Instituto Nacional de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

Caracterización de un grupo de hipertensos mayores de 50 años con cardiopatía isquémica asociada

Dr. Ernesto Groning Roque,1 Dr. Raymid García Fernández,2 Dr. Javier García Pérez-Velazco,2 Dra. Ariadna Concepción Milián2 y Dr. David García Barreto3

Resumen

Se realizó este trabajo por la escasa información existente en cuanto a hipertensión arterial y cardiopatía isquémica asociada. Se halló un elevado porcentaje de pacientes (39,01 %) con hipertrofia ventricular izquierda que aparece como consecuencia de la hipertensión arterial (una característica de estos pacientes es que ninguno tenía la presión arterial controlada) y es un poderoso predictor de complicaciones futuras. Se hallaron bajos porcentajes de coronariografía anormal (9,11 %), cirugía de revascularización (1,42 %) y angioplastia (2,14 %). Se reportó un alto número de pacientes con angina de pecho (82,23 %); ese síntoma es subjetivo, por lo tanto, puede estar sujeto a gran variabilidad. Se corroboró la existencia de hiperlipidemia en un 34,41 %, sin embargo solo el 8,4 % recibía tratamiento como hipolipemiante. Se hizo una comparación con otros estudios y en este se presentó una relación multirracial de la población y una mejor relación hombre/mujer.

Palabras clave: Hipertensión arterial, cardiopatía isquémica.

La enfermedad cardiovascular mediante el incremento de las tasas de hipertensión arterial (HTA), la cardiopatía isquémica (CI) y el accidente vascular cerebral (AVE) se ha convertido en un grave problema para muchos países, sobre todo para aquellos que han logrado un desarrollo en el campo de la salud pública.

La HTA es una enfermedad que afecta a todos los países del mundo. Está influenciada por factores económicos, sociales, culturales, ambientales y étnicos. Su prevalencia se encuentra entre el 15 y el 30 % en la mayoría de los países. En Cuba se estima que existen alrededor de 2 millones de hipertensos (25 % de la población mayor de 15 años y casi el doble en mayores de 60 años).1

Cuando la CI se asocia a la HTA, la atención de esta se torna una tarea compleja. A pesar de los avances en la terapéutica y en la comprensión de la fisiopatología de la HTA, el control en la población ha disminuido o se ha revertido.2,3

Este trabajo se realizó por la escasa información existente sobre pacientes con HTA y CI. En él se describen las características de una población de hipertensos con CI asociada que aceptaron participar en un ensayo clínico farmacológico para controlar su presión arterial.

Métodos

Se incluyeron 1 261 pacientes que fueron captados entre abril y diciembre del año 2000 en 11 provincias del país y en otros 3 centros de Ciudad de La Habana.

En una primera visita, a los sujetos que cumplían con criterios de elegibilidad (hipertensos mayores de 50 años con cardiopatía isquémica estable crónica) se les solicitó que firmaran un documento de consentimiento informado. Posteriormente se obtuvo información sobre la anamnesis y el examen físico. Si el paciente era anginoso, se registró el número de episodios semanales de angina de pecho. Se midió además la presión arterial (PA) con un esfigmomanómetro estándar de mercurio y la frecuencia cardíaca (FC). Las mediciones se realizaron en ambos brazos. Si se encontraba una diferencia de más de 5 mmHg en la presión arterial sistólica (PAS) o en la diastólica (PAD), se consideraron las presiones del brazo donde las lecturas resultaron más altas. Se realizaron 2 mediciones de la PA y de la FC con un intervalo de al menos 2 min y se promediaron sus resultados.

Todas las variables se introdujeron en una base de datos empleando el paquete de programas Access Microsoft Office para su estudio. Los datos, cuando era pertinente, fueron expresados en porcentajes o por la media ± la desviación estándar.

Consideraciones éticas y legales

Según lo que se manifiesta en la Declaración de Helsinki, el estudio se ajustó a los estándares de conducción de ensayos clínicos.

Confidencialidad

Se les informó que todos los hallazgos serían almacenados en una computadora y que se manejarían como estrictamente confidenciales.

Valoración

La distribución de frecuencias de las características de la población en estudio se presenta en la tabla 1. La mayoría de los pacientes tenían sobrepeso con un índice de masa corporal promedio de 27,48 kg/m.2 La presencia de CI estuvo avalada por: infarto del miocardio previo en un 32,91 %; una coronariografía anormal en un 9,11 %; una anormalidad concordante en 2 tipos de pruebas diagnósticas no invasivas de CI diferentes en un 28,78 % y angina pectoris clásica en un 82,23 % de los casos. Estas categorías de CI no eran mutuamente excluyentes y muchos pacientes presentaban más de un criterio. El 1,42 % de los pacientes había sido sometido a cirugía de revascularización y el 2,14 % a un procedimiento de angioplastia, Un 2,93 % tuvo un accidente vascular encefálico antes del proceso de inclusión. La hipertrofia ventricular izquierda y la insuficiencia cardíaca congestiva (grados I-III) estuvieron presentes en un 39,01 % y un 9,27 % de pacientes, respectivamente. El 50,35 % de los pacientes tenían antecedentes de haber sido fumadores y un 20,3 % eran fumadores al inicio del estudio. La enfermedad vascular periférica estaba presente en el 4,75 % de los casos. El 34,41 % eran dislipidémicos, de estos 8,4 % recibía tratamiento con hipolipemiantes. El 21,49 % eran diabéticos (11,1 % consumía hipoglicemiantes orales. El resto se controlaba con dieta y/o insulina). El 67,48 % tomaba aspirina u otro antiagregante plaquetario. El 0,47 % de los pacientes tenía cáncer (antecedentes de haber presentado una tumoración maligna, pero por el tratamiento no presentaban síntomas o signos atribuibles a la tumoración o a metástasis en los últimos 10 años) y un 0,63 % tenían daño renal (creatinina sérica elevada, pero menor a 4 mg/dL (354 µmol/L).

Tabla 1. Características demográficas y cardiovasculares de los pacientes al inicio del estudio

Características de los pacientes al inicio del estudio	Todos los pacientes (n= 1 261)
Edad promedio (DE)	61,58 (8,74)
Mayores de 70 (%)	16,81
Mujeres (%)	54,16
Raza
Blanca	66,69
Negra	17,84
Mestiza	15,46
IMC promedio kg/m2 (DE)	27,48 (4,62)
IMC 23-25 kg/m2 (%)	23,94
IMC 26-30 kg/m2 (%)	35,36
IMC > 30 kg/m2 (%)	25,69
Presencia CIEC
Infarto previo (%)	32,91
Coronariografia anormal (%)	9,11
Anormalidad en 2 pruebas diagnósticas de SIMEC (%)	28,78
Angina pectoris	82,23
Cirugía revascularización (%)	1,42
Angioplastia (%)	2,14
AVE previo (%)	2,93
HVI (%)	39,01
Insuficiencia cardíaca (Grado I-III)(%)	9,27
Enfermedad vascular periférica (%)	4,75
Historia de fumador (pasado) (%)	50,35
Historia de fumador (presente) (%)	20,3
Diabetes (%)	21,49
Dislipidemia (%)	34,41
Cáncer (%)	0,47
Daño renal	0,63
Medicamentos
Hipolipemiantes (%)	8,4
Nitratos (%)	60,26
Aspirina/antiagregantes (%)	67,48
Hipoglicemiantes orales (%)	11,1

DE: Desviación estándar. IMC: Índice de masa corporal. CIEC: Cardiopatía isquémica estable crónica. AVE: Accidente vascular encefálico. HVI: Hipertrofia ventricular izquierda.

Las cifras de presión arterial y frecuencia cardíaca de los pacientes al ser incluidos en el estudio, se exhiben en la tabla 2. Los tipos de medicamentos consumidos se muestran en la tabla 3.

Tabla 2. Cifras promedio de la presión arterial y la frecuencia cardíaca al inicio del estudio

Mediciones al inicio del estudio	n=1 261
Promedio PAS (mmHg) (DE)	163,34 (17,5)
Promedio PAD (mmHg (DE)	98,6 (9,84)
Promedio FC (lat/min)(DE)	75,5 (9,71)
PAS < 130 mmHg (%)	0
PAS 130-139 mmHg (%)	0,63
PAS 140-149 mmHg (%)	13,63
PAS 150-159 mmHg (%)	23,79
PAS 160-169 mmHg (%)	27,67
PAS > 169 mmHg (%)	34,09
PAD < 80 mmHg (%)	0,87
PAD 80-89 mmHg (%)	6,58
PAD 90-99 mmHg (%)	38,85
PAD > 99 mmHg (%)	53,68
Control PA (%)	0

PAS: Presión arterial sistólica. PAD: Presión arterial diastólica. FC: Frecuencia cardíaca. DE: Desviación estándar.

Tabla 3. Medicamentos que se consumían al inicio del estudio

Medicamentos*	Todos los pacientes (%)
Hipolipemiantes	8,4
Nitratos	60,26
Aspirina/antiagregantes	67,48
Hipoglicemiantes orales	11,1
Diuréticos	55,98
Antagonistas de calcio	25,13
IECA	34,57
Antihipertensivos de acción central	4,83
A Bloqueadores/otros vasodilatadores	0,79
Otros antihipertensivos	1,74

* No aparecen los ß bloqueadores porque se excluyeron a los pacientes que estaban tomando estos fármacos para evitar fenómenos de retirada en el caso de ser aleatorizados a otro grupo de tratamiento.

Discusión

Las 2 enfermedades cardiovasculares que mayor prevalencia exhiben en la actualidad y a menudo coexisten son la HTA y la CI. A pesar de los avances que se han producido en el tratamiento de ambas, aún se conoce poco sobre el tratamiento óptimo de pacientes que presentan las 2 patologías, particularmente en lo relativo a las cifras de presión arterial que deben alcanzarse y los grupos de medicamentos y dosis más adecuados para ellos. La población de enfermos con HTA y CI, que se atienden fundamentalmente en el nivel primario de salud, ha sido poco estudiada. La mayoría de los estudios sobre HTA que se han realizado hasta la fecha incluyen pocos pacientes con CI,4-8 lo que hace difícil extrapolar sus resultados.

Las características basales de los pacientes al inicio del estudio demuestran que son una población diversa, muchos son de la tercera edad, con sobrepeso u obesidad (la prevención de la obesidad es un aspecto esencial en la atención de la hipertensión, ya que en la población de Framingham el 70 % de la hipertensión en hombres y 61 % de la hipertensión en mujeres se atribuyó directamente a un exceso de adiposidad)9 y que en ocasiones presentan además diabetes. Estos datos, al igual que los de los estudios ALLHAT10 y CONVINCE11 documentan que la mayoría de los hipertensos (de los cuales una gran proporción presentan múltiples factores de riesgo cardiovascular) continúan siendo hipertensos a pesar del tratamiento antihipertensivo. Estudios como el EUROASPIRE II12 y el tercer Nacional Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III)2 sugieren que en Europa y Estados Unidos pacientes con tratamientos antihipertensivos alcanzaron cifras de presión arterial < 140/90 mmHg en 49 % y 27 %, respectivamente. Nuestro país no es ajeno a estos hallazgos. En el estudio FAREP13 realizado en los municipios 10 de Octubre y Guanabacoa de Ciudad de La Habana se seleccionaron al azar 54 consultorios del médico de la familia, se incluyeron 756 pacientes dispensarizados; de ellos sólo el 27,7 % tenían cifras < 140/90 mmHg. La I Encuesta Nacional de Factores de Riesgo y Actividades Preventivas de Cuba arrojó los siguientes resultados: del total de hipertensos detectados, sólo el 60,8 % eran conocidos como tal; de estos, el 75 % recibía tratamiento (12,3 % cumplía tratamiento no farmacológico, 20,9 % tratamiento farmacológico y 42 % ambos tipos de tratamiento). Del total de hipertensos conocidos sólo el 45,25 % estaba controlado.1 Esto nos da una idea de la magnitud del problema que representa el "control" de la presión arterial. En este ensayo ninguno de los pacientes enrolados tenía controlada la presión arterial (no se consideró ético incluir pacientes con la presión arterial controlada) a pesar de estar recibiendo tratamiento antihipertensivo.

Un dato que llama la atención es el elevado porcentaje de pacientes con hipertrofia ventricular izquierda (39,01 %). Esta aparece como una consecuencia de la hipertensión arterial (una característica de estos pacientes es que ninguno de ellos tenía la presión arterial controlada) y es un poderoso predictor de complicaciones cardiovasculares futuras.14-16Otro hecho que pudiera explicar esta cifra es que la forma incruenta más precisa de determinar la hipertrofia es mediante un ecocardiograma y este examen no constituía una prueba indispensable para incluir pacientes, de modo que se aceptó el criterio del médico tratante sin constatar el diagnóstico. Dos guías de hipertensión arterial publicadas recientemente17,18sugieren diagnosticar la HVI por electrocardiograma antes que por ecocardiograma.

El diagnóstico por electrocardiograma es menos sensible, pero muy específico y además mucho más económico y aplicable a grandes grupos poblacionales,19 de manera que pueden constituir un filtro para la indicación electrocardiográfica.

Los porcentajes correspondientes a coronariografía anormal, cirugía de revascularización y angioplastia son bajos. Esto refleja la escasez de recursos materiales para realizar estos procederes. Es necesario señalar que no es posible asegurar que los medicamentos puedan detener o regresar el proceso aterosclerótico. Se ha señalado que la dieta y los hipolipemiantes, en particular las estatinas,20 mejoran la disfunción endotelial asociada con la dislipidemia,21lo que podría contribuir a disminuir la presión arterial22 y a la protección contra las complicaciones ateroscleróticas que se han observado con los fármacos hipolipemiantes.23 Por otro lado, el aumento de los índices de salud y la mejoría en las condiciones de vida hacen que la población envejezca y que sea más proclive a padecer de aterosclerosis y CI con las secuelas que esto implica. Por todo lo anterior, existe una tendencia creciente a practicar la revascularización por métodos invasivos que es lo único que ha demostrado prolongar la vida. Por lo tanto, se hace necesario incrementar la realización de la coronariografía (para determinar la extensión y grado de aterosclerosis) y de la revascularización.

La angina de pecho fue reportada por un alto número de pacientes (82,23 %). Este síntoma es subjetivo y por lo tanto puede estar sujeto a gran variabilidad. La hiperlipidemia se corroboró en un 34,41 %, sin embargo sólo el 8,4 % de los pacientes recibía tratamiento con hipolipemiantes, lo que podría ser un reflejo de una baja disponibilidad de fármacos para tratar este trastorno del transporte de lípidos.

Los medicamentos con los que estaban siendo tratados los pacientes forman parte del listado básico de medicamentos para el tratamiento de la hipertensión y la CI. No aparecen mencionados los betabloqueadores porque el diseño del protocolo exigía no incluir pacientes que estuvieran recibiendo estos medicamentos 2 sem antes del comienzo del estudio para el control de la presión arterial o por un infarto del miocardio que hubiera ocurrido en los 12 meses previos para evitar fenómenos de retirada en pacientes que pudieran ser aleatorizados a otro grupo de tratamiento.

Este estudio se caracteriza porque en comparación con otros tiene una mejor relación de hombres/mujeres y una distribución multirracial de la población.10,11

CHARACTERIZATION OF A GROUP OF HYPERTENSIVE PATIENTS OVER 50 WITH ASSOCIATED ISCHEMIC HEART DISEASE

Abstract

This paper was made due to the little information existing about arterial hypertension and associated ischemic heart disaease. It was found a high percentage of patients (39,01 %) with left ventricular hypertrophy that appeared as a result of arterial hypertension (a characteristic of these patients is that they did not have a controlled arterial pressure), and it is a strong predictor of future complications. Low percentages of abnormal coronariography (9. 11 %), revascularization surgery (1.42 %), and angioplasty (2,14 %) were observed. A high number of patients with angina pectoris (82.23 %) was reported. As this is a subjective symptom, it may be subjected to a great variability. The existance of hyperlipidaemia was corroborated in 34.41 %; however, only 8.4 % received lipid lowering treatment. A comparison with other papers was made, and it was proved that there were a multiracial relation of the population and a better man/woman relation in this paper.

Key words: Arterial hypertension, ischemic heart disease.

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Recibido : 16 de febrero de 2005. Aprobado : 24 de marzo de 2005.
Dr. Ernesto Groning Roque. Instituto Nacional de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Calle 17 y A, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico : [e-mail]

1 Especialista de II Grado en Reumatología. Profesora Auxiliar.
Especialista de II Grado en Reumatología. Profesor Auxiliar. Jefe del Servicio de Reumatología.
3 Especialista de I Grado en Reumatología.
4 Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesor Auxiliar.
5 Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Bioestadística. Profesora Titular.