Hospital Clinicoquirúrgico "Cmdte. Faustino Pérez"
Matanzas

Granuloma anular perforans. Presentación de 1 caso

Dra. Aida Iris Uribe - Echevarría Delegado,1 Dra. Kárel Durán Marrero,1 Dra Doris Joseph,1 Dra Isora Montenegro Valera1 y Dr. Juan Hernández Vázquez2

Resumen

Se describieron las características clínicas de una paciente a la cual le fue diagnosticado un granuloma anular perforans, entidad de muy baja incidencia por lo que consideramos muy útil la publicación del caso. La paciente acude a consulta por lesión única eritematopapulosa, de centro exulcerado, exudativo, en la pierna derecha. Después de realizar estudios complementarios e histopatológicos se llegó al diagnóstico de granuloma anular perforans; se impuso tratamiento sintomático y yoduro de potasio por vía sistémica, con el cual se logró una evolución satisfactoria.

El granuloma anular es una dermatosis de causa desconocida que predomina en niños y adultos jóvenes. Se caracteriza por una erupción papulosa o nodular, de tamaño variable, de color blanco o eritematoso pálido. Estas lesiones se extienden periféricamente de forma lenta a la vez que experimentan una involución central, de este modo se forman lesiones anulares y/o circinadas. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples, nunca se ulceran y al desaparecer no dejan cicatriz. Asientan preferentemente en dorso de manos, brazos y pies, pero pueden diseminarse. La enfermedad se desarrolla lentamente, su evolución es crónica y es raro que involucione de modo espontáneo. No se acompaña de síntomas subjetivos. En los adultos puede asociarse a diabetes mellitus.1,2

Desde el punto de vista clínico existen varias formas:1

• Granuloma anular localizado.
• Granuloma anular generalizado.
• Granuloma anular papuloso.
• Granuloma anular subcutáneo.
• Granuloma multiforme.
• Granuloma anular perforans.
  

El granuloma anular perforans es una rara forma en la cual algunas de las pápulas superficiales (comúnmente sobre las manos) desarrollan un centro amarillento por una eliminación transepidermal del colágeno alterado. El centro entonces elimina un fluido escaso, claro y viscoso, el cual al secarse forma una costra. La costra eventualmente llega a desprenderse y puede quedar una hipopigmentación o hiperpigmentación cicatrizal. Ocasionalmente, las pápulas perforadas pueden generalizarse.1

Han sido revisadas las enfermedades con una eliminación transepitelial de colágeno como característica histológica. Entre ellas se citan: granuloma anular, pseudoxantoma elástico, enfermedad de Kyrle, foliculitis perforante, colagenosis perforante reactiva y elastosis perforante reactiva. En la mayoría de ellas, este fenómeno es secundario a una enfermedad subyacente como el granuloma anular y el pseudoxantoma elástico.3

El objetivo de este trabajo es facilitar la comprensión de la entidad y ayudar a realizar el diagnóstico diferencial con otros cuadros clínicos y/o histológicamente semejantes.

Descripción del caso

Paciente blanca, femenina, de 40 años de edad, sin antecedentes patológicos personales y familiares de interés ni dermatosis previa, que acude a la consulta externa y manifiesta presentar una lesión en la pierna como una "picadura," de 12 meses de evolución. Esta comenzó a crecer, cambió de color, se tornó violácea y en el centro apareció un "huequito" superficial que luego se hizo más profundo, del cual salía una "secreción amarillenta." Al realizar el examen físico observamos una lesión eritematopapulosa, redondeada, de aproximadamente 1 cm de diámetro, de bordes bien definidos, que hace relieve sobre la superficie cutánea con centro deprimido, exulcerado, cubierto por una costra serosa que al desprenderse permite observar secreción serosa, amarillenta, lesión localizada en la cara interna del tercio inferior de la pierna derecha (fig. 1). El resto del examen físico resultó negativo.

Fig. 1. Lesión en la cara interna del tercio inferior de la pierna derecha.

Ante la ausencia de un diagnóstico clínico de certeza se decide realizar una biopsia cutánea para esclarecer el diagnóstico.
Se recibe el resultado histopatológico que muestra: degeneración focal de la fibra colágena, reacción inflamatoria y fibrosis, los focos de degeneración completa del colágeno se rodean por histiocitos en empalizada localizados directamente debajo de la epidermis. Parte de la degeneración del colágeno se realiza a través de un "canal de eliminación transepidérmica;" todo lo cual se corresponde con un granuloma anular perforans4,5 (figs. 2,3).

Fig. 2. Histopatología.

Fig. 3. Histopatología.

Con este diagnóstico se inicia el tratamiento médico tópico y sistémico:
Tópico:

• Fomentos antisépticos de permanganato de potasio 1 X 20 000, media hora 3 veces al día, con el objetivo de secar y desinflamar la piel, así como por su acción antiséptica.
• Cremas antibióticas: gentamicina en capa fina 2 veces al día, una vez que la lesión se secó.
  

Sistémico:

• Antihistamínicos: benadrilina (25mg) 1 tableta cada 8 h.
• Yoduro de potasio: 5 gotas en desayuno, almuerzo y comida (compuesto inorgánico excretado por el riñón, con acción en lesiones cutáneas granulomatosas y nodulares).
  

Con el tratamiento empleado se observó buena respuesta con disminución del tamaño de la lesión así como eliminación de la exudación y exulceración central.

Discusión

En la literatura revisada se han reportado 2 casos de granuloma anular perforans en una misma familia, uno de ellos asociado con escleritis idiopática,1 así como un caso de granuloma anular elastolítico a células gigantes en un paciente anciano del sexo masculino.6 En niños se reportó un caso, asintomático.7 Otra bibliografía reporta un caso de granuloma anular perforans generalizado.8

En cuanto a otros estudios complementarios que pueden realizarse a estos pacientes tenemos:

• Examen con microscopia electrónica: Revela degeneración del colágeno y fibras elásticas en las áreas necrobióticas.
• Inmunoflorescencia directa: Se ha encontrado la presencia de fibrina en áreas necrobióticas, depósito de IgM y del tercer componente del complemento.1
  

Estos estudios no fueron realizados a nuestra paciente.

Se han empleado otros tratamientos en las formas inusuales de granuloma anular como el granuloma anular perforans entre ellos tenemos el uso de:1

Retinoides:

• Isotretinoína oral.
• Etretinato.
  

Ciclosporina A.

Vitamina E tópica.

Esteroides intralesionales (acetónido de triancinolona).

Recientemente se ha reportado el uso de psoralenos y luz ultravioleta A (PUVA) en pacientes con granuloma anular.9,10 La resolución de las lesiones después de la biopsia ha sido observada, según la literatura, en 2 casos.11 En esta paciente no puede ser descartada totalmente esta posibilidad pues se observó mejoría después de la misma aunque se había indicado tratamiento médico.

Muchas han sido las causas estudiadas y planteadas en el granuloma anular, como su asociación a diabetes mellitus.1Se ha expuesto la asociación de granuloma anular con borreliosis, así como de esta afección con otros cuadros histológicos de interés.12,13

Summary

The clinical characteristics of a female patient who was diagnosed a perforating granuloma annulare, an entity of very low incidence, whose publication is very useful, are described. The patient was seen at the physician´s office due to a unique erythematopapular lesion of ulcerated center, exudative in the right leg. After making the complementary and histopathological tests, it was obtained the above mentioned diagnosis. Symptomatic treatment was indicated and potassium iodide was given by systemic route and a satisfactory evolution was observed.

Key words: No tiene

Referencias bibliográficas

1. Cunliffe WJ. Necrobiotic Disorders. En: Rook A, Wilkinson DS. Textbook of Dermatology. 6a ed. British: Blackwell Science; 1998:2297-302.

2. Batista V, Portaluppi M. Erupción eritematosa generalizada. Rev Argent Dermatol 2001;7(2):133-4.

3. Araya I, Urbina F. Dermatosis con eliminación trasepidérmica. Rev Chil Dermatol.2000;16(1):48-54.

4. Lever WF, Schaumburg-Lever G. Histopathology of theskin. 6a ed. Philadelfhia: JB. Lippincotl Co;1983:234-6.

5. Mehregan AH. Pinkus Guideto Dermatohistopathology. 4a ed. Connecticut: Appleton-Century-Crofth Norwalk;1998:291-4.

6. Carbia SG, Martín A. Granuloma anular elastolítico a células gigantes. Rev Argent Dermatol .2002;52(1):17-21.

7. Jackson MD, Pratt L,Lawson P. Asymptomatic papules on a child. Perforating granuloma annulare. Arch Dermatol.2001;137(12):1647-52.

8. Santos R, Alfonso A, Cunha F. Generalized perforating granuloma annulare. J Eur Acad Dermatol Venereol 1999;13(1):62-3.

9. Szegedi A, Begany A, Hunyadi J. Successful tratment of generalized granuloma annulare with polyethylene sheett Bath-PUVA. Acta Dermatol Venereol 1999;79(1):84-5.

10. Salomon R, Walchiner M, Bath-PUVA therapy of granuloma annulare. Hautarzt 1999;50(4):275-9.

11. Levin NA. Resolution of patch-type granuloma annulare lesions after biopsy. J Am Acad Dermatol.2002:46(3):426-9.

12. Marulanda MP, Falabella R Borreliosis:la enfermedad de Lyme y otras dermatosis posiblemente asociadas. Arch Argent Dermatol 1998;48(3):129-37.

13. Ashton R, Leppard B. Differencial diagnosis in dermatology. 2 a ed. USA: Radcliff Medical Press;1995:216-17.

Recibido: 12 de diciembre de 2003. Aprobado: 23 de septiembre de 2004.
Dra. Aida Iris Uribe - Echevarría Delegado. Hospital Clinicoquirúrgico "Cmdte. Faustino Pérez," Matanzas, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Dermatología.
2 Especialista de I Grado en Anatomía Patológica.