiento digital de imágenes, lo mismo ocurrió con los trastornos funcionales y en los que presentaron membranas esofágicas, en los cuales no fue efectiva la utilización de la radiología convencional, pues no se logró diagnosticar ninguna de estas alteraciones con esa técnica.

En cuanto a las afecciones orgánicas como los tumores, tanto primarios como secundarios, y las estenosis provocadas por sustancias cáusticas fue tan efectivo un método como el otro.

Discusión

En nuestra muestra se observó un importante aumento en el número de pacientes que asistieron a consulta por disfagia en los grupos de edades de más de 35 años, lo cual se explica si se tiene en cuenta que las entidades más frecuentemente diagnosticadas, como ya se expresó, fueron la compresión faringoesofágica por osteofitos cervicales y las alteraciones motoras del esófago, que son afecciones propias de los pacientes mayores de 40 años, lo cual coincide con lo reportado por los autores consultados.11,13, 17, 18, 26, 27

En el 14 % de los pacientes que presentaron disfagia no se encontró ninguna alteración, lo que puede explicarse teniendo en cuenta que los trastornos funcionales esofágicos frecuentemente son inconstantes, o sea que pueden no ser detectados por no presentarse en el momento en que se está realizando la exploración.26,27

Los anteriores resultados demuestran la utilidad de la fluoroscopia y la radiología digital en el estudio de los trastornos funcionales del esófago, como la disfunción del músculo cricofaríngeo y del esfínter esofágico inferior, la presencia de ondas terciarias y la pobre motilidad observada en enfermedades como la esclerodermia, por ejemplo.

También la radiología digital demostró ser de un incalculable valor y gran ayuda para el trabajo médico en el diagnóstico de las afecciones, tanto funcionales como orgánicas, de la región cervical del esófago y de la faringe. Esta es una zona difícil para la exploración endoscópica y a la que el radiólogo a veces rehuye, sobre todo por la dificultad para demostrar sus alteraciones mediante imágenes fijas.

En conclusión, en un alto porcentaje de los pacientes que aquejan disfagia se puede llegar al diagnóstico mediante la técnica radiológica digital, queda un reducido grupo que necesitará otros estudios más invasivos y por tanto más molestos para ellos, como la endoscopia y la manometría esofágica, o sea que la radiología digital resulta ser de gran valor en el diagnóstico de todas las entidades causantes de disfagia, muestra superioridad con respecto a la radiología convencional, sobre todo en las afecciones funcionales, pero también en las orgánicas de la región cervical.

Summary

A prospective work was done to stress the value of digital radiology in the diagnosis of affections causing dysphagia. 168 patients that were applied this technique were screened and the results were compared with those obtained by using the conventional technique. It was observed that the results of the double contrast study in the diagnosis of affections of the small intestine were positive in 89.5 % and negative in 10.5 %. In all cases, the diagnosis was confirmed by other techniques.The following results were attained: sensitivity - 100 %, specificity - 97 % and positive predictive values - 98.7 %. The advantages and characteristics of the technique were exposed and a description of it was made.

Key words: Dysphagia; digital radiology.

Referencias bibliográficas

1. Eisenberg R. Radiology. An Illustrated history. St. Louis: Mosby-Year Book; 1992. p. 256-87.
   
2. Gálvez F. La mano de Bertha. Otra historia de la radiología. España: Justeza Imagen SA; 1995.
   
3. Roentgen, Wilhelm Conrad. Enciclopedia Microsoft Encarta 2002. EE.UU: Microsoft Corporation; 2002.
   
4. Rayos X, Enciclopedia Microsoft Encarta 2002. EE.UU.:Microsoft Corporation; 2002.
   
5. Ugarte JC, Banasco J, Ugarte D. Manual de Imagenología. La Habana: Editorial CIMEQ; 2000: 9-10.
   
6. Margulis A, Burhenne H. Alimentary tract radiology. 3 ed. St. Louis: Mosby; 1983.
   
7. Eisenberg R, Margulis A. Radiologic history exhibit. brief history of gastrointestinal radiology. RadioGraphics 1991;11:121-32.
   
8. Hirschowitz BI. Endoscopic examination of the stomach and duodenum cap with fiberscope. Lancet 1961;1:1074-8.
   
9. Torre Bravo A de la, Sarol Cepero JC, Rodríguez Allende MA. Atlas de colangiopancreatografía endoscópica. México DF: Ciencia y Cultura Latinoamericana;1998.
   
10. Mendelsoky M. New concepts in disphagia management. J Otorynolaringol 1993;22 Suppl 1:1-24.
    
11. Richter J. Oespohageal motility disorders. Lancet 2002;359:169-70.
    
12. Smout A. Manometry of the gastrointestinal tract: toy or tool? Scand J Gastroenterol Suppl 2001;234:22-8.
    
13. Bartolomé G, Neumaun S. Swallowing. Therapy in patients with neurological disorders causing cricopharyngeal disorders causing cricopharyngeal dysfunction. Dysphagia 1993; 8(2):146-9.
    
14. Cook IJ, Blummberos P, Cash K, Jamieson GC, Shearman DJ. Structural abnormalities of the cricopharyngeo muscle in patents with pharyngeal (Zenker´s) diverticulum's. J Gastroenterol-Hepatol 1992;7(6):556-62.
    
15. Cook IJ, Goob M, Paragopoulos V, Jamieson W, Dodds WJ, Dent J, et al. Pharyngeal (Senker´s) diverticulum's is a disorder of upper esophageal. Gastroenterology 1992; 103(4):1229-35.
    
16. Skinner MA, Shorter NA. Primary neonatal cricopharyngeal achalasia: A case report review of the literature. J Pediatr Surg 1992; 27(12):1509-11.
    
17. Kubokura T, Sanno N, Holta J, Ozawa H. A case of diffuses idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) causing dysphagia. No Shinkei-Seka 1993;21(6):545-9.
    
18. Oga M, Mashima T, Iwakuma T, Sugioka Y. Dysphagia complications in ankylosing spinal hyperostosis and ossification of the posterior longitudinal ligament Roentgenographic findings of the developmental process of cervical osteophytes causing disphagia. Spine 1993;18(3):391-4.
    
19. Ogle K, Palsingl J, Hewitt C, Anderson M. Osteoptysis: a complication of cervical spine surgery. Br J Neurosurg 1992;6(6):607-9.
    
20. Dakkak M, Hoare RC, Maslin SC, Bernett JR. Desophagitis is as important as disophageal structure diameter in determining dysphagia. Gut 1993;34(2):152-5.
    
21. Geordano C, Gonella ML. The diagnosis and treatment of dysphagia. Act Otorinolaringol 1992 ;12(3):289-93.
    
22. Grande L, Lacima G, Ros E, Font J, Pera C. Esophageal motor function in primary Sjogren´s Syndrome. Am J Gastroenterol 1993;88(3):378-81.
    
23. Singh S, Hinder RA, Javieson JR, Palishuk PV, Demerster TR. Cervical dysphagia is associated with the gastric hyperacidity. J Clin Gastroenterol 1993;16(2):98-102.
    
24. Vitellas KM, Beunett WF, Bova JG, Johston C, Caldwell JH, Mayle JE. Idiopathic eosinophilic esophagitis. Radiology 1993;186(3):189-93.
    
25. Galen SR, Gambino S. Began normality value and eficiency of medical diagnosis. New York: Jhon Willy; 1975.
    
26. Kuriharak K, Hirayamak H. Dysphagia in multiple system atroplay radiological and manometric study. Rinsho Shin Keigaky 1993;33(3):271-7.
    
27. Shima N, Stacher G, Pokieser P, Uranitch K, Nekahm D, Schober E, et al. Esophageal motor disorders: video fluoroscopic and manometric evaluation. Prospective study in 98 symptomatic patients. Radiology 1992;185 (2):487-91.

Recibido: 31 de marzo de 2004. Aprobado: 18 de junio de 2004.
Dr. Miguel A. Rodríguez Allende. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: [e-mail]

Agradecimientos

El autor agradece a Lester Rodríguez Paleo, estudiante de 3er año de Medicina, su colaboración en la realización de este trabajo.

1 Especialista de II Grado en Radiología. Profesor Auxiliar.