Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Comportamiento de la densidad mineral ósea en mujeres con artritis reumatoidea

Dra. Ana del Carmen Argüelles Zayas,1 Dr. Adalberto Infante Amorós,2 Dra. Rosa María Flores Sánchez3 y Dr. Reinaldo Denis de Armas4

Resumen

Se estudiaron 40 pacientes del sexo femenino, premenopáusicas, menores de 45 años, con diagnóstico establecido de artritis reumatoidea según criterios del Colegio Americano de Reumatología y todas con tratamiento de esteroides, con un equipo de densitometría ósea por ultrasonido del calcáneo. Al analizar el promedio de t-score (como marcador de osteoporosis), encontramos que el valor más bajo de fue de - 4,5 y el máximo de -1,5. Se empleó el test estadístico t -Student para comparar los promedio del t-score según: dosis, tiempo de tratamiento con esteroides y tiempo de evolución de la enfermedad. Se encontró osteoporosis en 23 pacientes que tomaban más de 20 mg de esteroides; en 27 con más de 5 años de tratamiento con esteroides; y en 23 con más de 5 años de evolución de la enfermedad. Al explorar el antecedente de fractura y relacionarlo con el tiempo de tratamiento y la dosis de esteroides encontramos que 9 pacientes (81,8 %) con más de 5 años de tratamiento y 6 (54,5 %) con más de 20 mg de esteroides tienen antecedente de fractura.

Palabras clave: Artritis, densidad mineral ósea, esteroides.

La osteoporosis (OP) es una enfermedad sistémica que se caracteriza por una disminución de la masa ósea y un deterioro de la microarquitectura de los huesos, lo que supone un aumento de la fragilidad de los huesos y del riesgo de sufrir fracturas. Esta patología es asintomática y puede pasar desapercibida durante muchos años hasta que finalmente se manifiesta con una fractura.

El origen de esta enfermedad debe buscarse en los factores que influyen en el desarrollo y la calidad del hueso. El riesgo de padecer osteoporosis vendrá determinado por el nivel máximo de masa ósea que se obtenga en la edad adulta y el descenso producido por la vejez. Además del envejecimiento, en su aparición intervienen factores genéticos y hereditarios. Las hijas de madres que tienen OP, por ejemplo, adquieren un volumen de masa ósea inferior que el de hijas de madres con huesos normales, y lo mismo sucede con gemelos univitelinos. La desnutrición, la mala alimentación, el escaso ejercicio físico y la administración de algunos fármacos también pueden favorecer la aparición de la enfermedad.1

Cerca de 200 000 000 de personas sufren OP en el mundo, 25 000 000 de ellas en los EUA. Se sabe que 1 de cada 3 mujeres sufrirá una fractura ósea por OP después de la menopausia. Las fracturas más precoces ocurren en el antebrazo, alrededor de los 10 años después de la menopausia, seguidas más tarde por las fracturas vertebrales y menos frecuentes las fracturas de cadera (15 % en las mujeres mayores de 50 años). Esta última fractura aumenta marcadamente en frecuencia después de los 55 años. Las mujeres con una buena musculatura y una mayor densidad mineral ósea (DMO) presentan menor riesgo de fracturas óseas, lo que parece indicar que la práctica de ejercicio ayuda a preservar la fuerza ósea en estas mujeres.2

Hace aproximadamente 50 años se empezaron a utilizar los glucocorticoides para tratar a quienes padecen artritis reumatoidea (AR) y se han obtenido resultados alentadores. Sin embargo, pronto se vio que el empleo prolongado de estos medicamentos se acompaña de efectos adversos graves como diabetes, hipertensión arterial, OP y cataratas, entre otros. Estos efectos secundarios indeseables llevaron a reconsiderar el empleo de los corticoides en padecimientos crónicos como la AR, hasta llegar hoy a la convicción de que no deben ser usados de forma prolongada para tratar este padecimiento.

La AR es una enfermedad crónica inflamatoria que ataca principalmente a las articulaciones, pero que también puede llegar a afectar a otros órganos como pulmón y corazón. Se caracteriza por la inflamación de las articulaciones, que en etapas avanzadas se deforman y ocasionan discapacidad.

Aunque no se conocen las causas, existen factores genéticos que predisponen a un individuo a la enfermedad, así como otros infecciosos que pueden desencadenarla. Los síntomas principales son dolor e inflamación en las articulaciones, que manifiestan rigidez con la consecuente dificultad para realizar movimientos, como cerrar las manos. Una de las características de la AR es su simetría, es decir, afecta ambos lados del cuerpo.

La AR no tiene predilección por raza alguna ni se relaciona con áreas geográficas o condiciones climáticas. Se estima que su prevalencia está entre 0,5 y l,5 % de la población general. Predomina en el sexo femenino (3:1) y su edad de inicio es 25-50 años. Las mujeres con AR presentan un elevado riesgo de desarrollar OP. Se plantea que tienen el doble de probabilidades de sufrir fracturas osteoporóticas por una baja masa ósea, dada por la inmovilidad a que son sometidas por su enfermedad, principalmente en aquellas en quienes la enfermedad tiene un comienzo en edades tempranas.3

Varios autores plantean que las pacientes con AR que toman esteroides tienen OP desde edades tempranas de la vida, por lo que tienen mayor riesgo de sufrir fracturas; aconsejan a los reumatólogos que traten esta enfermedad, que incluyan fármacos para prevenir y frenar la aparición de OP.4,5

Las técnicas de medición de la masa ósea son: absorciometría de rayos X de doble energía (DEXA); absorciometría fotónica simple y de rayos x; absorciometría radiográfica; absorciometría fotónica dual isotópica; tomografía axial computarizada; resonancia magnética nuclear y el ultrasonido (osteosonometría).6

La técnica óptima para determinar la DMO es el DEXA por su precisión, las bajas radiaciones a que se somete el paciente, posibilidad de valorar la masa ósea tanto axial como periférica y por la experiencia que se ha ido acumulando. Los lugares de preferencia para hacer el estudio son la columna lumbar, el extremo distal del antebrazo y el cuello femoral que constituyen áreas de fracturas.7

La osteosonometría es un nuevo método para el diagnóstico de la OP, que se basa en las mediciones de las ondas de pulso ultrasónicas y se realiza en el calcáneo.
Es una técnica con las ventajas de estar exenta de radiación, ser de bajo costo, determinar la masa ósea de una región en pocos minutos, y proporcionar datos sobre la calidad del tejido óseo, el lugar habitual de medición es el calcáneo que esta formado por hueso trabecular.
La correlación entre los valores de ultrasonido con el DEXA es buena, el 99 % de los estudios reportados como normales por ultrasonido, también lo son por DEXA7

Por todo lo anterior nos propusimos estudiar a un grupo de pacientes menores de 45 años con diagnóstico de AR que usan esteroides y describir cómo se comporta la DMO con un equipo de ultrasonido del calcáneo (osteosonometría), que es el que tenemos disponible en nuestro centro.

Métodos

Se estudiaron 40 pacientes premenopáusicas del sexo femenino, menores de 45 años, con diagnóstico establecido de AR según criterios del Colegio Americano de Reumatología, atendidas en el Servicio de Reumatología del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" y en Consulta de Reumatología del Policlínico "Tomás Romay" municipio Habana Vieja, en un período de 3 años. Todas tienen más de 1 año de habersele diagnosticado la enfermedad y usan esteroides.

Se utilizó un equipo de densitometría ósea por ultrasonido del calcáneo (SONOST 2000 Medison). Para medir la DMO es necesario colocar cuidadosamente el talón entre los 2 transductores, receptor y transmisor. Al transmitir un pulso corto de ultrasonido (0,5 microsegundos) y recibirlo, se le procesa con un analizador de frecuencia. Es necesario tomar en cuenta el espesor del calcáneo, el efecto de la conformación del pulso, el perfil del haz y la atenuación en el tanque de agua. Al graficar la atenuación debida exclusivamente al calcáneo contra la frecuencia, nos encontramos con una relación lineal. La pendiente, que está dada en unidades de Db/MHz, es el índice que se denomina velocidad de atenuación del ultrasonido óseo (BUA).

Como convenio, la OMS definió como Normal, la DMO superior a una desviación estándar (DE) de la puntuación t-score; para la presencia de osteoporosis en las pacientes femeninas caucásicas sin fractura para un t- score menor de 2,5 DE, según la puntuación de t-score. Cuando el valor se haya entre -1 y -2,5 DE por debajo del pico de masa ósea se recomendó definirlo como osteopenia y osteoporosis grave cuando la DMO es inferior a -2,5 DE de la puntuación de t-score y se asocia a fractura, todo fue recomendado para equipos DEXA.( Comité de Expertos de la OMS 1994. Publicado en Kanis JA, Melton lll LJ, Christiansen C. Perspective: the diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res 1994;9:1137-41.)

Según nuestros conocimientos, no hay recomendación para los estudios hechos con osteosonometría ni tampoco los hombres fueron incluidos en esta recomendación y sus valores de umbral, hasta donde sabemos, no están definidos. Como un modo de trabajo en la práctica diaria se ha adoptado el mismo umbral ya descrito para equipos DEXA.8

El t-score de un paciente es su desviación respecto a la media de la población joven de su sexo. Se expresa en desviaciones estándares que la DMO se aleja de los valores medios.

A todas las pacientes se les realizó radiografía de columna total vista lateral y anteroposterior.

Todas las pacientes tenían ciclos menstruales normales.

Para el estudio se recogió la información dividida de la siguiente forma:

• Dosis de esteroides promedio de las pacientes: 20 mg o menos y más de 20.
  
• Tiempo de evolución de la AR: 5 años o menos; más de 5.
  
• Tiempo del uso de esteroides: más de 5 años; 5 años o menos.
  
• Relación entre el tiempo de tratamiento con esteroides: 5 años o menos; mas de 5 y el antecedente o no de fractura.
  
• Relación entre dosis promedio de esteroides: 20 mg o menos, más de 20 y el antecedente o no de fractura.
  
• Como antecedente de fractura se recogió la fractura de la cabeza del fémur, extremo distal del radio y fractura o deformidad vertebrales.

Análisis estadístico

Para resumir los datos obtenidos se confeccionó una base de datos que fue procesada por medio del paquete estadístico SPSS, versión 10.0.
Se emplearon medidas de resumen de estadística descriptiva.
Se empleó el test estadístico t-Student para comparar los promedios del t-score según: dosis, tiempo de evolución y tiempo de tratamiento.

Para evaluar la relación entre los antecedentes de fracturas con: dosis y tiempo de tratamiento, se empleó el test de chi cuadrado.

Para ambos tests empleados se consideró que la diferencia era significativa si la probabilidad asociada al test fue menor de 0,05.

Los resultados se exponen en cuadros estadísticos.

Resultados

En este estudio, al analizar el promedio de t-score (como marcador de osteoporosis) en los pacientes con artritis reumatoidea que toman esteroides encontramos que el valor más bajo de t-score fue de -4,5, el máximo de -1,5. En todos los pacientes estos valores estuvieron en la categoría de osteopenia u osteoporosis según correspondía por el resultado del t-score.

Al analizar la dosis de esteroides con el t-score se encontró que las pacientes que tomaban más de 20 mg de esteroides (n=23) tuvieron un promedio de t-score en el rango de osteoporosis, mientras que las que consumían 20 mg o menos (n=17) tenían un promedio t-score en el rango de osteopenia. p= (0,198) no significativa ( tabla 1).

Tabla 1. Relación entre la dosis de esteroides y el promedio de t-score

Dosis de esteroides	Número de pacientes	Promedio t-score	Densidad mineral ósea
20 mg o menos	17	-2,370	Osteopenia
Más de 20 mg	23	-2,600	Osteoporosis

p=0,198.

Los pacientes con más de 5 años de tratamiento con esteroides tuvieron un promedio t-score (-2,748) en el rango de osteoporosis, y los de 5 años o menos de tratamiento, el promedio de t-score se mantuvo en el rango de osteopenia (-2,300), no significativa (tabla 2).

Tabla 2. Tiempo de tratamiento con esteroides y su relación con el promedio de t-score

Tiempo de tratamiento	Número de paciente	Promedio t - score	Densidad mineral ósea
Más de 5 años	27	-2,748	Osteoporosis
5 años o menos	13	-2,300	Osteopenia

p=0,188.

Los pacientes con más de 5 años de evolución de la enfermedad tuvieron un promedio de t-score (-2,800) en el rango de osteoporosis y el resto de los pacientes con 5 años o menos con un promedio de t-score (-2,424) (osteopenia), no significativa (tabla 3).

Tabla 3. Tiempo de evolución de la artritis reumatoidea y su relación con el promedio de t-score

Tiempo de evolución	Número de pacientes	Promedio t - score	Densidad mineral ósea
5 años o menos	17	-2,424	Osteopenia
Más de 5 años	23	-2,800	Osteoporosis

P=0,672

Al explorar el antecedente de fractura y relacionarlo con el tiempo de tratamiento y la dosis de esteroides la encontramos en 9 pacientes con más de 5 años de tratamiento; y en 6 con más de 20 mg de esteroides (tabla 4).

Tabla 4. Antecedente de fractura y su relación con el tiempo y dosis de tratamiento con esteroides

Tiempo de tratamiento con esteroides	Antecedente de fractura
	No	Sí	Total
5 años o menos	11 (37,9 %)	2 (18,2 %)	13 (32,5 %)
Mas de 5 años	18 (62,1 %)	9 (81,8 %)	27 (67,5 %)
Total	29 (100 %)	11 (100 %)	40 (100 %)	p=0,234
Dosis de esteroides
20 mg o menos	18 (62,1 %)	5 (45,5 %)	23 (57,5 %)
Más de 20mg	11 (37,9 %)	6 (54,5 %)	17 (42,5 %)
Total	29 (100 %)	11 (100 %)	40 (100 %)	p=0,343

Discusión

En nuestros resultados se evidenció que los promedios de t-score se encuentran en el rango de osteopenia u osteoporosis, los promedio del t-score para osteopenia están cercanos al rango de la osteoporosis (menor de -2,5 DE) y, al mismo tiempo, no se alejan mucho del valor promedio del t-score hacia la izquierda para diagnóstico de osteoporosis, lo cual coincide con otros estudios realizados en población asiática.8

En el estudio estadístico, donde se emplearon medidas de resumen de estadística descriptiva, nuestros resultados no fueron significativos, consideramos que nuestra población es un solo grupo con similares características, pero nuestro objetivo es describir cómo se comporta la DMO en mujeres menores de 45 años premenopáusicas, con AR, que toman esteroides. Los resultados del t-score se exponen en promedio por lo que en las diferentes divisiones realizadas para la recogida de datos y el posterior estudio estadístico podemos encontrar pacientes con un t-score en osteoporosis, osteopenia o normal según corresponda, pero al sacar el promedio es lo que predomina.

La evaluación del metabolismo óseo en pacientes con AR se ve dificultada por la multiplicidad de factores que influyen, como son la mezcla étnica y el determinante genético que condiciona el pico de masa ósea alcanzado en cada individuo.9,10

La OP como manifestación extraarticular de la AR muestra un claro aumento de los marcadores de resorción ósea con correlación con los índices de actividad reumatoide esto sugiere que la pérdida ósea temprana se debe a un aumento de la resorción determinado por citoquinas producidas por el sinovio reumatoide.11

El proceso que determina la pérdida de la DMO en la AR es un aumento de la resorción ósea. La correlación entre resorción y actividad reumatoide está de acuerdo con estudios previos que plantean que esta se debe a citoquinas proinflamatorias (IL6, IL1, TNF) secretadas por la membrana sinovial reumatoide. La pérdida ósea fue mayor en etapas tempranas y en pacientes con AR activa lo que sugiere una mayor propensión a fracturas, a largo plazo, en pacientes mal controlados de su proceso inflamatorio.12

En nuestro trabajo se obtuvo el riesgo relativo de tener osteoporosis en los pacientes con AR, donde a pesar de las limitaciones de los equipos de ultrasonido para el diagnóstico topográfico de esta afección es un dato real que alerta sobre un problema de nuestras pacientes y es un aviso para conservar la calidad de vida una vez lograda una mayor supervivencia. Teniendo en cuenta la raza, la actividad física, el clima, el aporte nutricional, principalmente, de calcio y las dosis de esteroides usadas por nuestra población, consideramos que los resultados encontrados son los esperados.

En que numerosos estudios consultados13 se demuestra que los pacientes con AR tienen menor DMO y mayor riesgo de fracturas, hay una compleja interacción entre inflamación y resorción ósea y un desacoplamiento entre formación y resorción.

La demostración de resorción ósea por células sinoviales fue ilustrada por Fujikawa y otros14,15 quienes aislaron de muestras sinoviales de articulaciones reumatoides, células capaces de producir resorción sobre placas de dentina. Estas células satisfacían criterios para ser consideradas osteoclastos (multinuclearidad, teñían positivamente para fosfatasa ácida tartratorresistente, tenían receptores para vitronectina y ocasionaban resorción lacunar sobre placas de dentina).

La conclusión que resulta de estos estudios es que la OP yuxtaarticular es un proceso temprano en la AR y que precede cambios radiológicos como las erosiones, los quistes subcondrales y el colapso articular. La pérdida de DMO del esqueleto axial, específicamente vertebral, ha sido considerada multifactorial y varios estudios la atribuyen a la edad, el grado de incapacidad, la talla y el uso de corticosteroides.16-18 La DMO femoral se correlaciona mejor con el compromiso funcional y anatómico de rodilla, tobillo y pie.

A diferencia de la pérdida apendicular que es mayor en las etapas iniciales de la AR y que disminuye con la evolución, la pérdida axial es más tardía a no ser que haya una severa alteración funcional (postración) o que se usen dosis altas de esteroides.

Nosotros encontramos un 81,8 % con antecedente de fractura en pacientes con más de 5 años de tratamiento con esteroides y un 54,5 % en pacientes con más de 20 mg de esteroides, estos resultados están por encima de otros estudios realizados19 en mujeres premenopáusicas no consumidoras de esteroides donde lo comparan con pacientes con diagnóstico de AR y consumidoras de esteroides; los resultados son significativos, por lo que nos proponemos en un futuro realizar estudios comparativos.

Hay una clara controversia en la literatura mundial sobre si dosis bajas de esteroides causan mayor osteoporosis en pacientes con AR o si, por el contrario, disminuyen el riesgo de esta al mejorar la inflamación y el estado funcional. Múltiples estudios evalúan este tópico. Lems y Jahangeir14-20 publican un estudio que incluye hombres y mujeres posmenopáusicas, comparan consumidores y no consumidores de prednisona y los estratifican ssegún el tiempo de utilización y comparan esta población con individuos sanos. El 13 % de los consumidores de esteroides tuvieron fracturas vertebrales sintomáticas contra 2 % de los no consumidores (p < 0,003), además, el 58 % de las mujeres con AR tratadas con esteroides tuvieron deformidad vertebral lo que es muy superior al 15 % de deformidad vertebral en mujeres de la población general.21

Dosis superiores a los 7,5 mg de prednisona al día por un tiempo mayor de 3 meses son capaces de provocar cambios en la DMO de manera inversa al incremento de la dosis. La pérdida de masa ósea es dependiente de la dosis y se produce hasta en el 33 % de las pacientes con dosis bajas, en el 71 % de las que llevan dosis moderadas y en el 80 % de aquellas con dosis elevadas. Se plantea una pérdida rápida del 12 % que dura unos meses, seguida de una fase lenta con pérdida entre 2-5 % anual.22,23

Nuestros resultados apuntan que una dosis acumulativa superior a los 20 mg de prednisona (n=23), un tiempo de uso del esteroide superior a los 5 años (n=27)y un tiempo de evolución de la AR de más de 5 años (n=23), se asocian a un promedio de t-score en el rango de osteoporosis, estas "n" superan el valor medio del grupo de pacientes estudiadas. Pensamos que la descalcificación del hueso en las pacientes con AR depende de varios factores como son el tiempo y dosis de tratamiento con esteroides así como las propias alteraciones de la AR como enfermedad de base o las secuelas de la misma.

Peel y Moore24 encuentran que la DMO fue significativamente menor en todos los sitios de medición, en mujeres con AR consumidoras de esteroides, que en las no consumidoras de estos; 27 % de estas mujeres tuvieron deformidad vertebral contra el 5,8 % de los controles. Sin embargo, el hallazgo más importante de este estudio fue que el riesgo de fracturas fue mayor al esperado para el grado de pérdida mineral ósea lo que se explica por el efecto de los esteroides sobre la calidad ósea.

El estudio de osteosonometría, que es con el que contamos para realizar el trabajo, no divide la osteoporosis en axial o apendicular, sirve para excluir los pacientes con osteoporosis o sin ella o con osteopenia, es por eso que en este trabajo no podemos diferenciar la localización del cuerpo con mayor pérdida ósea de nuestros pacientes; mientras no contemos con un equipo DEXA, por lo menos con la osteosonometría tenemos una aproximación al problema y nos sirve para evaluar la DMO.

La mayoría de los estudios que evalúan el efecto esteroide en la DMO de pacientes con AR se centran en evaluar DMO axial; Martín y Munro25 evalúan la DMO del radio ultradistal total, cortical y trabecular (Q TAC), DMO lumbar y femoral (DEXA) y eco de calcáneo (BUA y SOS) en pacientes con AR y comparan pacientes con dosis bajas de corticosteroides y sin estas. El estudio demostró mayor pérdida apendicular que axial, específicamente no hubo una pérdida lumbar significativa, además, la pérdida apendicular fue más trabecular (36 %) que cortical (15 %). No hubo diferencia en la DMO vertebral entre casos y controles; la DMO femoral fue significativamente menor en los casos que en los controles, pero no hubo diferencias entre consumidores y no consumidores de esteroides. Esto refuerza la propuesta de utilizar mediciones de DMO apendicular como un marcador de mal pronóstico y de daño anatómico temprano en AR26 más sensible y, posiblemente, más específico que la PCR, la VSG y los títulos de factor reumatoideo.

Esta investigación aporta elementos útiles en la toma de decisiones con nuestras pacientes, al planificar su terapéutica, buscar acciones que prevengan la aparición de OP, así como orientar modificaciones en los estilos de vida para mejorar la salud de nuestras pacientes.

BEHAVIOR OF THE OSTEAL MINERAL DENSITY IN WOMEN WITH RHEUMATOID ARTHRITIS

Abstract

40 premenopausic female patients under 45 with established diagnosis of rheumatoid athritis according to the criteria of the American College of Rheumatology were studied. They were all under treatment with steroids with an equipment of osteal densitometry by ultrasound of the calcaneus. On analyzing the t-score average (as osteoporosis marker), we found that the lowest value was – 4.5 and the maximum –1.5. The t-Student statistical test was used to compare the t-score average according to: dose, time of treament with steroids and time of evolution of the disease. Osteoporosis was detected in 23 patients that received more than 20 mg of steroids, in 27 with more than 5 years of treatment with steroids, and in 23 with more than 5 years of evolution of the disease. On exploring the antecedent of fracture and relate it to the time of treatment and to the dose of steroids we observed that 9 patients (81-8 %) with more than 5 years of treatment and 6 (54.5 %) with more than 20 mg of steroids had had fractures.

Key words: Arthritis, osteal mineral density, steroids.

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Recibido: 7 de febrero de 2005. Aprobado: 17 de marzo de 2005.
Dra. Ana del Carmen Argüelles Zayas. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Reumatología.
2 Especialista de II Grado en Endocrinología.
3 Especialista de I Grado en Bioquímica Clínica.
4 Especialista de I Grado en Laboratorio Clínico.