Trabajos originales

Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores

Validación de la medición puntual de la presión arterial en el puesto de trabajo

Dr. Rogelio L. Romero Millares,1 Dr. Abel Ramírez Vilató,2 Dra. Gisselle Rendueles Almenares,3 Dra. Ofelia Arredondo Naite4 y Dra. Georgina López Pumar5

Resumen

Existen varios problemas con las mediciones de presión arterial basal, casual y ambulatoria que limitan su uso en campañas de screening en poblaciones laborales. Se propuso un nuevo procedimiento que supera estas deficiencias. El objetivo fue estimar la fiabilidad y validez de la medición puntual de la presión arterial para detectar la hipertensión arterial en el puesto de trabajo. Se empleó diseño para evaluar pruebas diagnósticas. Se observó un excelente grado de correlación entre las pruebas, por tomar valores brutos de correlación de 0,84 con un nivel de confianza del 95 %. La sensibilidad fue del 87 %, la especificidad del 82 % y los valores predictivos fueron de 83 y 86 % positivos y negativos, respectivamente. Se concluyó que, la medición puntual de la presión arterial en el puesto de trabajo es una técnica fiable y válida para detectar hipertensión arterial relacionada con el trabajo.

Palabras clave: Medición puntual de la presión arterial, fiabilidad, validez.

La hipertensión arterial (HTA) es un elemento de singular importancia en los programas de detección o screening de enfermedades cardiovasculares. Su papel no es el de un simple factor de riesgo. Es el factor de riesgo cuyos efectos sobre la morbilidad y la mortalidad en los adultos más y mejor se conoce.1

Los estudios en el puesto de trabajo requieren screening de HTA. Por una parte, los casos compensados laboralmente por enfermedades hipertensivas se incrementaron en el último quinquenio.2 La HTA no tratada, constituye un alto riesgo de accidente por ataque cardíaco o cerebral durante la actividad laboral, requiere la separación del puesto de trabajo cuando se realiza la evaluación pronóstica cardiovascular.3 Por otra parte, existe un cuerpo de evidencias que involucran a factores de riesgo laboral en la causación de la hipertensión (HTA ocupacional y/o relacionada con el trabajo).4

Existen varios problemas con las mediciones de presión arterial (PA) basal, casual (en oficina de consulta médica) y ambulatoria que limitan su uso para estos fines. Primeramente, la medición basal no es un referente a considerar por las condiciones que exige (reposo prolongado, ambiente térmicamente neutro, ausencia de factores estresantes, etc). Por otra parte, los individuos pueden tener PA casuales normales y ambulatorias elevadas. Si tenemos en cuenta que la detección de HTA se basa en la medición casual, estos individuos no son identificados - falsos negativos. Por último, la medición ambulatoria tiene limitaciones logísticas. Los individuos monitorizados necesitan tiempo para colocarse y retirarse el tensiómetro, interrumpen la jornada de trabajo en algunas ocasiones, el costo del equipamiento es elevado y, se necesita de personal calificado para la entrada y análisis de la información en computadoras.

La Medición Puntual de PA (MPPA) deviene en una alternativa de la medición ambulatoria. Este nuevo procedimiento de medida supera las deficiencias de la medición basal, casual y ambulatoria. Para tales propósitos, el esfigmomanómetro de mercurio continúa siendo el patrón de oro. Los tensiómetros aneroides se usan comúnmente como sustitutos, pero no son tan exactos, se reconoce un margen de error de 4 mmHg en el 30 % de las mediciones, pero su costo es muy bajo.4

El objetivo de nuestro estudio fue estimar la fiabilidad y validez de las mediciones realizadas en condiciones ambientales laborales.

Métodos

Se trata de un estudio de evaluación de pruebas diagnósticas que respeta su esquema conceptual, con un diseño tipo simultáneo,5 en el que se procedió del siguiente modo: 1. se realizó un censo de los trabajadores de la Empresa de Producción de Equipos Electrodomésticos- población del estudio piloto, de la cervecería "La Polar" y del Centro de Estudios Aplicados al Desarrollo Nuclear.2 Se aplicó el patrón de oro (medición casual de PA) y el test en estudio (MPPA) de modo concurrente guardando los requisitos de cegado.

Calculamos una muestra de 138 pacientes, tamaño requerido para un nivel de confianza del 90 % y amplitud total del intervalo de confianza del 10 % y 139 sujetos (menos 1 para garantizar una probabilidad preprueba del 50 %), para un nivel de confianza del 95 % con igual intervalo de confianza. Tanto los enfermos como los sanos, fueron seleccionados por aleatorización simple automatizada. Predominó el grupo etáreo de 30 a 49 años en un 59,8 %. En lo que respecta al sexo, el 65,9 % fueron hombres, el mayor porcentaje se distribuyó en los grupos etáreos de menores de 30 años y más de 50. La raza se comportó con una representación mayoritaria de la blanca con un 49,6 %, distribuidos equitativamente por grupos de edades.

Respetamos el protocolo recomendado por la AHA/ NYHA6,7 para la medición casual y, para la MPPA empleamos el propuesto por Belkic¢ y otros4 que es como sigue:

Parte 1. Lista de chequeo. Antes de obtener las medidas de los puntos - antes del día de trabajo en el cual se realizaron las mediciones:

1. Se obtuvo el consentimiento informado.
2. Determinamos la circunferencia del brazo.
3. Suministramos instrucciones acerca de la ropa a usar
   

Parte 2. Obtención de sets de puntos estimados.

1. Observador entrenado midió la PA.
2. Abolimos "atmósfera clínica" - no bata blanca; no actuamos como personal sanitario.
3. Establecimos una interacción informal y conversación neutral.
4. Obtuvimos 2 sets de puntos estimados en un día de trabajo donde usualmente el individuo trabaja.
5. Las lecturas de PA se efectuaron con el individuo en la posición en que estaba trabajando, se registró hora y posición en que fue realizada la medición.
6. Equipamiento: tensiómetro aneroide calibrado semanalmente.
7. Realización de la medición: En el puesto de trabajo, con la menor interrupción posible del proceso laboral. Efectuamos dos lecturas por cada punto estimado separadas entre sí por 1 minuto y lecturas adicionales si la diferencia entre la primera y la segunda superó los 5 mmHg.
8. Promediamos las lecturas adicionales y escogimos los valores menores de 5 mmHg de diferencias entre lecturas.
9. Retroalimentación al sujeto. Dimos los resultados de la medición después de completado el set de punto estimado.
   

Los datos elaborados en Excel, fueron importados al procesador SPSS versión 10 respetando la operacionalización de las variables. Se realizó el análisis por 2 comparaciones diferentes de las mediciones. Primeramente, aplicamos técnica de correlación de Pearson, para evaluar la variabilidad del observador (intraobservador e interobservador) entre datos continuos.
Posteriormente, se procedió a comparar jerárquicamente, asumiendo que la medición casual es el indicador válido de la existencia o no de la HTA (patrón de oro práctico). Se calcularon los estadísticos descriptivos- verdaderos positivos (VP), verdaderos negativos (VN), falsos positivos (FP) y falsos negativos (FN), y los estadísticos analíticos: sensibilidad (Se), especificidad (Es), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN).

Resultados

El grado de correlación entre los resultados categóricos del estudio- clasificación de hipertensos casuales e hipertensos puntuales- toma valores brutos de correlación de 0,84 con una p < 0,01 y un nivel de confianza del 95 %.
En la tabla 1 se observa que, del total de sujetos (276), fueron clasificados como enfermos por el patrón de oro 138 pacientes y sanos 138 sujetos y, asimismo, 145 tuvo el test positivo y 131 el test negativo.

Tabla 1. Comportamiento de los descriptores básicos de validación de criterio

Test	De oro		Total
	Positivo	Negativo
Positivo	120	25	145
Negativo	18	113	131
Total	138	138	276

De los cruces entre los resultados de la tabla 2, de contingencia, clasificación en VP, FP, VN y FN, se estimó una Se del 87 % y una Es del 82 %. En los cálculos horizontales- VPP y VPN, tuvimos en cuenta varias probabilidades previas de la enfermedad, tomando como referencia la prevalencia de la misma en la población accesible (46,7 %) según resultados del estudio piloto.

Tabla 2. Cálculos de los índices de validación de criterio

Indicadores	Valores	Intervalos de confianza
		Límite inferior	Límite superior
Sensibilidad	0,87	0,81	0,93
Especificidad	0,82	0,71	0,93

La tabla 3, clarifica el comportamiento de la probabilidad posmedición puntual de la PA para distintas probabilidades previas de HTA de acuerdo con la edad. Calculamos la prevalencia por edad, considerando que es la característica demográfica más manejada en la práctica clínica.

Tabla 3. Valor predictivo de la medición puntual con una Se del 85 % y una Es del 90 %, respecto a varias probabilidades previas de HTA

Grupo etáreo	Prevalencia de HTA	Valor predictivo positivo	Valor predictivo negativo
Menos de 30	0,19	0,53	0,96
30 a 49 años	0,29	0,66	0,94
50 años y más	0,50	0,83	0,86

Discusión

El excelente grado de correlación encontrado entre la medición casual y la puntual es una demostración de la existencia de asociación estadística entre el patrón de oro y la prueba en estudio, esto es expresión de la fiabilidad de la prueba que hemos propuesto.

En cuanto a la validez, la MPPA clasifica como un medio diagnóstico más sensible (87 %) que específico (82 %), lo que le permite ser considerada una prueba útil para screening.

Partiendo de que los beneficios de una prueba son mayores cuanto más incierta es la situación en la que se ordena, asumimos una probabilidad preprueba del 50 % en el diseño muestral. Lo anterior nos permitió analizar que un resultado negativo en una población de baja prevalencia es particularmente decisivo para descartar la HTA, ya que el valor predictivo negativo es del 96 % y, aunque la prevalencia sea alta, todavía mantiene valores del 86 %. Por otro lado, de un resultado positivo obtenido durante el screening, la probabilidad posprueba en una población de baja prevalencia de HTA, es del orden del 53 %. Sin embargo, si la prevalencia es alta aumenta hasta el 83 % el valor predictivo de la MPPA en el proceso de detección.

Concluimos, que la medición puntual de la presión arterial es una técnica fiable y válida lo que permite su utilización como prueba de detección. Por su buena reproducibilidad, demostrada por la buena correlación intraobservador e interobservador, puede aplicarse en el contexto laboral con menos costo que la medición ambulatoria, por lo que, deviene una técnica útil para las campañas de detección de HTA relacionada con el trabajo.

Summary

There are several problems with the measurements of basal, casual and ambulatory arterial pressure that limit their use in screening campaigns among working populations. A new procedure overcoming these dificulties was proposed. A design was used to evaluate diagnostic tests. An excellent correlation degree was observed among the tests, which showed gross correlation values of 0.84 with a confidence level of 95 %. Sensitivity was 87 %, specificity 82 % and the predictive values were 83 and 86% positive and negative, respectively. It was concluded that the punctual measurement of blood pressure at work is a reliable and valid technique to detect arterial hypertension related to work.

Key words: Punctual measurement of arterial pressure, reliability, validity.

Referencias bibliográficas

1. Sánchez RF, Gómez de la Cámara A. Tipos de diseños básicos. Estudios observacionales en cardiología clínica. Rev Esp Cardiol 1996;49:837-51.

2. Kim Y, Chung HK, Park J. General medical examination as a risk assessment tool for cardiovascular diseases in the workplace. Journal of UOEH 2000;(22):175-81.

3. Baxter PJ, Petch MC. Cardiovascular disorders. Hypertension. En: Cox RA, Edwards FC, McCallum, eds. Fitness fork work: the medical aspects. 2. ed. Oxford: University Press, 1997:268-85.

4. Belkic¢ K, Schnall P, Ugljesic¢ M. Cardiovascular evaluation of the worker and workplace: a practical guide for clinicians. Occupational Medicine: State of the Art Reviews 2000;15 (1):213-22.

5. Cabello JB, Pozo F. Estudios de evaluación de las pruebas diagnósticas en cardiología. Rev Esp Cardiol 1997;50:507-19.

6. National Heart, Lung, and Blood Institute. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Washington (DC): The Institute;1997.

7. The Criteria Committee of the American Heart Association (AHA) and New York Heart Association (NYHA). Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels. Boston: The Committee; 1998.

Recibido: 24 de junio de 2004. Aprobado: 12 de octubre de 2004.
Dr. Rogelio L. Romero Millares.Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores, Calzada de Bejucal, Km. 7 ½ Arroyo Naranjo, Ciudad de La Habana. CP 10900 AP 9064

1 Especialista de I Grado en Cardiología. Master en Ciencias de la Salud de los Trabajadores. Investigador Aspirante.
2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en Ciencias de la Salud de los Trabajadores. Policlínico Comunitario Docente "Dr. Salvador Allende."
3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Consultorio Médico Laboral "Cervecería La Polar."
4 Licenciada en Enfermería. Diplomada en Salud y Seguridad en el Trabajo. Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores.
5 Especialista de I Grado en Higiene. Master en Ciencias Epidemiológicas. Investigadora Agregada. Instructora. Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores.