Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Alteraciones de la prueba ergométrica en pacientes con fibromialgia

Dra. Ana del Carmen Argüelles Zayas,1Dr. Adalberto Infante Amorós,2 Dra. Marta M. Rivero Varona,3Dra. Rosa María Flores Sánchez4 y Dr. Reynaldo Suárez Fleites5

Resumen

La fibromialgia es uno de los síndromes reumáticos más comunes, caracterizado por dolores musculoesqueléticos y puntos dolorosos sin existir sinovitis ni miositis. Se estudiaron 20 pacientes con diagnóstico de fibromialgia para conocer, mediante la prueba ergométrica, las alteraciones del sistema nervioso autónomo. Se observó, en el grupo control, un incremento normal de la frecuencia al adoptar el ortostatismo lo cual refleja activación del sistema simpático, mientras que en las pacientes con fibromialgia no existió dicho reflejo. Se comprobó incremento adecuado de la tensión arterial en el 87 % de las pacientes con fibromialgia, infradesnivel del ST mayor de 1 mm en el 20 % de las pacientes, ausencia de arritmia y síntomas de cardiopatía en todas las pacientes y disminución de la capacidad física en 4.Se concluyó que las pacientes con fibromialgia presentan una disfunción del sistema nervioso autónomo.

Palabras clave: Prueba ergométrica, fibromialgia, miositis.

La fibromialgia es uno de los síndromes reumáticos más comunes, caracterizado por dolores musculoesqueléticos y puntos dolorosos sin existir sinovitis ni miositis, con exámenes radiológicos y de laboratorio normales, el 80 al 90 % de los pacientes son mujeres y la edad es de 30- 50 años; se acompaña de fatiga, disturbios del sueño, dolor de cabeza, colon irritable, parestesia, síntomas parecidos al fenómeno de Raynaud, depresión y ansiedad. Con dolor por más de 3 meses en diferentes partes del cuerpo y la presencia de 11 de los 18 puntos en gatillos de escopeta.1

En estudios recientes se encontró en estos pacientes disfunción del sistema nervioso autónomo que explica las alteraciones multisistémicas de la fibromialgia. La variabilidad de la frecuencia cardíaca se define como la cantidad de fluctuación de dicha frecuencia alrededor de su media aritmética.2 Se ha comprobado que la medición de la variabilidad es una herramienta no invasiva muy útil en el estudio del funcionamiento del sistema nervioso autónomo.

El análisis espectral de dicha variabilidad es una técnica novedosa que permite, por medio de derivaciones matemáticas computarizadas, estudiar las oscilaciones específicas de la frecuencia que corresponden al influjo de ramas simpáticas o parasimpáticas de dicho sistema autónomo. Una peculiaridad de este nuevo método es detectar de manera instantánea las modificaciones del tono autónomo que ocurren como respuesta al cambio de postura.3

Nosotros no contamos con este método y el objetivo es estudiar la frecuencia cardíaca mediante la prueba ergométrica, para saber la influencia del sistema nervioso autónomo en pacientes con fibromialgia; en particular, la respuesta al disbalance simpático - parasimpático al estrés ortostático.

Métodos

Se trata de un estudio comparativo entre 20 pacientes con diagnóstico de fibromialgia (Grupo 1), y 20 sin este diagnóstico (Grupo 2), que fueron atendidas en la Consulta de Reumatología del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" durante 1 año. Todas las pacientes dieron su consentimiento para participar en el estudio.

Criterios de inclusión, Grupo 1.

1. Cumplir los criterios diagnósticos de fibromialgia de acuerdo con los lineamientos del Colegio Americano de Reumatología.
   
2. Edad entre 20 y 60 años.
   
3. Niveles normales de eritrosedimentación, Hb, T3, T4, TSH.
   
4. Ausencia de enfermedad reumática inflamatoria concomitante o de cualquier otro padecimiento que pudiese afectar el sistema nervioso autónomo.
   
5. Ausencia de medicación que pudiera alterar el sistema nervioso autónomo, incluyendo antihipertensivo, tranquilizantes y antidepresivos.
   

Para el grupo 2 se tienen en cuenta los mismos criterios excepto el criterio número 1.

En ambos grupos las pacientes fueron interrogadas y examinadas acerca de la presencia de las manifestaciones característica de la fibromialgia de acuerdo con el Colegio Americano de Reumatología.

Criterios diagnósticos de fibromialgia primaria4

Criterios obligatorios

1. Presencia de dolores generalizados o rigidez prominente, que afecta al menos 3 localizaciones anatómicas, durante al menos 3 meses o más.
   
2. Ausencia de causas secundarias como traumatismos, infecciones, enfermedades endocrinas o tumorales u otras enfermedades reumáticas.

Criterio mayor

• Presencia de 5 puntos característicos de dolor (puntos de gatillo).

Criterios menores

• Modulación de los síntomas por la actividad física.
  
• Modulación de los síntomas por factores atmosféricos.
  
• Agravamiento de los síntomas por la ansiedad o el estrés.
  
• Sueño no reparador.
  
• Fatiga general o laxitud.
  
• Ansiedad.
  
• Cefalea crónica.
  
• Síndrome de colon irritable.
  
• Sensación subjetiva de inflamación.
  
• Entumecimiento.

Se requiere cumplimiento de los criterios obligatorios más el criterio mayor y 3 criterios menores. En el caso de no cumplir con más de 3 o 4 puntos de gatillo se requieren 5 criterios menores.

A nuestros pacientes se les realizó:

• Conteo de los puntos de gatillo
  

Dolor a la palpación digital en 5 de 18 puntos dolorosos.5
Definición. El dolor a la palpación debe estar presente en por lo menos 5 de los 18 puntos dolorosos explorados. La palpación debe ser realizada con una fuerza aproximada de 4 kg. Para que un punto doloroso pueda considerarse "positivo" el paciente debe decir que la palpación fue dolorosa. La "sensibilidad" no es considerada como dolorosa.

• Prueba ergométrica
  

Se utilizó el método de Bruce: frecuencia cardíaca y tensión arterial en orden creciente se comenzó por una carga de 50 W con etapas de 3 min cada una hasta lograr alcanzar una frecuencia cardíaca submáxima o máxima en dependencia de la edad del paciente, las cargas fueron aumentando de 25 en 25 W. Finalmente, se describieron los cambios de frecuencia, tensión arterial y alteraciones electrocardiográficas, así como síntomas atribuibles a cardiopatía isquémica.

Se define como frecuencia cardíaca submáxima el 85 % de la frecuencia cardíaca teórica del paciente según su edad (190 menos edad del paciente).

Frecuencia cardíaca máxima: es la frecuencia cardíaca que el paciente alcanza en el esfuerzo máximo de la prueba ergométrica (220 menos edad del paciente).

Análisis estadístico

Se emplearon medidas de resúmenes de estadística descriptiva, según el tipo de variable. Se utilizó la prueba de chi-cuadrado para evaluar la asociación entre las variables cualitativas de interés. Se consideró que existían diferencias significativas si la probabilidad asociada a la prueba fue menor de 0,05. Los datos se presentan en cuadros estadísticos.

Resultados

Se estudiaron 2 grupos de 20 pacientes cada uno, grupo l con diagnóstico de fibromialgia, grupo 2 sin este diagnóstico. En cuanto al comportamiento de la frecuencia cardíaca, se observó que en el grupo 1, 19 pacientes(95 %) alcanzaron frecuencia cardíaca submáxima, mientras que sólo 1 paciente (5 %) alcanzó la frecuencia cardíaca máxima. En el grupo 2, los resultados fueron completamente diferentes, el 100 % de las pacientes alcanzó una frecuencia cardíaca máxima, este resultado es estadísticamente significativo (tabla 1).

Tabla 1. Comportamiento de la frecuencia cardíaca

	Grupo 1		Grupo 2
Frecuencia cardíaca	No.	(%)	No.	(%)
Submáxima	19	(95)	0	(-)
Máxima	1	(5)	20	(100)
Total	20	(100)	20	(100)

p=0,000.

La edad promedio de las pacientes con fibromialgia fue de 46 años, y la del grupo control de 43 años. La diferencia es de 3 años y en ambos grupos hubo un predominio de edades en la década de los 40 años.

El comportamiento de la tensión arterial durante el esfuerzo en el grupo 1 fue de la siguiente forma; en 17 observamos un incremento adecuado de la misma, solo en 3 no aumentó la tensión arterial sistólica adecuadamente. En el grupo 2, el aumento de la tensión arterial sistólica se comportó de forma adecuada en el 100 % de las pacientes. Estos resultados no son estadísticamente significativos (tabla 2).

Tabla 2. Comportamiento de la tensión arterial

Incremento de la tensión arterial.	Grupo 1		Grupo 2
	No.	(%)	No.	(%)
Adecuado	17	(87)	20	(100)
No adecuado	3	(13)	0	(0)
Total	20	(100)	20	(100)

p=0,07.

En 4 pacientes del grupo 1 apareció un infradesnivel del segmento ST mayor de 1 mm. En el grupo 2, el infradesnivel apareció en 3 pacientes para un 15 %, lo cual no fue significativo estadísticamente (tabla 3).

Tabla 3. Cambios electrocardiográficos

	Grupo 1		Grupo 2
Infradesnivel del ST	No.	(%)	No.	( %)
Sí	4	(20)	3	(15)
No	16	(80)	17	(85)
Total	20	(100)	20	(100)

p=0,68.

En ninguna de las pacientes de ambos grupos se demostró la presencia de arritmia cardíaca, ni síntomas atribuibles de cardiopatía isquémica, ni insuficiencia cardíaca.

Discusión

Los pacientes con fibromialgia presentan una disfunción del sistema nervioso autónomo. La taquicardia en reposo en estos pacientes produce una sobreactividad simpática constante con la consecuente saturación de los receptores y los hace incapaces de reaccionar a estímulos subsecuentes por lo que produce abatimiento simpático al estrés, aparece hipoxia y metabolismo anormal pues en situación normal el sistema simpático de estrés responde a los estímulos y deriva el flujo sanguíneo de la piel y de la región esplénica a los músculos, con lo cual se activa la glucólisis y mejora su contractibilidad.6

La falla en la activación del sistema adrenérgico es una causa bien conocida de decremento en el umbral al dolor y también de un incremento en la fatiga.7

En un estudio realizado en el Instituto Nacional de Cardiología de España por Manuel Martínez y otros, donde se dieron los resultados de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y donde se observó una tendencia hacia la taquicardia, los pacientes mostraron un decremento significativo en el valor del intervalo R-R mínimo y en el intervalo R-R promedio después de adoptar el ortostatismo. En los análisis del dominio de la frecuencia, hubo una diferencia significativa en la densidad del poder espectral de la banda de frecuencia baja, mientras que las densidades del poder espectral fueron similares en posición supina; hubo una respuesta discordante al adoptar ortostatismo. Las personas que sirvieron como control mostraron un incremento en la densidad del poder espectral.8,9

Lo mismo ocurrió con nuestros pacientes. Se pudo observar que en el grupo control hubo un incremento normal de la frecuencia al adoptar el ortostatismo lo que refleja activación del sistema simpático, mientras que en los pacientes con fibromialgia no existió dicho reflejo. El mayor número de pacientes con frecuencia cardíaca submáxima parece estar dado por la disminución de la frecuencia cardíaca en pacientes con fibromialgia explicado por un predominio del tono vagal sinusal, por la poca preparación física que presentan así como una respuesta anormal del sistema nervioso autónomo al estrés por lo que las pacientes se cansan más rápidamente,10 debemos de tener en cuenta que a medida que aumenta la edad y en las mujeres en etapa del climaterio y menopausia disminuye la frecuencia cardíaca, ya que hay un predominio del tono vagal en el nódulo sinusal.11

Pensamos que la edad no influyó en la respuesta de la frecuencia cardíaca de las pacientes del grupo 1 y sí en la alteración de la respuesta adrenérgica; la diferencia en el promedio de edades entre ambos grupos fue muy poca, ambas están en la década de los 40 años, y en esta etapa las personas generalmente presentan buena capacidad física.

El comportamiento no adecuado de la tensión arterial en las pacientes del grupo 1 parece estar dado por una falla en la activación del sistema adrenérgico, lo cual no permite que los mecanismos adrenérgicos actúen adecuadamente, se descarta isquemia e insuficiencia cardíaca como causa de respuesta no adecuada de la tensión arterial. Las pacientes del grupo 2 reflejaron una activación adecuada del sistema adrenérgico.

Los cambios electrocardiográficos del segmento ST al esfuerzo físico que aparecieron en algunas pacientes de ambos grupos pudieran hacer sospechar una cardiopatía isquémica. Estos cambios lo vemos en un porcentaje de la población sana del sexo femenino sin que necesariamente existan enfermedades coronarias12-14 y como la totalidad de los pacientes estudiados fueron del sexo femenino no se le dio valor, de todos modos debemos tener en cuenta que en mujeres pueden haber 2 causas principales de prueba ergométrica positiva que son: falsa positiva por hipersimpaticotonía y cardiopatía isquémica.

Por lo tanto, para tener un diagnóstico más certero hubiera sido necesario realizar un Eco estrés y/o gammagrafía de esfuerzo con talio 201, estos estudios no se realizaron por no tenerlos disponibles.

En conclusión, en las pacientes con fibromialgia no hubo un incremento normal de la frecuencia cardíaca al adoptar el ortostatismo, lo cual refleja que no hubo una activación adecuada del sistema simpático, la tensión arterial sistólica en el 87 % de los casos tuvo un incremento adecuado, en el 20 % de las pacientes del grupo 1 se presentó un infradesnivel del ST mayor de 1mm y ninguna paciente presentó arritmia ni síntomas de cardiopatía isquémica.

ALTERATIONS OF THE ERGOMETRIC TEST IN PATIENTS WITH FIBROMYALGIA

Abstract

Fibromyalgia is one of the commonest rheumatic symptoms, characterized by musculoskeletal pain and painful points with neither synovitis nor myositis. 20 patients with diagnosis of fibromyalgia were studied to know the alterations of the autonomous nervous system by the ergometric test. In the control group, it was observed a normal increase of frequency on adopting orthostatism, which reflects the activation of the sympathetic system. This reflex did not exist among the patients with fibromyalgia. An adequate rise of the arterial pressure in 87 % of the patients with fibromyalgia, an infraunevenness of the ST over 1 mm in 20 % of the patients, an absence of arrhytmia and symptoms of heart disease in all patients, and a reduction of physical capacity in 4, were proved. It was concluded that patients with fibromyalgia present a dysfunction of the autonomous nervous system.

Key words: Ergometric test, fibromyalgia, myositis.

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Recibido: 8 de julio de 2004. Aprobado: 2 de septiembre de 2004.
Dra. Ana del Carmen Argüelles Zayas. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Reumatología
2 Especialista de II Grado en Endocrinología.
3 Especialista de II Grado en Cardiología. Profesor Auxiliar.
4 Especialista de I Grado en Bioquímica.
5 Especialista de I Grado en Cardiología.