Artículo especial

Hospital Clinicoquirúrgico “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”

Un instrumento para la estratificación del paciente con neumonía adquirida en la comunidad en el departamento de urgencias

Dr. Luis A. Corona Martínez,1 Dra. María Caridad Fragoso Marchante,2 Dra. Sandra Borroto Lecuna,3 Dra. Caridad Hernández Abreus,3 Dra. Beatriz Home López Viera3 y Dr. Iván Domínguez Casillas4

Resumen

La neumonía adquirida en la comunidad constituye uno de los más importantes problemas de salud atendidos en esta institución. En este artículo se presentó un instrumento para la estratificación de los pacientes atendidos por esta afección en el departamento de urgencias, construido colectivamente, con un enfoque cualitativo y basado en principios previamente determinados para facilitar al médico de asistencia la toma de decisiones de conducta con el enfermo. El instrumento confeccionado puede ser utilizado en cualquier hospital de nuestro sistema de salud.

Palabras clave: Neumonía, neumonía adquirida en la comunidad, organización de los servicios, instrumento para estratificación de pacientes.

El proceso de perfeccionamiento de los servicios asistenciales tiene en su centro de atención a aquellas situaciones que se refieren a los problemas de salud de mayor importancia por su repercusión en el cuadro de salud del país. Precisamente uno de estos problemas lo constituye la neumonía adquirida en la comunidad.

La neumonía, en sentido general, ha ocupado en Cuba el quinto lugar entre las principales causas de muerte desde el año 1995, y a partir del año 2001 constituye el cuarto lugar junto con la infección por influenza, por lo que se ha convertido en la principal causa de muerte de origen infeccioso.1

En Cienfuegos, la tasa de mortalidad por neumonía es una de las más altas del país; representa además, la primera causa de muerte entre todas las enfermedades en este hospital, con una letalidad que oscila entre 30 y 40 %. Un total de 1 472 pacientes con neumonía adquirida en la comunidad ingresaron durante los 2 últimos años en el hospital de Cienfuegos, de los cuales el 32 % falleció.

El propósito de este artículo es presentar un instrumento para la estratificación de los pacientes atendidos por esta afección en el departamento de urgencias, dirigido básicamente a facilitar a los médicos asistenciales la toma de decisiones de conducta con estos enfermos y que puede ser de gran utilidad para la organización de los servicios en otras instituciones hospitalarias del país.

Desarrollo

1. Breve fundamentación teórica

El término neumonía adquirida en la comunidad hace referencia a aquel proceso neumónico que afecta a una persona no hospitalizada (o que no haya estado ingresada en los 7 d previos al comienzo de los síntomas) o a un individuo hospitalizado por otra razón que presenta esta afección en las 48 h siguientes a su ingreso. Dentro de este grupo tampoco se incluyen aquellas neumonías que aparecen en pacientes inmunodeprimidos por cualquier patología (VIH por ejemplo); ni infecciones como la tuberculosis o la neumonía aspirativa (por anaerobios).2-4

Como sucede con otras enfermedades agudas y la mayoría de las crónicas descompensadas, los pacientes con neumonía pueden presentar distintos grados de severidad de la afección en el momento en que reciben asistencia médica, condicionados fundamentalmente por el nivel de compromiso funcional que el proceso esté provocando y determinados, a su vez, por una serie de variables que cuando están presentes le confieren al proceso cierto estado de gravedad y del que se deriva por ende, un correspondiente pronóstico.5-8

De lo anterior se deduce que un paciente que acude al departamento de urgencias por una neumonía adquirida en la comunidad puede manifestar desde formas muy leves de la enfermedad hasta formas muy graves y, adicionalmente, posee determinados factores que necesariamente deben ser considerados en la atención médica. Este fenómeno determina que tanto la conducta a seguir con el enfermo como el tratamiento a indicar pueden ser diferentes para las distintas situaciones que se presenten.

En cuanto a la conducta, por ejemplo, la conformación de estratos y la ubicación del enfermo en alguno de ellos (a partir de sus particularidades), facilita enormemente al médico de asistencia tomar decisiones en cuanto a la atención del paciente de manera ambulatoria u hospitalizada, y si decide esta última variante, definir la ubicación del enfermo para su atención dentro de la institución.9-21

Precisamente, la importancia que le concedemos a la estratificación del paciente con neumonía adquirida en la comunidad radica en que, a partir de la variabilidad de las situaciones en que estos enfermos están involucrados, pueden ser conformadas algunas categorías o estratos que requieren conductas (y atención terapéutica en alguna medida) diferentes entre dichos estratos, pero homogéneas para los individuos incluidos en una misma categoría.

Al ayudar al médico asistencial a la toma de decisiones, este proceso contribuye a optimizar la atención al paciente con este problema de salud, y es una adecuada manera de, a partir de las características que hacen singulares a los individuos, hacer más uniforme el trato a estos enfermos.

Son de destacar también otros elementos organizativos. El departamento de urgencias de la institución cuenta con 2 áreas básicas de atención a los enfermos. En el área amarilla son atendidos los pacientes con afecciones en las cuales una clasificación preliminar que se realiza a la llegada de éstos no identifica algún elemento que sugiera un peligro inminente para la vida del paciente. Los enfermos con afecciones potencialmente graves o que llegan en franco estado de gravedad son asistidos en el área roja, conocida como unidad de cuidados intensivos emergentes (UCIE).

El paciente con neumonía adquirida en la comunidad recibe la primera atención médica en el área amarilla o roja del departamento de urgencias, en dependencia de su estado de gravedad. En estos lugares se decide si el enfermo puede realizar un tratamiento ambulatorio o si debe ser hospitalizado; en este último caso, se decide la ubicación del paciente en una sala del servicio de medicina interna o en una unidad de cuidados progresivos.

2. Elaboración del instrumento para la estratificación del paciente con neumonía adquirida en la comunidad.

Para orientar este proceso fueron definidos los siguientes lineamientos en calidad de principios:

1. Debe estar dirigido fundamentalmente a facilitar a los médicos asistenciales la toma de decisiones de conducta con el enfermo.
2. Debe propiciar un enfoque integral y contextualizado del paciente, en el que prime el juicio o razonamiento clínico en la valoración del enfermo y en el que se tengan en consideración con gran peso factores de naturaleza psicosociocultural.
3. Debe ser un instrumento factible de aplicar, sin que ello vaya en detrimento de su rigor científico.
4. Debe optimizar el tiempo dedicado a la atención a los enfermos.
5. Debe ser construido colectivamente y combinar la evidencia científica con la experiencia de todos aquellos profesionales que intervienen en la atención a estos pacientes.

El instrumento de estratificación permite la clasificación del paciente en alguna de las 5 clases que, aunque implícitamente están relacionadas con el pronóstico, se distinguen entre sí fundamentalmente en que cada una de ellas implica una conducta diferente con el paciente.

Este instrumento se basa en el análisis de una amplia información clínica complementada con información radiológica, en función específicamente de la toma de decisiones de conducta con el enfermo, por lo que es independiente de la utilidad que pueda tener dicha información para el diagnóstico positivo o etiológico de la neumonía.

El nuevo instrumento prescinde de un grupo de exámenes complementarios (contenidos en otros instrumentos), cuyos resultados no parecen brindar un beneficio adicional significativo a la valoración del estado de gravedad del paciente y su pronóstico, más bien implican más demora en la atención en un sitio caracterizado precisamente por una dinámica necesariamente más rápida en la definición diagnóstica y de la conducta con los casos.

La información clínica incluye los siguientes datos considerados como los factores pronósticos más relevantes: edad, estado general, estado funcional respiratorio, presencia de pleuresía y concomitancia con enfermedades crónicas o respiratorias previas, así como las condiciones socioeconómicas y la accesibilidad a los servicios de salud. La radiografía de tórax aporta como datos más importantes, la extensión del proceso y la identificación y valoración de la cuantía del derrame pleural. El médico que asiste al caso en el departamento de urgencias debe utilizar estos elementos para enmarcar al enfermo en alguna de las 5 categorías o clases siguiente:

• Clase I: paciente con neumonía ligera que puede llevar tratamiento ambulatorio.
• Clase II: paciente con neumonía ligera, pero con dificultades para cumplir un tratamiento ambulatorio o llevar un seguimiento adecuado, por lo que requiere ingreso hospitalario.
• Clase III: paciente con neumonía moderada (no grave) que requiere hospitalización.
• Clase IV: paciente con neumonía grave de alta probabilidad de recuperación.
• Clase V: paciente con neumonía grave de baja probabilidad de recuperación.

El instrumento deja explícitamente recomendado el sitio donde debe ser atendido el paciente dentro del propio departamento (área amarilla o roja) y la conducta a seguir: tratamiento ambulatorio o ingresado; en este último caso, la ubicación del enfermo dentro de la institución. El instrumento de estratificación elaborado es expuesto en el anexo.

La nueva propuesta para la estratificación fue discutida en los círculos de calidad del servicio y consultada con los médicos del departamento de urgencias y de las unidades de cuidados progresivos, por lo que se logró un instrumento aceptado por todas las partes involucradas en la atención al paciente con esta afección, condición necesaria para lograr una verdadera utilización del mismo.

Consideraciones finales

Con este trabajo se logró la confección e introducción en la práctica de un instrumento para estratificar los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad atendidos en el departamento de urgencias de esta institución, cuyo proceso de elaboración estuvo basado en una serie de principios teóricos que pueden ser utilizados también en la elaboración de instrumentos con fines similares en otras enfermedades que requieren de una diferenciación en la conducta a seguir con los enfermos.

También es reconocible la utilidad con fines docentes del nuevo instrumento. El dominio de éste por el estudiante de medicina le va a permitir, durante la realización de su práctica profesional y posteriormente, definir en el propio nivel primario de atención qué paciente con neumonía adquirida en la comunidad puede atender ambulatoriamente y cuál debe ser remitido al nivel secundario, por lo que de esta forma, se contribuye a elevar la calidad de la atención al paciente con este problema de salud en el nivel primario.

Este instrumento, construido sobre la base de un enfoque básicamente cualitativo en el estudio y análisis de los fenómenos de la práctica médica asistencial, puede ser adaptado y aplicado en cualquier institución del nivel secundario del sistema nacional de salud, con características similares a la nuestra. En esta cualidad radica la posibilidad de generalización del instrumento, lo que cobra un gran valor si tenemos en cuenta que la neumonía adquirida en la comunidad es un importante problema de salud en todo el territorio nacional.

Anexo

Instrumento para la estratificación del paciente con neumonía adquirida en la comunidad en el departamento de urgencias

Clase I
Contexto del paciente: Menor de 60 años Buen estado general No síntomas de compromiso funcional respiratorio No derrame pleural Discreto infiltrado pulmonar circunscrito a un lóbulo No enfermedades crónicas asociadas o respiratorias previas Condiciones sociales, económicas y accesibilidad a los servicios médicos favorables
Sitio de atención: •  Área amarilla
Conducta: No requiere gasometría Tratamiento ambulatorio
Clase II
Contexto del paciente: Mayor de 60 años Buen estado general No síntomas de compromiso funcional respiratorio No derrame pleural Discreto infiltrado pulmonar circunscrito a un lóbulo Enfermedades crónicas renales, cardíacas, hepáticas o respiratorias previas con altas probabilidades de descompensación Condiciones sociales, económicas y accesibilidad a los servicios médicos desfavorables
Sitio de atención: •  Área amarilla
Conducta: No requiere gasometría Ingreso en sala de Medicina
Clase III
Contexto del paciente: Cualquier edad Moderada toma del estado general No síntomas de compromiso funcional respiratorio, no existe afectación de la conciencia y no hay descompensación cardiovascular Derrame pleural de pequeña o moderada cuantía, pero sin compromiso funcional En la radiografía de tórax no hay afectación de más de un lóbulo Asociación o no con cualquier enfermedad de base, pero siempre compensadas.
Sitio de atención: •  Área amarilla
Conducta: Gasometría a criterio médico Ingreso en sala de Medicina
Clase IV
Contexto del paciente: Cualquier edad Marcada toma del estado general Síntomas y signos de compromiso funcional respiratorio; existe afectación de la conciencia y/o signos de descompensación cardiovascular En la radiografía de tórax, afectación de más de un lóbulo, derrame pleural de mediana o gran cuantía Enfermedad de base: ninguna de las consideradas en la Clase V
Sitio de atención: •  UCIE (área roja)
Conducta: Se realiza gasometría arterial Ingreso en UCI o UCIM
Clase V
Contexto del paciente: Cualquier edad Marcada toma del estado general Síntomas y signos de compromiso funcional respiratorio; existe afectación de la conciencia y/o signos de descompensación cardiovascular En la radiografía de tórax, afectación de más de un lóbulo, derrame pleural de mediana o gran cuantía Enfermedad de base asociada: Demencia de moderada a severa, IRC grado V, insuficiencia hepática crónica, cáncer avanzado, retraso mental severo
Sitio de atención: •  UCIE (área roja)
Conducta: Se realiza gasometría arterial Ingreso en sala de pacientes graves de Medicina

Summary

A tool for the stratification of the patient with community-acquired pneumonia in the emergency department

Community-acquired pneumonia is one of the most important health problems seen in this institution. In this article, a tool for the stratification of the patients receiving attention due to this affection at the emergency department. This tool that was collectively constructed, with a qualitative approach, and was based on previously determined principles is presented to facilitate the physician to decide the conduct to be followed with the patient. This tool may be used in any hospital of our health system.

Key words: Pneumonia, community-acquired pneumonia, service organization, patient stratification tool.

Referencias bibliográficas

1. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Anuario estadístico 2003. Ciudad de La Habana: Ministerio de Salud Pública, 2004.

2. Dorca J, Bello S, Blanquer J, Defelis R, Molinos L, Torres A. Diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Arch Bronconeumol. 1997;33:240-6.

3. Cunha BA, Ortega AM. Atypical pneumonia. Extrapulmonary dues guide the way to diagnosis. Postgrad Med. 1996;99:123-32.

4. Metlay JP, Schulz R, Li YH, Singer DE, Marrie TJ, Coley CM. Influence of age on symptoms at presentation in patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 1997;157:1453-9.

5. Alfageme Michavila I, Muñoz Méndez I, de la Cruz Morón I. Neumonía comunitaria. Epidemiología. Factores de riesgo y pronóstico. Arch Bronconeumol. 1998;34 (supl 2):17-24.

6. Zalacain R, Cammino J, Cabriada V. Neumonía en el anciano. Arch Bronconeumol. 1998;34 (supl 2): 63-7.

7. Riquelme R, Torres A, El-Ebiary M, Mensa J, Estruch R, Ruiz M. Community-acquired pneumonia in the elderly. Clinical and nutritional aspects. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:1908-14.

8. Marrie TJ. Pneumonia in the elderly. Curr Opin Pul Med. 1996;2:192-7.

9. Nicolle LE, Kirshen A, Boustcha E, Montgomery P. Treatment of moderate-to-severe pneumonia in elderly, long-term care facility residents. Inf Dis Clin Pract. 1996;5:130-7.

10. Marrie TJ, Lau CY, Wheeler SI. A controlled trial of a critical pathway for treatment of community acquired pneumonia. JAMA. 2000;283:749-55.

11. Santos de Unamuno C, Llorente San Martín MA, Carandell Jäger E, Gutierrez García M, Riera Jaume M, Ramírez Rosales A. Lugar de atención, etiología y tratamiento de las neumonías adquiridas en la comunidad de Palma de Mallorca. Med Clin. 1998;110:290-4.

12. Nelli AM, Martin IR, Weir R, Anderson R, Chereshsky A, Epton MJ. Community-acquired pneumonia: aetiology and usefulness of severity criteria on admission. Thorax 1996;51(10):1010-6.

13. Zalaccain R, Talogero N, Achótegui V, Corral J, Barreña J, Sobradillo V. Neumonía adquirida en la comunidad. Fiabilidad de los criterios para decidir tratamiento ambulatorio. Arch Bronconeumol. 1997;33:74-9.

14. Gonzales R, Steiner JF, Lum A, Barrett PH Jr. Decreasing antibiotic use in ambulatory practice: impact of a multidimensional intervention on the treatment of uncomplicated acute bronchitis in adults. JAMA. 1999;281:1512-9.

15. Niederman MS, McCombs JI, Unger AN, Kurmar A, Popovian R. The cost of treating community- acquired pneumonia. Clin Ther. 1998;20:820-37.

16. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, Chow AW, Hyland RH, and the Canadian CAP Working Group. Canadian guidelines for the initial management of community- acquired pneumonia: an evidence based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2000;31:383-421.

17. Dean NC. Use of prognostic scoring and outcome assessment tools in the admission decision for community- acquired pneumonia. Clin Chest Med. 1999;20:521-9.

18. Fine MI, Hough LJ, Medsger AR , Li Y-H, Ricci EM, Singer DE. The hospital admission decision for patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 1997;157:36-44.

19. Barlett JG, Dowed SF, Mandell LA, File TM, Musler DM, Fine MF. Practice guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: Infectious Diseases Society of America. Clin Infec Dis. 2000;31:347-82.

20. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community- acquired pneumonia. Am J. Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-54.

21. Barlett JG, Breiman RF, Mandell LA, File TM Jr. Community- acquired pneumonia in adults: guidelines for management. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 1998;26:811-38.

Recibido: 26 de diciembre de 2005. Aprobado: 11 de mayo de 2006.
Dr. Luis A. Corona Martínez. Hospital Clinicoquirúrgico “Dr Gustavo Aldereguía Lima” Avenida 5 de Septiembre y calle 51-A, Cienfuegos, Cuba. Correo electrónico: [e-mail] [e-mail]

1Especialista de II Grado en Medicina Interna. Asistente.
2Especialista de I Grado en Medicina Interna.
3Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructor.
4Especialista de I Grado en Geriatría. Instructor.