Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

Gammagrafía de perfusión miocárdica con tecnecio 99m-MIBI en el diagnóstico de la enfermedad coronaria en mujeres

Dra. C. Amalia T. Peix,1 Dra. Deylis Chacón,2 Dr. Lorenzo Llerena,3 MSc. Maritza B. Torres,4 Dr. Ernesto Javier García5 y Dr. Lázaro Omar Cabrera2

Resumen

Se compararon los resultados de la gammagrafía con tecnecio 99m- metoxi-isobutil-isonitrilo en protocolo de un día: reposo-estrés físico o combinado (bicicleta más dipiridamol endovenoso), con los de la angiografía coronaria, en 20 mujeres remitidas para evaluación de dolor precordial y de la utilidad de la gammagrafía de perfusión miocárdica en el diagnóstico de la enfermedad coronaria en la mujer. La captación del radiofármaco en estrés y reposo varió de: 93 ± 9 a 94 ± 7 % en los 204 segmentos con captación normal en estrés; 67 ± 9 a 75 ± 17 % en los 89 con moderada reducción y 33 ± 9 a 64 ± 28 % en los 27 con severa reducción. Los análisis cualitativo y cuantitativo de la captación coincidieron en 18 pacientes. La gammagrafía de perfusión y la angiografía concordaron en el 70 % de las pacientes. Se concluyó que la gammagrafía de perfusión miocárdica con Tc 99m-MIBI contribuye al diagnóstico de la enfermedad coronaria en mujeres.

Palabras clave: Gammagrafía de perfusión miocárdica, compuestos tecneciados, enfermedad coronaria, mujer.

La enfermedad coronaria (EC) es la primera causa de muerte tanto entre los hombres de mediana edad, como entre las mujeres posmenopáusicas. Una de cada 9 mujeres entre 45 y 64 años tiene algún tipo de enfermedad cardiovascular y esta incidencia aumenta a 1 de cada 3,   luego de los 65 años.1

Pero el diagnóstico de la isquemia miocárdica en la mujer por medios no invasivos es muchas veces difícil: la presentación clínica es frecuentemente atípica, con mayor probabilidad de presentar dolor precordial en reposo, durante el sueño o con estrés mental. La angina vasoespástica y la angina microvascular, asociadas ambas con patrones atípicos de dolor torácico, son más frecuentes.2,3 En la mujer es más probable la aparición de resultados falsos positivos o no diagnósticos en la ergometría, causados por menor probabilidad “pretest” de presentar la enfermedad, pobre capacidad de ejercicio y mayor probabilidad de presentar anomalías de la repolarización en el electrocardiograma. La ecocardiografía de estrés muestra mayor sensibilidad para el diagnóstico en la mujer, pero requiere que la paciente tenga una buena ventana acústica.  

La gammagrafía de perfusión miocárdica es un instrumento diagnóstico útil para la enfermedad coronaria en la mujer,4,5 con mayor sensibilidad y especificidad que la ergometría, pero existen 2 problemas de interpretación importantes: a) las mujeres tienen corazones más pequeños, que pesan un promedio 7 g menos que los de los hombres,6 lo que ocasiona que los defectos pequeños de captación del radiofármaco estén en el límite inferior de resolución del detector y, b) los defectos de atenuación por la presencia del tejido mamario. En particular, la utilización de los compuestos tecneciados para el estudio de la perfusión miocárdica y la tomografía (sigla en inglés: SPECT) gatillada han demostrado mayor especificidad que la gammagrafía con talio-201 (Tl 201) (94 % vs. 71 %).7

Se compararon los resultados de la gammagrafía con tecnecio 99m-metoxi-isobutil-isonitrilo (Tc 99m -MIBI) con los de la angiografía coronaria, en un grupo de mujeres remitidas para evaluación de dolor precordial con el propósito de valorar la utilidad de la gammagrafía de perfusión miocárdica para el diagnóstico de la enfermedad coronaria en la mujer.

Métodos

Población estudiada

Se estudiaron 20 mujeres (edad media: 54 ± 6 años), 15 de ellas posmenopáusicas (en 3 casos por ooforectomía bilateral), que fueron remitidas para evaluación de dolor precordial.

Angiografía coronaria

A todas se les realizó una angiografía coronaria en múltiples proyecciones, dentro de los 15 d previos a la gammagrafía. Las arterias coronarias epicárdicas principales fueron evaluadas visualmente por 2 observadores y se consideró como positivo de estenosis si había una reducción de la luz del vaso ³ 50 %.

Gammagrafía con tecnecio 99m – MIBI

Se realizaron 2 gammagrafías de perfusión miocárdica con Tc99m-MIBI en protocolo de un día: primero en reposo y luego de un estrés en bicicleta ergométrica limitado por signos y/o síntomas. Si la paciente no podía alcanzar el 85 % de la frecuencia cardíaca máxima calculada (220-edad) se utilizaba un estrés combinado: bicicleta ergométrica más 0,28 mg/kg de dipiridamol endovenoso. Cada paciente realizó movimientos espinales pasivos antes de comenzar el examen para excluir una posible causa neuromuscular extracardíaca del dolor.

Se adquirieron 64 proyecciones a 25 s cada una, en una órbita circular de 180°. No se utilizó corrección de atenuación. Luego de retroproyección filtrada se generaron los tomogramas de eje corto, eje largo vertical y eje largo horizontal.

Se realizó análisis cualitativo de la captación del radiofármaco en cada segmento miocárdico empleando una escala de 5 puntos (desde 0, captación normal a 4, ausencia de captación).

Para la evaluación cuantitativa se generaron los mapas polares mediante un análisis de perfiles circunferenciales previamente descrito.8 Se trazaron 16 regiones de interés de la forma siguiente: anterior, septal, inferior y lateral al nivel basal del mapa polar y anterior, anteroseptal, inferoseptal, inferior, inferolateral y anterolateral tanto al nivel medio como basal del mapa polar.9 En cada nivel, la región con el máximo número de conteos se consideró como la región normal de referencia. La captación en el resto de las regiones se expresó como el porcentaje de la actividad medida en la región de referencia.

Para evaluar el rango normal de los datos cuantitativos se consideraron las gammagrafías con Tc99m –MIBI de un grupo de 15 mujeres de edades comparables sin evidencia de enfermedad cardiovascular o pulmonar, todas con examen clínico, ecocardiograma y ergometría normales.

Un segmento miocárdico se consideró anormal si la captación de Tc99m-MIBI en estrés era >2 desviaciones estándar (DE) por debajo de la media observada en la misma región en las mujeres normales. Los segmentos con captación anormal se dividieron de acuerdo con la severidad de la reducción de la captación del radiofármaco en moderados (³ 50 % de la actividad pico) y severos (< 50 % de la actividad pico). Un segmento con reducción de la captación en estrés se consideró reversible si esta aumentaba ³ 10 % en reposo; mientras que era irreversible si la captación no aumentaba ³ 10 % o si tenía un incremento ³ 10   %, pero permanecía < 50 % en reposo.

En todos los casos se retiraron los medicamentos cardiovasculares como mínimo 72 h antes de realizar el estudio.

Exámenes de laboratorio

En las pacientes con gammagrafía miocárdica positiva y arterias coronarias normales se midieron: colesterol sérico y triglicéridos (test enzimático-colorimétrico de CHOD-PAD),10 así como lipoproteína a -Lp(a)- por el método microELISA basado en anticuerpos monoclonales -BioSCREENTM Lp(a).11

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se expresaron como la media ± DE y se analizaron mediante t de Student pareado. Se consideró significativa una p < 0,05.

Resultados

Se analizaron 320 segmentos (100 %). En las imágenes de Tc99m –MIBI en estrés, 204 tuvieron captación normal del radiofármaco (93 ± 9 % de la actividad pico); mientras que 89 mostraron una reducción moderada (67 ± 9 % de la actividad pico ), y 27 severa (33 ± 9 % de la actividad pico).

Los segmentos con captación normal en estrés no mostraron diferencia significativa en reposo; mientras que aquellos con defectos moderados y severos tuvieron un aumento significativo de la captación (tabla 1).

Tabla 1. Captación miocárdica del radiofármaco

Captación	Estrés (%)	Reposo (%)	p
Normal	93 ± 9	94 ± 7	ns
Reducción moderada	67 ± 9	75 ± 17	< 0,01
Reducción severa	33 ± 9	64 ± 28	< 0,001

El análisis cualitativo y cuantitativo de la captación coincidió en 18 casos. Los 2 restantes fueron pacientes en quienes el análisis cualitativo y la angiografía coronaria eran normales, pero en el análisis cuantitativo apareció un defecto reversible en el segmento inferolateral en un caso y un patrón de “redistribución reversa” en el otro.

Hubo una concordancia del 70 % entre los resultados de la gammagrafía y la angiografía coronaria para el diagnóstico de la enfermedad coronaria en el grupo estudiado. La gammagrafía detectó como positivos los 6 casos con una enfermedad arterial significativa en la angiografía, pero hubo 7   pacientes (35 % del total) con defectos reversibles en la gammagrafía y arterias coronarias normales. En las 7 pacientes restantes,   tanto la gammagrafía como la angiografía fueron normales.

La tabla 2 muestra las características de las pacientes con gammagrafía y angiografía coronaria positivas. Todas eran hipertensas, 67 % fumadoras y 67 % tuvieron una ergometría positiva. En cuanto a la angiografía coronaria, en 4 hubo enfermedad de un vaso (arteria descendente anterior); una presentaba enfermedad de 2 vasos (descendente anterior y coronaria derecha) y el caso restante tenía una enfermedad de 3 vasos.

Tabla 2. Características de las pacientes con angiografía coronaria positiva y defectos de perfusión reversibles      

Paciente	Menopausia	Fuma	DM	HTA	Ergo. positiva		Dolor		IM
				sistólica		R	R/E	E
1	x	x	x	x	x		x		AS
6	x		x	x	x	x
10	x	x		x			x
11		x	x	x	x			x	A
13	x	x		x			x
17	x			x	x			x

DM: Diabetes mellitus. HTA: Hipertensión arterial. Ergo. : Ergometría. R: Reposo. R/E: Reposo y esfuerzo. E: Esfuerzo. IM: Infarto del miocardio. AS: Anteroseptal. A: Anterior.

Hubo 2 casos de “redistribución reversa” (empeoramiento de los defectos de perfusión en reposo) en pacientes con lesiones de descendente anterior y coronaria derecha. En una de ellas (infarto anteroseptal con enfermedad de 2 vasos), la gammagrafía de esfuerzo detectó un defecto anteroseptal que mejoraba parcialmente en reposo, lo que correspondió a una zona de necrosis con isquemia sobreañadida (viable); pero el defecto inferior que correspondía a la estenosis de la coronaria derecha sólo fue evidente mediante un patrón de “redistribución reversa” en reposo.

Todas las pacientes con gammagrafía y angiografía normales eran hipertensas; mientras que sólo 43 % tuvieron ergometría positiva y 29 % eran fumadoras (tabla 3).

Tabla 3.   Características de las pacientes con gammagrafía y coronarias normales               

Paciente	Menopausia	Fuma	DM	HTA	Ergo. positiva		Dolor
				sistólica		R	R/E	E
3				x	x		x
4	x			x	x	x
8		x		x		x
15	x			x	x	x
16	x			x				x
18	x			x				x
19				x				x

DM: Diabetes mellitus. HTA: Hipertensión arterial. Ergo. : Ergometría. R: Reposo. R/E: Reposo y esfuerzo. E: Esfuerzo.

Hubo 3 pacientes con gammagrafía y angiografía normales que refirieron dolor al realizar los movimientos espinales pasivos y a la palpación osteocondral. En 4 casos aparecieron defectos de atenuación por el tejido mamario (defecto de captación en estrés que se mantenía en reposo, sin antecedentes de infarto del miocardio).

En la tabla 4 se muestran las características de las pacientes con gammagrafía positiva y arterias coronarias normales. Todas presentaron alguna forma de dolor en reposo; 86 % eran posmenopáusicas y 71 % presentaban hipertensión arterial sistólica, ergometría positiva e hiperlipidemia.

Tabla 4. Características de las pacientes con defectos de perfusión reversibles y coronarias normales

Paciente	Menopausia	Fuma	DM	HTA	Ergo.		Dolor	Colesterol	TG	Lp(a)
				sistólica	positiva	R	R/E
2	x			x	x		x
5	x			x	x	x		x	x	x
7	x	x				x		x	x	x
9	x			x	x	x
12	x			x	x	x		x		x
14	x		x	x	x		x	x	x	x
20							x	x	x	x

DM: Diabetes mellitus. HTA: Hipertensión arterial. Ergo : Ergometría. R: Reposo. R/E: Reposo y esfuerzo. TG: Triglicéridos. Lp(a): Lipoproteína(a).

Discusión

El diagnóstico de la EC se basa fundamentalmente en los síntomas, pero en las mujeres es relativamente frecuente la presencia de angina de pecho en ausencia de estenosis coronarias angiográficamente demostrables. Del 60 al 75 % de las mujeres con angina típica tienen una EC angiográficamente significativa; entre aquellas con angina atípica, sólo 30 a 40 % tienen una estenosis coronaria significativa.12

Taillefer y otros13 compararon la sensibilidad y especificidad de las gammagrafías con   Tl201, Tc99m-MIBI SPECT y Tc99m-MIBI SPECT-gatillada para detectar EC. La sensibilidad promedio para detectar estenosis > 70 % fue 84,3 % para el Tl201 y 71,9 % para el Tc99m-MIBI (p NS). La especificidad fue 67,2 % para el Tl201 SPECT, 84,4 % para el Tc99m-MIBI SPECT (p=0,02), y 92 % para el Tc99m-MIBI SPECT-gatillada (p=0,0004). Este estudio demostró que la gammagrafía con Tc99m-MIBI muestra una especificidad significativamente mayor en las mujeres comparada con la realizada con Tl201. Entre nuestros casos existió concordancia entre la gammagrafía de perfusión y la angiografía coronaria, principalmente en aquellas pacientes con estenosis significativas en una o más arterias epicárdicas mayores, aunque no evaluamos sensibilidad y especificidad, en primer lugar por tratarse de una muestra pequeña y, en segundo lugar, porque en el caso de la mujer posmenopáusica debe tenerse en cuenta la angina microvascular como causa de gammagrafía positiva en presencia de coronarias normales, por lo que estos casos no pueden considerarse en forma absoluta como falsos positivos de isquemia miocárdica. Se han reportado pacientes con angina y coronarias normales que muestran anomalías transitorias de la perfusión miocárdica14 y evidencia metabólica de isquemia miocárdica.15,16

Los defectos de atenuación por la presencia del tejido mamario en la mujer pueden ser la causa de falsos positivos en la gammagrafía. En este sentido, el fotopico monoenergético de 140 keV del tecnecio-99m se asocia con menor atenuación que si emplea el talio-201; de ahí que los compuestos tecneciados sean de mayor utilidad en el caso de la mujer. A esto se añade la posibilidad que ofrece la SPECT-gatillada de combinar el análisis de la perfusión con el de la motilidad regional, lo que permite distinguir los artefactos de atenuación de los defectos reales de perfusión originados por una necrosis miocárdica.17 Entre nuestras pacientes detectamos el 100 % de los defectos de atenuación mediante el análisis cuantitativo de la captación del radiofármaco.

En general, en los hombres se diagnostican más el infarto y la isquemia mediante estudios de cardiología nuclear, lo último en parte porque realizan más ejercicios que las mujeres y alcanzan cifras más elevadas de frecuencia cardíaca y presión arterial. Por lo tanto, en nuestro grupo empleamos un estrés combinado (ejercicio más 0,28 mg/kg de dipiridamol endovenoso) en aquellas pacientes que no alcanzaron una frecuencia cardíaca submáxima. Consideramos que esto es un buen método para incrementar la sensibilidad de la gammagrafía para el diagnóstico de la enfermedad coronaria en la mujer.

El patrón de “redistribución reversa” durante la gammagrafía de perfusión miocárdica con Tc 99m -MIBI es un tema controversial.18-21 Autores como Kao y otros18 consideran que se asocia frecuentemente con arterias coronarias normales. Sin embargo, otros19-21 han hallado que es menos frecuente que en el caso del Tl201, pero que puede asociarse con el miocardio en riesgo luego del infarto. En realidad,   es un hallazgo poco frecuente con Tc99m –MIBI, pero en nuestro estudio los 2 casos aparecieron en pacientes con lesiones coronarias.

Otro aspecto a tratar es el de las gammagrafías positivas en mujeres con angina típica y coronarias normales, tomando en cuenta la mayor frecuencia de presentación de la angina microvascular en la mujer.

En el Coronary Artery Surgery Study (CASS) se encontró que 50 % de las mujeres y 17 % de los hombres que referían dolor precordial de suficiente severidad para ser remitidos a una angiografía coronaria, tenían coronarias normales o con lesiones mínimas.22

Entre nuestros casos, 86 % eran posmenopáusicas y todas presentaban algún tipo de dolor torácico en reposo, hallazgos frecuentes en pacientes con angina microvascular. El término angina microvascular se refiere a una alteración de la microcirculación coronaria en pacientes con coronarias epicárdicas normales y sin evidencia de espasmo coronario.23 Según Strauer24 puede tener algunas etiologías conocidas, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, enfermedades del colágeno, hiperlipoproteinemias, policitemias y miocardiopatías. La hipertensión sistólica (signo que sugiere la presencia de aterosclerosis) y los niveles de lípidos elevados fueron también relativamente frecuentes entre nuestras pacientes (71 %).

Algunos estudios observacionales prospectivos han reportado una asociación positiva entre los niveles de colesterol total y la enfermedad coronaria tanto en mujeres como en hombres,25-27 sin embargo, los triglicéridos son un predictor independiente de enfermedad coronaria en mujeres de mayor edad,28-30 aunque no en hombres; mientras que la Lp(a) también se asocia con un riesgo cardíaco más elevado en mujeres.31 Entre nuestros casos con defectos de perfusión reversibles en la gammagrafía y coronarias normales, 57 % tenían niveles elevados de triglicéridos y de Lp(a). La menopausia, ya sea natural o quirúrgica, está asociada con cambios en los factores de riesgo coronario que contribuyen a explicar el incremento del riesgo de aparición de la enfermedad coronaria. Son importantes entre ellos el aumento del LDL-colesterol, una pequeña disminución del HDL-colesterol y un aumento de la razón colesterol total / HDL.32 De igual forma que en el hombre, en la mujer se ha demostrado una fuerte asociación entre hipertensión arterial y enfermedad coronaria.33,34

La diabetes mellitus es un factor de riesgo de enfermedad coronaria más importante en mujeres que en hombres. Sin embargo, el mecanismo por el que la diabetes y/o la hipertensión arterial, con el llamado “síndrome de resistencia a la insulina,” inducen enfermedad coronaria no se conoce totalmente.35 La pérdida de los estrógenos naturales luego de la menopausia afecta la preservación de la dilatación dependiente de endotelio mediada por el óxido nítrico.36 En la mujer posmenopáusica puede empeorar la disfunción endotelial que ya existe en la hipertensión sistólica y en la diabetes, además de que puede existir un peor perfil lipídico.

Finalmente, encontramos que la realización de los movimientos espinales pasivos representa un instrumento útil para diferenciar entre dolor torácico de origen cardíaco y osteomuscular.

Concluimos que la gammagrafía miocárdica con Tc99m -MIBI contribuye al diagnóstico de la enfermedad coronaria en mujeres posmenopáusicas. No obstante, se requiere un mayor estudio de aquellas pacientes con angina típica y coronarias normales, que incluya una definición precisa del papel de la gammagrafía de perfusión miocárdica en esos casos.

Los valores de la captación se expresaron como la media ± desviación estándar de la actividad pico en el segmento miocárdico de referencia.

Agradecimientos

Los autores agradecen a las técnicas Ana M. Maltas y Regla Carrillo por su colaboración con la realización del presente trabajo.

Summary

Myocardial perfusion scintigraphy with technetium 99m-MIBI in the diagnosis of coronary artery disease in women

The results of technetium 99m – methoxy-isobutyl-isonitril scintigraphy in a one-day protocol: rest – physical or combined stress (bicycle plus endovenoous dipiridamole) were compared with those of coronary angiography in 20 women referred for the evaluation of precordial pain and of the usefulness of myocardial perfusion scintigraphy. The uptake of the radiodrug under stress and at rest varied from 93 ± 9 to 94 ± 7 % in the 204 segments with normal uptake under stress, from 67 ± 9 to 75 ± 17 % in the 89 with moderate reduction, and from 33 ± 9 to 64 ± 28 % in the 27 with severe reduction. The qualitative and quantitative uptake analyses coincided in 18 patients. The perfusion scintigraphy and the angiography agreed in 70 % of the patients. It was concluded that the myocardial perfusion scintigraphy with technetium 99-MIBI contributes to the diagnosis of the coronary artery disease in women.

Key words: Myocardial perfusion scintigraphy, technetium compounds, coronary artery disease, woman.

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Recibido: 25 de enero de 2006. Aprobado: 11 de mayo de 2006.
Dra. C Amalia T. Peix. Instituto de Cardiología, Departamento de Medicina Nuclear, calle 17 No. 702, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10400. Correo electrónico: [e-mail]

1 Dra.en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cardiología. Profesora Auxiliar. Investigadora Titular.
2 Especialista de I Grado en Cardiología.
3 Especialista de II Grado en Cardiología. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar.
4 Máster en Ciencias, Licenciada en Bioquímica. Investigadora Auxiliar.
5 Especialista de I Grado en Cardiología. Profesor Instructor.