Instituto Nacional de Nefrología

Alteraciones del tracto digestivo superior e infección por Helicobacter pylori en 23 pacientes receptores de trasplante renal

Dr. Alexis Pérez Rodríguez,1 Dr. Alexander Mármol Soñora,1 Dr. Miguel González-Carbajal Pascual,2 Dr. Juan C. Pérez de Prado Valdivia,1 Dra. Mercedes Herrera Vilches,1 Dr. Saúl Molina Alfonso,3 Dra. Yanet Parodis López1

Resumen

Se realizó un estudio en 23 pacientes que habían recibido trasplantes renales en el Instituto Nacional de Nefrología, Cuba. Se realizó endoscopia con prueba de ureasa para diagnóstico de alteraciones gastroduodenales e infección por Helicobacter pylori (HP) en los primeros 3 meses posteriores al trasplante. Se encontró que las alteraciones más frecuentes fueron la hernia hiatal, gastritis crónica y úlcera duodenal. Del total, 8 pacientes tenían infección por Helicobacter pylori para un 34,7 % asociada con más frecuencia a gastritis, duodenitis aguda y a úlcera duodenal. Fueron tratados 4 pacientes por tener infección por HP asociada a úlcera duodenal y los 4 fueron curados sin recidiva de la infección ni la úlcera a los 6 meses de terminado el tratamiento.

Palabras clave: Paciente trasplantado renal, alteraciones gastroduodenales en el paciente trasplantado renal, infección por Helicobacter pylori.

 

El Helicobacter pylori (HP) es una bacteria en forma de espiral, gramnegativa, que mide aproximadamente 3,5 micras de longitud y 0,5 de ancho.1

La mayoría de los pacientes con úlcera péptica duodenal, tienen infección por Helicobacter pylori, pues éste está ausente solo en un 30 % de los casos aproximadamente,2,3 en otros reportes aparece entre un 80-95 %,4-6 es muy evidente que la erradicación del HP reduce significativamente la enfermedad ulcerosa recurrente.7-9 Existe una gran prevalencia de gastritis crónica por HP.10,11 La mayor asociación de la infección por HP se produce con la gastritis crónica y la úlcera péptica, menos comúnmente con el cáncer gástrico y el linfoma MALT.

Desde 1995, la agencia internacional para la investigación del cáncer declaró al HP como agente carcinógeno #1 para el adenocarcinoma gástrico12 y muchos estudios lo demuestran.13 Existe una muy significativa asociación entre el linfoma MALT y la infección por HP,14,15 también se describe asociación entre HP y cáncer de colon.16,17

Las pruebas diagnósticas para el HP, pueden ser invasivas y no invasivas. Las técnicas pueden ser directas (cultivo, demostración del microorganismo por microscopía), o indirectas (prueba de ureasa o respuesta de anticuerpos como marcadores de la enfermedad). Este diagnóstico se hace generalmente por endoscopia, usando uno de los 3 métodos siguientes: prueba de ureasa, histología y cultivo de la bacteria. Por lo general, el estudio histológico no es necesario, y es muy caro.18,19 La sensibilidad de la prueba de ureasa es de 90-95 % y especificidad de 45-60 %,18,19 gracias a esto y a su bajo costo económico se le prefiere para hacer diagnóstico, la endoscopia con biopsia para cultivar se indica cuando se sospecha resistencia al antibiótico20 y por la posibilidad de recidivas de la infección se debe confirmar la erradicación del HP.21,22

Se han evaluado múltiples combinaciones de tratamiento para el HP,23-27 la terapia triple con bismuto, metronidazol y tetraciclina o amoxacillina erradica entre el 75-90 % de los casos,28,29 pero como el bismuto se debe evitar en la insuficiencia renal crónica, se recomienda sustituirlo por un inhibidor de la bomba de protones, asociado a metronidazol y amoxacillina o claritromicina, se obtienen iguales resultados.3,30

El tratamiento óptimo, no está bien definido, debe durar entre 10 y 40 d, por lo que se deja generalmente 15 d.28,29 Se pueden ver reacciones adversas al tratamiento, pero afortunadamente son raras, menos del 10 % de los pacientes suspenden el tratamiento por estas reacciones.31

En estudios realizados en Cuba se demuestra que existe una prevalencia de la infección por HP de un 90 % en la población general, la asociación de la infección con el hallazgo de úlcera duodenal, está entre 99 y 100 % en todos los reportes, con la úlcera gástrica 91-95 % y gastroduodenitis 80-95%.32

Esto demuestra la importancia que tiene el estudio de la infección por HP, y las alteraciones del sistema digestivo alto en los pacientes que reciben trasplante renal pues a los factores de riesgo que se encuentran en la población normal, en este tipo de paciente se une el uso de esteroides, ciclosporina y la inmunosupresión de por sí.

Resultados

Se realizó un estudio prospectivo en el Instituto Nacional de Nefrología, Cuba, donde fueron incluidos 23 pacientes que recibieron trasplante renal en el año 2003, a todos los casos se les realizó en los primeros 3 meses del postrasplante una endoscopia con prueba de ureasa para así conocer el comportamiento de la infección por Helicobacter pylori (HP) y las afecciones gastroduodenales que se presentan en este tipo de pacientes.

Del total de pacientes estudiados se encontró que 8 tenían pruebas de ureasa positiva en el estudio endoscópico por lo que tenían infección por HP, esto constituye el 34,7 %, no se halló en el mayor número de pacientes, 15 para un 65,2 %.

De los 8 pacientes infectados por el HP se encontró que todos padecían gastritis o duodenitis aguda, 4 tenían úlcera duodenal (tabla 1).

Tabla 1. Alteraciones digestivas e infección por HP

Alteraciones	Pacientes HP positivos	Porcentaje de asociación
Gastritis y duodenitis aguda	8	100
Úlcera duodenal	4	100
Esofagitis	1	12,5

Fuente: Instituto de Nefrología. Cuba.

La alteración más frecuente encontrada fue la hernia hiatal (43,4 %), en orden de frecuencia le siguió la gastritis crónica (39,1%), (tabla 2).

Tabla 2. Alteraciones endoscópicas en pacientes receptores de trasplantes renales

Alteración	Pacientes	(%)
Hernia hiatal	10	(43,4)
Gastritis crónica	9	(39,1)
Úlcera duodenal	4	(17,3)
Normal	4	(17,3)
Gastroduodenitis crónica	3	(13,0)
Bulbitis crónica agudizada	3	(13,0)
Bulbitis crónica	3	(13,0)
Esofagitis distal	2	(8,6)
Gastritis crónica agudizada	2	(8,6)
Bulbitis aguda	2	(8,6)
Duodenitis crónica	2	(8,6)
Gastritis aguda hemorrágica	2	(8,6)
Gastroduodenitis crónica agudizada	1	(4,3)

Fuente: Instituto de Nefrología. Cuba.

Discusión

De los 23 pacientes estudiados, 8 tenían infección por Helicobacter pylori para un 34,7 %, los otros 15 no tenían esta infección para un 65,2 %, este comportamiento no coincide con los estudios realizados en población general en el Instituto de Gastroenterología, Cuba, donde se reporta una prevalencia de la infección en un 90 %, mientras que sí coincide con otros reportes internacionales.29 Es bien conocido que la presencia de sangre en las vías digestivas, el tratamiento antibiótico previo a la realización de la prueba de ureasa y el uso de medicamentos antiulcerosos puede interferir con esta prueba y favorecer los falsos negativos.33-35 Todos los pacientes cuando reciben un trasplante renal llevan tratamiento profiláctico con cefalosporina de tercera generación durante 7-10 d y, además, con un inhibidor de la bomba de protones o un antirreceptor H2 ya que se usan dosis altas de esteroides en este tiempo, esto puede influir directamente en nuestros resultados alcanzados y se justifica así el porqué en este grupo de pacientes el diagnóstico de infección por HP por prueba de ureasa es menos que en la población cubana en general.

De los 8 pacientes que tenían la infección 4 fueron tratados ya que padecían también úlcera duodenal, se indicó triple terapia con amoxacilina, metronidazol y ranitidina durante 15 d y los 4 fueron curados de la úlcera y la infección por HP, se les repitió la endoscopia con prueba de ureasa a los 6 meses de concluido el tratamiento y se comprobó que no existía recidiva de la infección ni la úlcera a pesar de no modificarse el tratamiento inmunosupresor que llevan estos casos, tampoco se reportaron reacciones adversas al tratamiento.

Los 8 pacientes que tenían infección por Helicobacter pylori tenían gastritis o duodenitis aguda para el 100 % de asociación, incidencia similar aparece en la población cubana infectada por este agente ya que se reporta este comportamiento en un 94 %,31 4 tenían úlcera duodenal por lo que todos los pacientes que tenían esta afección tenían infección por HP para un 100 % de asociación lo cual coincide con los resultados encontrados en los estudios realizados en el Instituto de Gastroenterología de Cuba en pacientes a los que no se le había efectuado ningún trasplante y en los cuales esta asociación es de un 99 % en 67 pacientes estudiados y de un 100 % en un total de 25 pacientes estudiados en el Hospital "Cmte. Faustino Pérez," en Matanzas, Cuba.31 La esofagitis se encontró en 1 paciente infectado para un 12,5 % y, en general, todos los pacientes que tenían la infección por Helicobacter pylori tenían alteraciones gastroduodenales asociadas a éste, las más frecuentes fueron la gastritis o duodenitis aguda y la úlcera duodenal.

Se concluyó que los pacientes receptores de trasplantes renales padecen con mucha frecuencia alteraciones crónicas o agudas de estómago y duodeno, entre otras cosas, por el uso de esteroides y la terapia inmunosupresora que todos llevan, por lo que están más afectados que el resto de la población.

No parece haber diferencias en el comportamiento de la infección por Helicobacter pylori en este tipo de pacientes con respecto al resto de la población a pesar de que llevan tratamiento inmunosupresor mantenido y toman esteroides. Nos basamos para hacer este planteamiento en que la incidencia encontrada en nuestros pacientes coincide con los reportes internacionales para pacientes no trasplantados, las patologías asociadas a esta infección son iguales que las que aparecen en el resto de los pacientes y la respuesta al tratamiento en nuestros casos fue buena sin encontrarse recidivas.

 

ALTERATIONS OF THE UPPER DIGESTIVE TRACT AND HELICOBACTER PYLORI INFECTION IN 23 KIDNEY TRANSPLANT RECIPIENTS

Summary

A study was conducted among 23 patients that had received kidney transplants at the National Institute of Nephrology, Cuba. Endoscopy with urease test for diagnosis of gastroduodenal alterations and Helicobacter pylori (HP) infection was performed during the first three months after transplantation. It was found that the most frequent alterations were hiatus hernia, chronic gastritis and duodenal ulcer. Of the total, 8 patients had Helicobacter pylori infection, accounting for 34.7 % associated more frequently with gastritis, acute duodenitis and duodenal ulcer. 4 patients were treated for having HP infection associated with duodenal ulcer and they were all cured. They did not have any relapses either of the infection, or of the ulcer, six months after concluding the treatment.

Key words: Kidney transplant patient, gastroduodenal alterations in the kidney transplant patient, Helicobacter pylori infection

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Recibido:7 de febrero de 2005. Aprobado: 28 de febrero de 2005.
Dr. Alexis Pérez Rodríguez. Instituto Nacional de Nefrología, Avenida 26 y Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Nefrología.
2 Especialista de II Grado en Gastroenterología.
3 Especialista de I Grado en Cirugía.