Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Metaplasia mieloide agnogénica expresada como fiebre de origen desconocido

Dr. Manuel A Fenández Arias,1 Dr. Héctor Rodríguez Silva,2 Dr. Emilio Buchaca Faxas2 y Dr. Isidro Machado Puerto1

Resumen

Se expuso el caso de un paciente masculino de 63 años que comenzó a presentar, desde 4 meses atrás, fiebre de 38-39 ° C, diaria, sin escalofríos, motivo por el cual ingresa en el Hospital "Camilo Cienfuegos" de Sancti Spíritus donde se le realizaron múltiples investigaciones sin que se pudiera precisar el diagnóstico. Fue remitido al Hospital "Hermanos Ameijeiras" con el diagnóstico de una fiebre de origen desconocido (FOD). En el interrogatorio se precisó que había perdido unas 20 lib de peso; el examen físico muestra mucosas pálidas y hepatomegalia de 4 cm. Después de múltiples investigaciones, que incluyeron biopsia de médula ósea en 2 oportunidades, se sospechó la posibilidad de un síndrome mieloproliferativo crónico sin mielofibrosis, con ligero aumento de la reticulina. Se decidió realizar laparotomía con esplenectomía y biopsia en cuña de hígado, que mostró metaplasia mieloide megacariopoyética en ambos órganos. Se concluyó el diagnóstico de una metaplasia mieloide agnogénica en etapa prefibrótica que se presentó por una FOD.

Palabras clave: Fiebre de origen desconocido, mielofibrosis, metaplasia mieloide agnogénica.

La metaplasia mieloide agnogénica (MMA), también conocida como mielofibrosis primaria, forma parte de los síndromes mieloproliferativos crónicos. El proceso primario de esta enfermedad consiste en una proliferación clonal de la célula reticular primaria.1-3 Secundariamente se produce una fibrosis de la médula ósea por hiperactividad no clonal de los fibroblastos.

La mayoría de los casos (70 - 80 %) son diagnosticados inicialmente en etapa mielofibrótica1,4 por la presencia de esplenomegalia y algunas manifestaciones sistémicas como fatiga, pérdida de peso y disnea; el restante 20 a 30 % lo hace en una etapa prefibrótica,5,6 conocida también como fase celular. Por lo general, no presenta fiebre o es de bajo grado. El caso que reportamos presentó una metaplasia mieloide agnogénica en fase prefibrótica que comenzó con un síndrome febril que reunía los criterios establecidos de una fiebre de origen desconocido (FOD).7 Inicialmente no existía esplenomegalia y en las múltiples investigaciones que se le practicaron no se pudo dar un diagnóstico. Meses después presentó una esplenomegalia progresiva que hizo necesario realizar laparotomía con esplenectomía y biopsia en cuña del hígado donde se demostró en ambos órganos la presencia de una metaplasia mieloide megacariopoyética, el diagnóstico se concluyó como una MMA en fase prefibrótica.

Resumen de historia clínica

Paciente masculino de 63 años que a partir de septiembre del año 2003 comienza a presentar fiebre con cuadro respiratorio catarral, por lo que es ingresado en el Hospital "Camilo Cienfuegos" de Sancti Spíritus. Durante este ingreso se mantiene con fiebre de 38 a 39 ° C, diaria, en la tarde y la noche, sin escalofríos ni sudación. El examen físico no mostró ningún signo de importancia. Investigaciones realizadas: Hg. inicial 120 g/L y posteriormente, 100 g/L; leucograma con diferencial, 3 hemocultivos, 2 urocultivos, 2 esputos BARR, negativos; estudio de la función hepática y renal, normales. Biopsia hepática: ligera esteatosis, rayos x de tórax, esófago, estómago y duodeno, normales. TAC de abdomen no hepatomegalia ni esplenomegalia, ni presencia de ganglios. Rayos x de colon por enema, normal. Biopsia de médula ósea: médula hipercelular global con hiperplasia de los 3 sistemas; técnica de reticulina: ligero aumento de la trama de retículina; no mielofibrosis. En este centro es tratado con 60 mg de prednisona con lo cual desaparece la fiebre. Aparece una diabetes mellitus secundaria por el uso de los esteroides. En marzo del 2004 es trasladado al Hospital "Hermanos Ameijeiras," se precisa que había perdido más de 20 lib de peso y el examen físico mostró mucosas hipocoloreadas y hepatomegalia de 5 cm, lisa y no dolorosa. Permanece ingresado 2 meses durante los cuales se mantiene la fiebre de 38 a 39 ° C diaria. Exámenes realizados: Ht 29, glucemia 11mmol/L; creatinina, tiempo de protombina, tiempo parcial de tromboplastina: normales. TGO 78 U/Ll, TGP 24 U/l, bilirrubina total 29 mmol/l, directa 16 mmol/l, proteínas totales: 85 g/L,, albúmina 23 g/L. Tres hemocultivos y dos urocultivos, negativos; serología para Epstein-Barr; anticuerpo para virus C de hepatitis y antígeno de superficie, negativos. Prueba de Mantoux, negativa. Estudios imagenológicos: rayos x de tórax y TAC de mediastino, normales; ultrasonido de abdomen: ligera hepatosplenomegalia, no adenopatías. Laparoscopia: hepatosplenomegalia de etiología no precisada. Biopsia hepática: hepatitis reactiva, no infiltración tumoral. Biopsia de ganglio inguinal: hiperplasia linfoide, no elementos de malignidad. Evolutivamente, la Hb disminuyó a 70 g/L por lo que necesitó transfusión de glóbulos en 4 ocasiones. Después del primer mes de ingresado se hizo evidente una esplenomegalia que rápidamente alcanzó un tamaño considerable. Se repitió biopsia de médula ósea: médula hipercelular global con hiperplasia severa megacariopoyética y granulopoyética, dismorfia de los megacariocitos (fig.1) que se corresponde con un síndrome mieloproliferativo crónico sin mielofibrosis. La técnica de reticulina mostró ligero aumento de la reticulina sin mielofibrosis, que se corresponde con el grado 0 de la clasificación de Hannover.5 Se decidió realizar laparotomía con esplenectomía y biopsia en cuña del hígado, que puso en evidencia una metaplasia mieloide megacariocítica en hígado y bazo (fig.2), con lo cual se concluyó el diagnóstico de MMA en etapa prefibrótica Se inició tratamiento con 60 mg diarios de prednisona e interferón alfa a la dosis de 3 millones de unidades 3 veces por semana, desapareció la fiebre y mejoró el estado general.

Fig.1. Medula hipercelular global con hiperplasia moderada y dismorfia de los megacariocitos. H/E x 40.

Fig.2. Hematopoyesis extramedular esplénica. Megacariocitos en los sinudoides del bazo. H/E x 100.

Comentarios

En la mayoría (70 - 80 %) de los pacientes con MMA, por lo general, la enfermedad comienza con un estadio mielofibrótico, e invariablemente, la hepatomegalia y esplenomegalia.8 Con frecuencia se acompaña de manifestaciones sistémicas: astenia, pérdida de peso, disnea y fiebre de bajo grado.9 En este estadio, la biopsia de MO muestra por lo general una evidente mielofibrosis.5,6 En el 20-30 % de los casos no existe mielofibrosis o ésta es mínima, estado conocido como estadio prefibrótico.

El caso que reportamos se presentó con un síndrome febril prolongado que reunía los criterios de una FOD.6 Durante meses se mantuvo con fiebre de 38 - 39 ° C sin esplenomegalia y sin diagnóstico, después de múltiples investigaciones. La nueva BMO mostró una médula hipercelular global con hiperplasia severa de los 3 sistemas, la técnica de reticulina mostró ligero aumento de la trama de reticulina. No existía mielofibrosis. En estas condiciones se decidió realizar laparotomía con esplenectomía y biopsia en cuña de hígado que mostró una metaplasia megacariocítica en ambos órganos. Con este resultado se concluyó el diagnóstico de MMA en fase prefibrótica. En la literatura revisada no se reporta ningún caso de MMA con o sin mielofibrosis que se manifieste mediante una FOD.

AGNOGENIC MYELOID METAPLASIA EXPRESSED AS FEVER OF UNKNOWN ORIGIN

Abstract

The case of a 63-year-old male patient that began to have fever of 38- 39°C every day without chills four months ago is reported. He was admitted in “Camilo Cienfuegos” Hospital, in Sancti Spiritus, where he underwent multiple investigations, but the diagnosis could not be defined. He was referred to “Hermanos Ameijeiras” Hospital with the diagnosis of fever of unknown origin (FUO). During the interwiew, it was found that he had lost 20 pounds of weight. The physical examination showed pale mucosas and hepatomegalia of 4 cm . After several investigations that included bone marrow biopsy on two occasions, it was suspected a chronic myeloproliferative syndrome without myelofibrosis, with a slight increase of the reticulin. It was decided to perform laparotomy with splenectomy and wedge liver biopsy that showed megakaryopoietic myeloid metaplasia in both organs. It was concluded the diagnosis of agnogenic myeloid metaplasia in a prefibrotic stage that presented itself by a fever of unknown origin.

 

Key words: Fever of unknown origin, myelofibrosis, agnogenic myeloid metaplasia

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Recibido: 7 de febrero de 2005. Aprobado: 17 de marzo de 2005.
Dr. Manuel A. Fernández Arias. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna.
2 Especialista de II Grado en Medicina Interna.