Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"
Servicio de Reumatología

Imagen artroscópica y biopsia sinovial como ayuda en el diagnóstico de la artritis reumatoidea

Dra. Araceli Chico Capote,1 Dr. Miguel Hernán Estévez del Toro,2 Dr. Wenceslao Acuña Aguijarte,3 Dr. Carlos Domínguez Álvarez4 y Dra. Rosa Jiménez Paneque5

Resumen

La correlación entre la imagen artroscópica y la histología de la sinovial, puede ser útil en el diagnóstico de cuadros articulares inflamatorios de causa no definida. Se realizó un estudio de cohorte prospectivo que incluyó 23 pacientes con sinovitis de rodilla sin diagnóstico definido, a los que se les realizó artroscopia para correlacionar los hallazgos macroscópicos y microscópicos de la sinovial que permitan detectar la artritis reumatoide (AR) en casos que no se cumplen los criterios. Se precisaron las características de la sinovial y se tomó biopsia para estudio histológico por hematoxilina y eosina. Se observaron los casos durante 6 años para identificar cuáles eran los que llegaban a cumplir los criterios de clasificación para AR e identificar qué características de la sinovial se relacionaban con estos. Se aplicaron los tests de Chi cuadrado y de Fischer para el análisis estadístico. Se observó que de los 23 casos, durante el seguimiento, 20 llegaron a cumplir con los criterios de la enfermedad. La visión artroscópica de la sinovial mostró que la presencia de depósitos de fibrina entre las vellosidades proliferadas fue la característica que de forma estadísticamente significativa se asoció a la definición del diagnóstico de AR y, desde el punto de vista histológico, el hallazgo de folículos linfoides se aproximó a la significación estadística. Esta característica estuvo ausente en todos los casos que durante la observación no se les pudo definir el diagnóstico. Se concluyó que la correlación entre los hallazgos artroscópicos y la histología de la sinovial pueden ayudar a sospechar el diagnóstico de AR en pacientes que aún no reúnen los criterios.

Palabras clave: Artroscopia, histología, artritis reumatoidea.

La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad crónica poliarticular, que puede afectar cualquier articulación sinovial. La causa de la misma es desconocida, se asocian diferentes factores causales como virus, bacterias y trastornos inmunológicos.1,2

La prevalencia de esta enfermedad se estima en el 1 % de la población y varía, según las series, entre un 0,3 y 1,5 %, las tasas más altas se sitúan entre los 40 y 60 años, pero cualquier edad es susceptible a la AR, afecta más al sexo femenino.3,4

Debe sospecharse esta enfermedad en pacientes mayores de 16 años que presenten inflamación articular o derrame durante más de 6 sem en 3 o más articulaciones (de preferencia manos y pies).

En el momento actual, los criterios de clasificación para AR aceptados y utilizados de forma universal son los del American Collage of Rheumatology (ACR) de 1987.5 Estos criterios tienen una sensibilidad del 91 % y una especificidad del 89 %, pero su valor predictivo varía de acuerdo con la prevalencia del lugar en el que se encuentre.4,6

En la práctica clínica se entrecruzan 2 problemas, uno diagnóstico, por la existencia de pacientes con cuadros de poliartritis de semanas o meses de evolución indistinguibles de la AR y que padecen otras enfermedades2,6 y pacientes con formas monoarticulares u oligoarticulares de evolución prolongada sin cumplir criterios de la enfermedad y en los que después se ha demostrado la AR, con la correspondiente demora en el diagnostico.6,7 El segundo problema es la necesidad de un tratamiento precoz con medicamentos específicos que detengan la progresión, pues un retraso del mismo, conlleva a un peor pronóstico.8

Lo antes señalado obliga a descartar o confirmar el diagnóstico en algunos pacientes con técnicas adicionales, como son la visualización de la membrana sinovial por medio de la artroscopia y el análisis histológico de la misma.

El objetivo de esta investigación es encontrar elementos combinados macroscópicos (visión artroscópica de la sinovial) y microscópicos (histología de la sinovial) que permitan detectar la AR, en casos en los que la enfermedad es sospechada y no se cumplan los criterios de la misma.

Métodos

Se realizó un estudio de cohorte prospectivo que incluyó a un grupo de pacientes atendidos en el Servicio de Reumatología del Hospital "Hermanos Ameijeiras" con una monoartritis u oligoartritis que incluyera la rodilla y que el examen artroscópico de la articulación hacía sospechar AR, pero sin cumplir con los criterios de clasificación de la ACR.5

Los pacientes fueron incorporados al estudio entre enero y diciembre de 1997 y concluida su observación en diciembre del 2003.

Criterios de inclusión

Presentar elementos inflamatorios en rodilla, persistencia de la inflamación al menos por 6 meses, respuesta no satisfactoria con el tratamiento antiinflamatorio y/o rehabilitador, firmar una planilla de consentimiento de estar dispuesto a realizarse una artroscopia de rodilla, imagen endoscópica de la sinovial en la rodilla sugestiva de AR.

Criterios de exclusión

Cuadro inflamatorio poliarticular, factor reumatoide positivo, presencia de nódulos subcutáneos similares a los reumatoideos, diagnóstico previo de alguna enfermedad reumática, antecedentes directos de trauma articular.

A los pacientes se les realizó la artroscopia diagnóstica en el salón de cirugía ambulatoria del hospital por medio de un equipo Karl Storz y la observación de la sinovial fue efectuada por un mismo especialista, el cual tomó muestra para estudio histológico en 4 zonas de la articulación.

Los pacientes fueron observados hasta 6 años, en algunos se detuvo la observación cuando aparecieron criterios que permitían clasificar al enfermo que padecía de AR.

EL grupo de pacientes se subdividió en 2, los que ulteriormente en el período de observación llegaron a cumplir los criterios de la ACR (grupo B1) y el otro con los que después de 6 años de seguimiento no cumplieron con los criterios (grupo B2).

Se utilizó un grupo de pacientes con AR ya diagnosticada, con más de 5 años de evolución (grupo A) como control a los que se les realizó artroscopia con el objetivo de hacer una sinovectomía terapéutica y en ese momento se observó la articulación y se tomó muestra para biopsia sinovial.

Los grupos se constituyeron de la siguiente forma:

Grupo A: Constituido por 14 pacientes que cumplían con los criterios de clasificación para AR de la ACR (14 casos).

Grupo B: Pacientes con imagen artroscópica e histología sinovial sugestiva de AR, pero sin cumplir los criterios de la ACR (23 casos).

B1: Pacientes que en el período de observación llegaron a cumplir con los criterios de AR (20 casos).
B2: Pacientes que durante el período de observación no cumplieron con los criterios de AR (3 casos).

En la imagen endoscópica de la sinovial observada por artroscopia se definió la presencia de los siguientes elementos: a) vellosidades (proliferación de la sinovial en forma delgada y opaca), b) puentes (uniones entre las vellosidades), c) penachos (vellosidades de aspecto irregular, edematoso y rojizas), d) dedos de guantes (vellosidades rojizas de aspecto polipoideo), e) fibrina (masas blanquecinas friables entre las vellosidades).

De la sinovial se tomó muestra para biopsia, la cual se depositó en un frasco con formol al 10 % y se procesó por la técnica de inclusión en parafina, cortada la muestra a 5 micras y coloreadas con hematoxilina y eosina.

Un mismo patólogo evaluó todas las muestras y determinó la presencia de los siguientes elementos: a) hiperplasia vellosa, b) hiperplasia de células epiteliales, c) infiltrado denso linfoplasmocitario, d) folículos linfoides,e) granuloma reumatoide, f) calcificación distrófica, g) tejido de granulación, h) pigmentos de hemosiderina, i) células gigantes, j) fibrosis.

Los elementos macroscópicos y microscópicos fueron evaluados en los 3 subgrupos de enfermos para poder detectar las diferencias en los que evolucionaron o no a AR establecida según los criterios.

El análisis estadístico se efectuó aplicando el test de chi cuadrado para detectar la significación estadística de los hallazgos obtenidos en el grupo de pacientes que evolucionaron a AR y por la menor cantidad de casos se aplico el test de Fischer para detectarla en los pacientes que no llegaron a cumplir con los criterios de clasificación para la AR durante los 6 años de observación, el nivel de significación se situó en cifras menores a 0,05. Los resultados más importantes obtenidos se muestran en tablas.

Resultados

En el estudio fueron incluidos 23 pacientes que se distribuyeron durante el tiempo de observación en 2 grupos: el B1, de 20 pacientes que con el tiempo llegaron a cumplir con los criterios de AR de la ACR y el B2, con 3 casos que a los 6 años de observación no habían cumplido con los criterios.

El grupo A de pacientes con AR establecida que sirvió de grupo de comparación de las características macroscópicas y microscópicas de la sinovial estuvo formado por 14 casos. Las características en cuanto a sexo, edad, tiempo de evolución de la enfermedad para el grupo A y de los síntomas para los grupos B1 y B2, así como el de seguimiento u observación de estos 2 últimos esta representado en la tabla 1.

Tabla 1. Características sociodemográficas

Grupos de pacientes	Grupo A N = 14	Grupo B1 N = 20	Grupo B2 N = 3
Sexo F/M	13/1	11/9	1/2
Edad (años) RangoMedia	21 - 66 48, 5	19 - 69 41, 1	19 - 42 26, 6
Tiempo en (años) Seguimiento Rango Media		0-5 2,4	0-6 6

Fuente: Encuesta.

Las características de la sinovial visualizadas durante la artroscopia (tabla 2) muestran que en todos los pacientes se encontró la presencia de vellosidades y que los otros hallazgos más frecuentes en cada uno de los grupos fueron: en el grupo A, el aspecto en dedos de guantes de la sinovial; en el grupo B1, la existencia de depósitos de fibrina presentes en el 80 % de los casos, este resultado fue estadísticamente significativo(p = 0,02) y, en el grupo B2, la disposición en forma de penachos de las vellosidades sinoviales, en este grupo ninguno de los casos mostró en el examen artroscópico los depósitos de fibrina.

Tabla 2. Características macroscópicas de la sinovial

Variables	Grupo AN = 14		Grupo B1 N = 20			Grupo B2 N = 3
	No.	%	No.	%	p	No.	%	p
Puentes	14	100	20	100	-	3	100	-
Penachos	5	35, 7	10	50	0, 40	1	33, 4	0, 72
Penachos	4	28, 5	9	45	0, 33	3	100	0, 05
Dedos de guantes	12	85, 7	15	75	0, 44	2	66, 6	0, 46
Fibrina	6	42, 8	16	80	0, 02	-	-	-

 Fuente: Encuesta.

La tabla 3 recoge los hallazgos histológicos que fueron más frecuentes en el estudio anatomopatológico de la sinovial. En todos los grupos estuvo presente la hiperplasia vellosa, en el A los hallazgos más frecuentes lo constituyeron la hiperplasia de células epiteliales y el infiltrado denso linfoplasmocitario ambos en el 78,5 % de los pacientes; en el grupo B1, el segundo hallazgo fue la hiperplasia de células epiteliales (80 %) y en el grupo B2, las otras características histológicas buscadas estuvieron presentes en un bajo porcentaje o estuvieron totalmente ausentes, como es el caso de los folículos linfoides, por otra parte, presentes en el 75 % de los casos del grupo B1.

Tabla 3. Características microscópicas en la sinovial

Variable	Grupo AN = 14		Grupo B1 N = 20			Grupo B2 N = 3
	No.	%	No.	%	p	No.	%	p
Hiperplasia vellosa	14	100	20	100	_	3	100	_
Hiperplasia de células epiteliales	11	78,5	16	80	0,91	1	33,3	0,19
Infiltradodensolinfoplasmocitario	6	78,5	10	50	0,09	1	33,3	0,19
Folículos linfoides	6	42,8	15	75	0,05	0	_	_

  Fuente: Encuesta.

Discusión

La correlación entre los hallazgos artroscópicos y el examen histológico de la sinovial para el diagnóstico de las afecciones de la membrana sinovial ha sido discutida en un pequeño número de estudios con conclusiones contradictorias.9-11

Nuestro trabajo se propuso realizar esta correlación para detectar elementos que permitan realizar un diagnóstico lo más temprano posible de AR.

La visualización artroscópica de la articulación reportó, como se muestra en la tabla 2, que las vellosidades estuvieron presentes en todos los casos, las cuales son la expresión del proceso inflamatorio existente. Desde el año 1979, Watanabe en su Atlas de Artroscopia intentó, sin conseguirlo, atribuir alteraciones inflamatorias a un cuadro clínico concreto a partir de la forma de las vellosidades.

En el estudio se particularizaron 3 características de las vellosidades, la formación de puentes, la disposición en penachos y la configuración en dedos de guantes como se aprecia en la tabla 2, estuvieron presentes en los casos que evolucionaron a AR y presentes también en el grupo que no reunió criterios, sin existir diferencias estadísticamente significativas con el grupo A de pacientes con diagnóstico establecido de AR. La no diferencia entre el grupo de pacientes con AR establecida y el grupo de pacientes que no evolucionaron a AR reafirma la consideración aún vigente que los hallazgos artroscópicos de la AR no son concluyentes del diagnóstico, aunque existan algunos signos relativamente característicos de ella.

La proliferación sinovial expresada por la hiperplasia de las vellosidades, logra su expresión máxima en la AR que constituye el ejemplo tipo de las artropatías inflamatorias. Algunas investigaciones han planteado el criterio de que una exudación de fibrina incrementada debe hacer considerar al endoscopista la presencia de un proceso inflamatorio de importancia.10,11

En este trabajo hubo ausencia de fibrina entre las vellosidades en el grupo que durante el seguimiento nunca llegó a cumplir con los criterios para clasificarlos como pacientes con AR, sin embargo, fue el segundo hallazgo más frecuente entre los que si cumplieron con los criterios, inclusive en un porcentaje mayor que en los casos del grupo A de AR establecidas, inclusive, la diferencia fue estadísticamente significativa (p = 0,02). Consideramos que esta superioridad pudiera estar relacionada al hecho de que los pacientes con AR establecida (Grupo A) recibieran tratamientos modificadores de la enfermedad que hicieran cambiar las características inflamatorias de la sinovial.

Este resultado en relación con la imagen artroscópica nos permite señalar que en casos con proceso inflamatorio articular que no reúnan criterios para definir una afección específica, la existencia de depósitos abundantes de fibrina en ausencia de proceso infeccioso obliga a considerar la posibilidad de un diagnóstico de AR.

Al analizar las características histológicas de las muestras de sinovial tomadas durante la artroscopia hay 2 que revisten importancia, como se muestra en la tabla 3, que son: la presencia de un infiltrado denso linfoplasmocitario y la de folículos linfoides, ambas presentes en un porcentaje elevado de los pacientes que evolucionaron a AR y en el caso de los folículos linfoides ausentes en todos los enfermos que no tuvieron esa evolución.

El examen histológico de la sinovial no es requerido normalmente para el diagnóstico de formas comunes de artritis inflamatorias como la AR, en la que existen casos donde el diagnóstico se define claramente, pero el mismo debe estar indicado en casos de artritis no definida después de un tiempo prudencial de observación el cual no debería exceder los 6 meses, pues el primer año de evolución es definitorio en el inicio del tratamiento especifico de la enfermedad para evitar las erosiones articulares, se demuestra el principio de tratamiento precoz en AR muy aceptado en el momento actual.7, 12, 13

Dentro de las características a precisar en el examen histológico, el infiltrado celular es fundamental con especial protagonismo por los linfocitos, tanto en forma difusa como de agregados focales.13,1 4

En el estudio, como se evidencia en la tabla 3, tanto la hiperplasia celular epitelial como el infiltrado celular linfoplasmocitario y el acúmulo de linfocitos formando folículos linfoides fueron hallazgos que predominaron en los pacientes con AR establecida del Grupo A y en los del Grupo B1 que posteriormente cumplieron criterios de AR sobre el grupo B2 de pacientes que en la observación no pudieron ser definidos como AR, sobre todo los folículos linfoides muy presentes en el Grupo B1 y ausentes totalmente en el B2.

La inflamación sinovial en la AR es un proceso en el cual el infiltrado celular es clave en su aparición, desarrollo y perpetuación con presencia de células presentadoras de antígenos, linfocitos T y B, células plasmáticas y neutrófilos y son varias las investigaciones que destacan que en pacientes con artritis indiferenciadas, cuanto mayor es la infiltración celular, sobre todo de linfocitos, mayor es la probabilidad que la causa sea por AR, se han elaborado distintos tipos de propuestas de conteo celular que destacan este aspecto.9, 12, 14-16

Los resultados de este trabajo nos permiten señalar que los pacientes con artritis de causa no definida en los cuales al realizar la visión endoscópica de la sinovial por artroscopia se evidencia un proceso inflamatorio donde exista acúmulo de fibrina entre las vellosidades sinoviales y que al realizar el estudio histológico convencional (hematoxilina - eosina) se evidencie un intenso infiltrado linfoplasmocitario y/o la presencia de folículos linfoides, la probabilidad de que se trate de un paciente con AR es mayor, se debe observar estrictamente para definir diagnóstico e iniciar tratamiento modificador de la enfermedad.

Es un campo donde deberán efectuarse otras investigaciones encaminadas a caracterizar los patrones vasculares de la sinovial por vía artroscópica y caracterizar por medio inmunohistológicos el infiltrado celular, elementos que podrían aclarar más el diagnóstico en artropatías indiferenciadas.

ARTHROSCOPIC IMAGE AND SYNOVIAL BIOPSY AS AN AID IN THE DIAGNOSIS OF RHEUMATOID ARTHRITIS

Abstract

The correlation between the arthroscopic image and the histology of the synovial membrane may be useful in the diagnosis of articular inflammatory pictures of nondefined cause. A prospective cohort study that included 23 patients with knee synovitis without defined diagnosis was conducted. Arthroscopy was performed to correlate the macroscopic and microscopic findings of the synovial membrane that allow to detect rheumatoid arthritis (RA) in case the criteria were not fulfilled. The characteristics of the synovial membrane were determined and biopsy was performed for histological study by hematoxilyn and eosin. The cases were observed during 6 years to identify those fulfilling the classification criteria for RA and the characteristics of the synovial membrane related to them. Chi square and Fishcer tests were applied for the statistical analysis. It was found out that of the 23 cases, during the follow-up, 20 met the criteria of the disease. The arthroscopic view of the synovial membrane showed that the presence of deposits of fibrin among the proliferated hairiness was the characteristic that in a statistically significant way was associated with the definition of RA diagnosis. From the histological point of view, the finding of lymphoid follicles approached to the statistical significance. This characteristic was absent in all the cases among whom the diagnosis could not be defined during observation. It was concluded that the correlation between the arthroscopic findings and the histology of the synovial membrane may help to suspect the RA diagnosis in patients that do not comply with the criteria yet.

Key words: Arthroscopy, histology, rheumatoid arthritis.

Referencias bibliográficas

1. Pincus T. Rheumatoid Arthritis: Disappointing long term outcomes despite successful short term clinical trials. J Clin Epidemiol 1998;41:1037- 41.

2. Wolfe F, Mitchell DM, Sibley JT. The mortality of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 1994;37:481- 94.

3. Villaverde V, Hernández C, Fernández Suerio JL, Hernández A, Graña J, Carmona L. Prevalencia de la artritis reumatoide en población Española. Rev Esp Reum 2000;27:(5):157- 61.

4. Balsa A, Richi P, Cabezas J, Uson J, Martin Mola E, Gijon J. Estudio descriptivo de los 100 primeros pacientes atendidos en una consulta de Artritis de reciente comienzo. Rev Esp Reumatol 1996;23:400-6.

5. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, MC Shane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al. American Rheumatism Association 1987 Revised Criteria for the classification of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 1988¸31(3): 315-24.

6. Katrib A, Mcneil HP, Youssef PP. What can me learn from the synovium in early Rheumatoid Arthritis. Inflamm Res 2002,51 (4):170-5.

7. Bersnihan B. Are Synovial biopsies of diagnostic value? Arthritis Res Ther 2003;5(6):271-8.

8. Tsakonas E, Fitzgerald AA, Fitzcharles MA, Cividino A, Thorne JC, Mseffar A, et al. Consequences of delayed therapy with second - line agents in Rheumatoid Arthritis: a 3 years follow-up on the hydroxychloroquine in early. Rheumatoid Arthritis (HERA) study. J Rheumatol 2000;27 (3):623 - 9.

9. Kusmanova SI, Zaprianov ZN, Solakov PT. Correlation between arthroscopic findings and synovial membrane in patients with rheumatoid synovitis of the knee Joint. Foli Med 2003;45 (3): 60-5.

10. González Griego J. Artroscopia de la rodilla. Experiencia de un Reumatólogo. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1991;.p.129- 49.

11. Paus A, Refsum S, Forre O. Histopathology Chang Arthroscopic synovial biopsies before and after synovectomy in patients with chronic inflammatory joint diseases. Scand J. Rheumatolo1990, 19; 202 - 08.

12. Bresnihan B, Tak P, Emery P, Klares Kong L. Breedveld F. Synovial biopsy in arthritis research: five year of concerted European collaboration. Ann Rheum Dis 2000;59:506-10.

13. Kraan MC, Haringman J, Post WJ, Vesendaal J, Breedveld FC, Takp. Immunohistological analysis of synovial tissue for differential diagnosis in early arthritis. Rheumatology (Oxford) 1999;38 (11):1074-80.

14. Fonseca JE, Canhao H, Resende C, Saravia F, da Costa JC, Pimentao JB, et al. Histology of the synovial tissue: Value of semicuantitaive análisis for the prediction of joint erosions in Rheumatoid Arthritis. Clin Exp Rgeumatol 2000;18 (5):550-64.

15. Ostendorf B, Dann P, Friemann J, Pauly T, Schneider M. Synovial membrane diagnostic assessment in Rheumatoid Arthritis. J Rheumatol 2002;61 (2):139-50.

16. Tanaka N, Sakahashi H, Sato E. Immunohistological indication for arthroscopic synovectomy in rheumatoid knees: Analysis of synovial samples obtained by needle. Arthroscopy. Clin Rheumatol 2002;21(1):46-51.

Recibido: 4 de noviembre de 2004. Aprobado: 21 de enero de 2005.
Dra. Araceli Chico Capote. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" Servicio de Reumatología, San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10300. Correo electrónico: [e-mail] [e-mail]

1 Especialista de II Grado en Reumatología. Profesora Auxiliar.
2 Especialista de II Grado en Reumatología. Profesor Auxiliar. Jefe del Servicio de Reumatología.
3 Especialista de I Grado en Reumatología.
4 Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesor Auxiliar.
5 Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Bioestadística. Profesora Titular.