Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”

Lesión carotídea extracraneal asintomática y su asociación con cardiopatía isquémica silente

Dra. Yadira Hernández Pino,1 Dra. Hilda González Escudero,1 Dra. Griselda Pacheco Granja1 y Dra. Martha M. Rivero Varona2

Resumen

Se estudiaron 71 pacientes de los dos sexos, con edades comprendidas entre los 60 y 75 años, a quienes se les diagnosticó daño carotídeo extracraneal, pero se mantenían asintomáticos desde el punto de vista neurológico y cardiovascular. A todos se les realizó ecodoppler carotídeo a color de alta resolución y quedaron agrupados en 2 categorías, según daño vascular: 30 pacientes con engrosamiento íntima media > 1,1 mm y 41 con estenosis, además, un grupo control de 30 sujetos con factores de riesgo vascular sin lesión carotídea. A todos se les realizó electrocardiograma y prueba ergométrica para definir diagnóstico de cardiopatía isquémica silente. En relación con este medio diagnóstico, se realizaron modificaciones propias para el anciano, incluyendo recomendaciones de acondicionamiento y medidas preventivas para cualquier complicación. Además, se establecieron contraindicaciones específicas, criterios clínicos y electrocardiográficos de positividad y severidad. Las variables se codificaron en una base de datos computarizada, se realizaron tablas de contingencia (de doble entrada); para las variables cualitativas se empleó el test Chi2 para evaluar asociación entre las variables de interés, y para las cuantitativas, el t Student para comparar los promedios en las variables analizadas. Los resultados se consideraron significativos cuando la probabilidad de asociación de los tests fue < 0,05. De los 101 pacientes que constituyeron la muestra, la distribución por sexo fue de 73 femeninos y 28 masculinos. El tiempo de acción de los factores de riesgo vascular mostró íntima relación con el daño carotídeo, fundamentalmente el hábito de fumar (38,2 años como promedio), seguido por la hipertensión arterial (13,8 años) y por la diabetes mellitus (10,5 años). En ese mismo orden de frecuencia, se evidenció el comportamiento de la acción de los factores de riesgo sobre las arterias coronarias por medio de la prueba ergométrica. Se demostró la relación coincidente entre el daño carotídeo y coronario; los ancianos con estenosis carotídea fueron los de mayor porcentaje de pruebas ergométricas positivas (57,7 %), le siguió el engrosamiento íntima media (38,5 %), y para el grupo control solo un 3,8 %.

Palabras clave: Lesión carotídea, cardiopatía isquémica, anciano.

La aterosclerosis constituye la primera causa de mortalidad cuando la expectativa de vida es superior a los 65 años y donde las infecciones no ocupen ese lugar como ocurre en Cuba. Es reconocida como un proceso crónico y silencioso, generalmente ignorado por el paciente y sus familiares, cuya aparición o primer síntoma puede ser un infarto agudo del miocardio, un accidente cerebrovascular, una arteria periférica obstruida o la muerte súbita.

La incidencia de afección carotídea en los pacientes que van a ser sometidos a cirugía revascularizadora miocárdica, oscila en las series más importantes de la literatura entre 8,5 y 12 %. La asociación de cardiopatía isquémica y ateromatosis de los troncos supraaórticos se sitúa entre 49 y 69 %.1

El conocimiento de la asociación de ambas enfermedades tiene una alta relevancia, teniendo en cuenta que los pacientes que van a ser intervenidos de cirugía de revascularizaciòn coronaria presentan mayor riesgo de sufrir complicaciones neurológicas y el riesgo de infarto agudo del miocardio aumenta en aquellos a los que se les va a realizar endarterectomía.2

Entre los medios diagnósticos para la cardiopatía isquémica se encuentran la coronariografía, la prueba de tecnecio, monitoreo electrocardiográfico de 24 h y la prueba ergométrica; esta última es un medio importante de información en cuanto al diagnóstico posible de cardiopatía isquémica, y su bajo costo permite realizarla a grandes grupos para estudios.3

Entre sus objetivos se encuentran:

• Valorar la probabilidad de que un individuo presente cardiopatía isquémica significativa (valoración diagnóstica).
• Estimar la severidad de la enfermedad y la probabilidad de complicaciones cardiovasculares ulteriores (valoración pronóstica).
• Analizar la capacidad funcional del individuo (valoración funcional).
• Documentar los efectos de un tratamiento aplicado (valoración terapéutica).

La especificidad promedio de la prueba ergométrica, en los estudios más conocidos, ronda el 85 % y la sensibilidad, el 65 %, con valores entre el 40 % para enfermedad de un vaso y el 90 % para la de 3 vasos. El valor predictivo para positivos se sitúa en torno al 80 %, y para negativos, alrededor del 30 %.3

Conociendo la alta morbilidad de las enfermedades cerebrovasculares y el aumento de la mortalidad por isquemia coronaria en pacientes sintomáticos con lesión cerebral vascular extracraneal, podría convertirse la arteria carótida externa en una ventana de fácil acceso como método no invasivo para el diagnóstico precoz de cardiopatía isquémica silente en los ancianos.

Nuestro estudio se propone evaluar el comportamiento del estado vascular carotídeo y su relación con la cardiopatía isquémica silente en ancianos, valorar la influencia de los factores de riesgo vascular aterosclerótico en tiempo sobre el territorio carotídeo y coronario y determinar la relación que existe entre el estado vascular carotídeo y los resultados de la prueba ergométrica.

Métodos

El universo de trabajo estuvo constituido por 71 pacientes de los dos sexos entre las edades de 60-75 años, a los cuales se les diagnosticó daño carotídeo extracraneal, asintomáticos desde el punto de vista neurológico y cardiovascular y que no tuvieron impedimento físico para realizar una prueba de esfuerzo, para evidenciar daño coronario en el paciente con lesión vascular carotídea.

Para este fin, el propio investigador efectuó una consulta por donde se le confeccionó una historia clínica que incluye los factores de riesgo aterosclerótico, desde el tiempo de diagnosticado y su control después de identificado su padecimiento de daño carotídeo, además incluye el interrogatorio y el examen físico particularizado al sistema cardiovascular y neurológico para otorgarle la categoría de asintomático apoyado por el ECG y la TAC de cráneo.

A todos los pacientes que integraron la muestra se les realizó ecodoppler a color de alta resolución para explorar el estado vascular carotídeo extracraneal. Para ello se empleó el equipo Combinson 420.

Este trabajo previo nos permitió seleccionar los pacientes según el daño vascular (mínimo, con engrosamiento de la íntima media y mayor, con grado de estenosis) para ser agrupados en 2 categorías:

• 30 pacientes con aumento del grosor de la íntima media (>1,1mm).
• 41 pacientes con estenosis.

Además, un grupo control de 30 pacientes todos con factores de riesgo vascular sin lesión carotídea evidente por ecodoppler.

A todos se les realizó ECG y prueba ergométrica para definir diagnóstico de cardiopatía isquémica silente.

La prueba ergométrica constituye un elemento básico en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica, igualmente para valorar la evolución de la enfermedad coronaria. En este hospital, en el momento actual, equipos automatizados de alta tecnología (Ergo Cid AT) han creado condiciones para aplicar y utilizar la prueba ergométrica en los ancianos, con modificaciones propias para este tipo de población.3

Fue contraindicada en quienes tuvieron síntomas de angina inestable, síntomas clínicos de insuficiencia cardiaca descompensada, enfermedad aguda respiratoria o digestiva, complicaciones tromboembólicas, bloqueos A-V, enfermedad infecciosa aguda, arritmia ventricular y anemia.4

Para realizar dicho estudio se monitorizó el ECG en 3 derivaciones que pueden seleccionarse en el Ergo Cid y se registró en papel milimetrado a velocidad de 25 mm/s y estandarización de 10 mm = 1 mV en las condiciones siguientes :

• Antes del almuerzo.
  • En decúbito supino, después de 10 min de reposo.
  • En posición de pie, después de adoptar esta posición.
• En los últimos 30 s de cada etapa de esfuerzo físico.
• En la recuperación, después de haber terminado el esfuerzo al primero, segundo, cuarto y décimo minutos de recuperación.

El aumento de las cargas se realizó de 25-25 vatios cada 3 min, con 20 min de recuperación.

La prueba ergométrica se suspendió siguiendo los criterios establecidos al respecto.

Criterios clínicos de positividad de la prueba ergométrica

• Angina de pecho inducida al esfuerzo o disnea progresiva.
• Hipotensión arterial al incremento del esfuerzo.

Criterios electrocardiográficos de positividad

• Infradesnivel del ST ³ 1mm a los 0,08 s del punto J del ECG con pendiente ST < 1 mV/s.
• Supradesnivel del ST ³ 2 mm a los 0,08 s del punto J con pendiente ST < 1 mV/s.
• La persistencia o aumento del voltaje de la onda R al final del esfuerzo con respecto al registro basal.
• Arritmias ventriculares grado 3 o 4 de la clasificación establecida.
• Presencia de trastornos de la conducción intraventricular inducidos por el esfuerzo.
• Pendiente ST-FC ³ 0,0140 (infradesnivel).
• Pendiente ST-FC ³ 0,0320 (supradesnivel).
• Pendiente ST < 1 mV/s.4

Criterios de positividad de enfermedad de arterias coronarias según pendiente ST-FC

• Si p = 130 x 10-4 se puede considerar como muy sugestivo de enfermedad obstructiva de las coronarias.
• Si p = 210 x 10-4 se puede considerar como muy sugestivo de enfermedad de un vaso.
• Si p = 320 a 590 x 10-4 se puede considerar como muy sugestivo de enfermedad de los 2 vasos.
• Si p = 690 a 1 220 x 10-4 se puede considerar como muy sugestivo de enfermedad de los 3 vasos.5,6

Los resultados de estos fueron interpretados por un especialista de cardiología del Laboratorio de Ergometría del hospital, dichas variables fueron codificadas en una base de datos computarizada, se realizaron tablas de contingencias (de doble entrada) para las variables cualitativas, se empleó el test Chi2 para evaluar asociación entre las variables de interés y para las variables cuantitativas se empleó el t de Student para comparar los promedios en las variables analizadas.

En ambos casos se consideró que los resultados fueron significativos cuando la probabilidad de asociación de los test fue < 0,05. Todos los resultados fueron expresados en tablas y gráficos.

Resultados

El tiempo de acción de los factores de riesgo vascular ha conllevado un daño vascular carotídeo mayor expresado por una ateromatosis severa que produce cierto grado de estenosis de la luz del vaso, como se evidencia en la tabla 1. Se destacaron el hábito de fumar con 38,2 años como promedio para una desviación estándar de 20,7; la hipertensión arterial con un promedio de 13,8 años para una desviación estándar de 13,4 y la diabetes mellitus con 10,5 años promedio con una desviación estándar de 8,0.

Tabla 1. Correlación entre el tiempo de acción de los factores de riesgo y el estado vascular carotídeo

Estado vascular carotídeo
Factores de riesgo	Estenosis		Grosor		Sanos		Total
	DE	X	DE	X	DE	X	DE	X
Hábito de fumar	38,2	20,7	12,5	8,9	27,8	22,5	29,3	21,4
Hipertensión arterial	13,8	13,4	9,6	11,5	9,1	6,7	11,3	11,5
Diabetes mellitus	10,5	8,0	11,0	8,5	6,7	4,5	9,3	7,0
Hipercolesterolemia	10,4	9,4	7,6	5,6	4,5	3,2	8,5	7,8

X: Años promedio.
DE: Desviación estándar.

La tabla 2 muestra el comportamiento de la acción de los factores de riesgo sobre las arterias coronarias por medio de la prueba ergométrica, donde la participación de 1 y 2 vasos coronarios fue mayor que la de 3 vasos.

Tabla 2. Tiempo de acción de los factores de riesgo en relación con la positividad de la prueba ergométrica

Factores de riesgo	Resultado de la prueba ergométrica
	Sugestivo de
	Obstrucción coronaria		Enfermedad de 1 vaso		Enfermedad de 2 vasos		Enfermedad de 3 vasos		Total
	DE	X	DE	X	DE	X	DE	X	DE	X
Hábito de fumar			38,3	23,6	25,3	20,0	50,0		31,7	20,6
Hipertensión arterial	8,4	5,0	18,2	19,6	15,0	12,4	26,0	0,5	12,5	13,9
Diabetes mellitus			16,0	7,8	12,5	3,5	3,0		12,6	7,2
Hipercolesterolemia	7,0	7,0	10,3	8,0	6,3	6,5	6,5		7,9	6,3

El hábito de fumar, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus fueron los factores de riesgo que, en orden de frecuencia, incidieron en el daño coronario.

Para daño sugestivo de un vaso coronario, el hábito de fumar presentó 38,3 años promedio con una desviación estándar de 23,6; para daño de 2 vasos coronarios, 25,3 años promedio para una desviación estándar de 20. La hipertensión arterial, 18,2 años para daño sugestivo de un vaso, y 15 años promedio para daño sugestivo de 2 vasos, cuyas desviaciones estándar fueron 19,6 y 12,4, respectivamente. Por último, la hipercolesterolemia, con 10,3 años para daño de un vaso con una desviación estándar de 8,0, y 6,3 años promedio para la participación de 2 vasos coronarios con una desviación estándar de 6,5.

En la tabla 3 se relaciona el estado vascular carotídeo de nuestros ancianos estudiados por doppler carotídeo modo B y los resultados de la prueba ergométrica, que sugieren daño coronario. Fueron los ancianos con estenosis carotídea los de mayor porcentaje de pruebas ergométricas positivas, con 15 casos de las 26 pruebas positivas, para un 57,7 %; le siguió el grosor íntima media (> 1,1 mm) con 10 casos, para el 38,5 %; y para el grupo control, solamente un caso con prueba ergométrica positiva, para el 3,8 %. En el análisis estadístico de esta relación, solamente los que tenían un aumento del grosor íntima media tuvieron una p = 0,001.

Tabla 3. Estado vascular carotídeo y resultados de la prueba ergométrica

Estado vascular	Resultado de la prueba ergométrica
	Positiva		Negativa
	No.	(%)	No.	(%)
Estenosis	15	(57,7)	26	(34,7)
Grosor	10	(38,5)	20	(26,7)
Sanos	1	(3,8)	29	(38,7)
Total	26	(100,0)	75	(100,0)

En la tabla 4, la participación vascular coronaria y carotídea estuvo representada, en su mayor porcentaje, por la toma de 2 vasos coronarios en su relación con el aumento del grosor íntima media para el 50 % del total de las 10 pruebas positivas de este grupo.

Tabla 4. Relación entre el daño vascular coronario y el vascular carotídeo

Daño vascular coronario sugestivo de	Estenosis		Grosor		Sanos
	No.	(%)	No.	(%)	No.	(%)
Obstrucción coronaria	3	(20,0)	2	(20,0)	1	(100,0)
Enfermedad de 1 vaso	6	(40,0)	2	(20,0)
Enfermedad de 2 vasos	4	(26,6)	5	(50,0)
Enfermedad de 3 vasos	2	(13,3)	1	(10,0)
Total	15	(100,0)	10	(100,0)	1	(100,0)

Discusión

Estos resultados coinciden con una investigación realizada, en la que se estudió la asociación entre la aterosclerosis de la bifurcación carotídea y los factores de riesgo vascular ateroscleróticos, en 321 pacientes en los que la hipertensión y el hábito de fumar fueron los de mayor incidencia en la estenosis ³ 50 %, le siguieron la enfermedad cardíaca como factor de riesgo y, posteriormente, la diabetes mellitus; sin embargo, en este estudio la hipercolesterolemia aislada no fue significativa.7

Referente al tabaquismo, diversos estudios epidemiológicos han demostrado un incremento significativo de incidencia de cardiopatía isquémica en los fumadores.

La nicotina estimula la liberación de catecolaminas, las cuales favorecen la vasoconstricción y la agregación plaquetaria; el monóxido de carbono puede producir lesión del endotelio vascular, lo que conduce a disfunción endotelial y paso de lipoproteínas al espacio subendotelial. Además, el monóxido de carbono tiene una gran afinidad por la hemoglobina, lo que disminuye el aporte de oxígeno a los tejidos. También se ha demostrado que el tabaco puede aumentar los niveles de fibrinógeno. El riesgo de estas alteraciones se puede ver con exposición mínima del número de cigarros al día.8,9 La incidencia de enfermedad coronaria en los fumadores es el triple de los no fumadores. La probabilidad de padecer enfermedad coronaria es directamente proporcional a la duración del hábito de fumar.8,9 Nuestros estudios coinciden con otros anteriormente realizados, fundamentalmente en el Hospital “Hermanos Ameijeiras”, donde se le realizó coronariografía selectiva a 15 pacientes fumadores, que en algún momento presentaron cuadro clínico compatible con isquemia miocárdica, donde se demostró una obstrucción de la luz > 50 % de 1 o más vasos.10

En los pacientes hipertensos, los vasos sanguíneos están sometidos a un aumento de presión mantenida, responden engrosándose, lo que los hace menos flexibles, en estas arterias tiesas se fijan con facilidad las grasas que circulan en exceso en la sangre. Hay una respuesta a la liberación de renina por el riñón, que exagera o aumenta la cifra de tensión arterial y causa aún más daño sobre los vasos.11 Este factor de riesgo ha demostrado su participación causal en la cardiopatía isquémica y los accidentes vasculares encefálicos. Dichos estudios evidencian que cuanto más alta y más tiempo es la tensión arterial, mayor es el riesgo de enfermedad cardiovascular. La presencia de hipertensión duplica el riesgo de aterosclerosis en relación con los niveles altos de colesterol, y cuando esta coexiste con otro de los factores de riesgo como la diabetes mellitus o el hábito de fumar, entonces se convierte en un factor de riesgo importantísimo en el mecanismo fisiopatológico de la aterogénesis.12

La hiperlipoproteinemia familiar y secundaria tiene un efecto significativo en el riesgo de cardiopatía isquémica. La hipercolesterolemia da lugar a infiltración lipídica de la pared arterial, y a valores de colesterol total superiores a 200 mg/dL o del colesterol LDL superiores a 160 mg/dL. En cambio, el nivel de HDL colesterol se relaciona con el riesgo cardiovascular.8,13-15 En un estudio de la Clinical Cardiology del año 2000, donde se estudiaron 200 pacientes con monitoreo electrocardiográfico 24 h (Holter) basándose en la depresión del ST, fueron diagnosticados 115 pacientes con isquemia miocárdica silente. El factor de riesgo de mayor incidencia encontrado fue la hiperlipidemia.

La diabetes se asocia frecuentemente con hipertensión, dislipidemia y obesidad. Se ha encontrado una alta prevalencia de cardiopatía isquémica silente en ancianos no insulinodependientes. Este resultado sugiere una intensiva detección de cardiopatía isquémica en este grupo (Pacheco Granja G. Estenosis carotídea asintomática en ancianos. Ciudad Habana: Hospital Clínicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, 1998. Tesis de Grado.).8-15

Esta relación coincidente entre el daño carotídeo con cardiopatía isquémica ha sido revelada por diversos estudios, entre los que se encuentran los realizados en el Servicio de Cardiología de Ancona, Italia, donde estudiaron la presencia de cardiopatía isquémica en pacientes con aterosclerosis carotídea y de miembros inferiores, y encontraron que los pacientes con estenosis carotídea tuvieron una alta incidencia de cardiopatía isquémica estudiada con prueba de esfuerzo no sensibilizada y sensibilizada con dipiridamol, también asociado con arteriopatía periférica, y como factores de riesgo más destacables, la edad, el hábito de fumar y la hipertensión arterial, los cuales contribuyeron sustancialmente al desarrollo de la estenosis carotídea.16

El desarrollo de la aterosclerosis periférica se comportó similar al de la carotídea. Estos resultados coinciden con los obtenidos en nuestro estudio. La asociación de enfermedad cerebral extracraneal e isquemia miocárdica silente muestra que esta última es un marcador más avanzado y más significativo de enfermedad aterosclerótica que un factor causal de nuevos accidentes vasculares encefálicos, como quedó demostrado en un estudio prospectivo de 42 meses de seguimiento en el que se tomaron 208 ancianos y se correlacionaba isquemia miocárdica silente con la ocurrencia de nuevos infartos cerebrales, publicados por Aronow y otros.17

El aumento del grosor íntima media, como quedó demostrado anteriormente, fue el que presentó una significación estadística en relación con la positividad de la prueba ergométrica, sugiriendo participación o daño de 1 o 2 vasos coronarios.18

Continuando con la importancia que dan muchos autores al engrosamiento íntima media como factor de riesgo de infarto del miocardio, señalamos otros resultados que aparecen en el New England Journal of Medicine 2000, en los que relacionan la incidencia de complicacones cardiovasculares con este, con una significación estadística de p < 0,001. Esta asociación continuó siendo significativa después de los ajustes para factores de riesgo tradicionales, y concluyeron que el aumento del grosor íntima media de la arteria carótida medido de forma no invasiva, mediante ultrasonido, está relacionado directamente con el incremento de riesgo de infarto del miocardio y accidentes cerebrovasculares en ancianos sin historia de enfermedad cardiovascular.19 Los estudios que relacionan las mediciones de engrosamiento íntima media con el riesgo de complicaciones coronarias y cerebrovasculares muestran que el riesgo de un primer infarto del miocardio aumenta con un grosor íntima media de 0,822 mm , y el riesgo de accidente cerebrovascular con un engrosamiento íntima media de 0,75 mm o más. Un factor de crecimiento del grosor íntima media de la carótida común ³ 0,034 mm por año, incrementa el riesgo de futuros procesos de modo significativo.20 Para otros autores, el efecto del mal primario no está en el incremento del grosor íntima media, sino en el incremento de la rigidez de los vasos como resultado de un aumento del grosor y composición de la pared, que en personas mayores de 60 años produciría un aumento de la presión sistólica y del pulso; este aumento de la presión origina una carga adicional sobre el ventrículo izquierdo y conduce al desarrollo de la hipertrofia ventricular, uno de los factores importantes de riesgo para la cardiopatía isquémica.

En conclusión, los factores de riesgo más estrechamente correlacionados en tiempo de acción con el daño vascular carotídeo y coronario fueron el hábito de fumar y la hipertensión arterial, seguidos por la diabetes mellitus; los pacientes con estenosis carotídea y engrosamiento íntima media fueron los de mayor porcentaje de pruebas ergométricas positivas con participación de 1 y 2 vasos coronarios y el aumento del grosor intima media > 1,5 mm se comportó como detector de cardiopatía isquémica silente, además, se demostró que el ecodoppler carotídeo y la prueba ergométrica son medios diagnósticos inocuos y de fácil acceso para estudiar el daño vascular en la población geriátrica.

Summary

Carotid extracranial asymptomatic injury and its association with silent ischemic heart disease

71 patients of both sexes aged 60-75 who were diagnosed extracranial carotid damage, but were asymptomatic from the neurological and cardiovascualr point of view, were studied. All of them underwent high resolution color carotid echodoppler and were divided into categories, according to the vascular damage: 30 with intima media thickness >1,1 mm and 41 con stenosis, in addition to a control group of 30 subjects with vascular risk factor without carotid injury. EKG and an ergometric test were performed in all the individuals to define the diagnosis of silent ischemic heart disease. This diagnostic tool was modified for the elderly. Recommendations of conditioning and preventive measures were included for any complication.The variables were codified in a computerized database, and contingency (doble entry) tables were made. Chi square test was used for the qualitative variables to evaluate the association between the variables of interest, whereas the t Students' test was applied to the quantitative variables.The results were considered significant when the probability of association of the tests was < 0.05. The time of action of the vascular risk factors showed a close relation to the carotid damage, mainly smoking (38.2 years as an average). The behavior of the action of the risk factors on the coronary arteries was evidenced in this same order of frequency by the ergometric test. The coincident relation between the carotid and the coronary damage was proved. There was a higher percentage of positive ergometric tests among the elderly with carotid stenosis (57.7 %).

Key words: Carotid injury, ischemic heart disease, elderly.

Referencias bibliográficas

1. Alayón F. Validez de la ultrasonografía doppler y angio-tc en el estudio del sistema carotídeo extracraneal en patología cerebrovascular isquémica. Rev Neurol. 1998;27(58):663-9.

2. Alegría E, Alijarde M, Cardo JC, Chorro FJ, Pajarón A. Utilidad de la prueba de esfuerzo y de otros métodos basados en el electrocardiograma en la cardiopatía isquémica crónica. Rev Esp Cardiol. 1997;50:6-11.

3. Aminbakh Sh A, Mancini JGB. Carotid íntima-media thickness measurements: What defines an abnormality? a systematic review. Clin Invest Med. 1999;22 (4):149-57.

4. Aronows Ahn C, Mercard AD. Association of silent myocardial ischemia with extracraneal internal or common carotid arterial disease. Lam Geriatr Soc. 1996;43(11):1272-4.

5. Badiman JJ, Fuster V, Chesebro JH, Badiman L. Coronary atherosclerosis a multifactorial disease. Supplementa II Circulation. 1993;87(3):11-3.

6. Bueno H. Predicción clínica del pronóstico precoz en el IMA. Rev Esp Cardiol. 1997;50:612-27.

7. Cortedella AJ. Manejo del paciente con lesión carotídea y coronaria simultánea. En: Matos Docampo M, Álvarez Sabín J. Actualización diagnóstica y terapéutica de la isquemia cerebrovascular. España:Uriach; 1999. p. 140-50.

8. Domínguez JP. Factores de riesgo de la arteriosclerosis. CoreSalud.com ( http://www.coresalud.com ), Octubre 2000:1-3.

9. Douglas BW, Joseph R Sh, Kevin NH ,Gail PS, Robert WC, Maureen LR, et al. Association between carotid artery bifurcation disease and risk factors for atherosclerosis. Westmister Publicacions. 1996;30(6):495-903.

10. García Barreto D. La pendiente de la relación desnivel ST/FC. Una nueva forma de evaluar la prueba de esfuerzo en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica. Rev Cubana Cir Cardiovasc. 1998;2(1):6-14.

11. Grethe ST, Polak JF, Beverly JW, Steven JK. Relation of smoking with carotid artery wall thickness and stenosis in older adults. Circulation. 1994;90:2905-8.

12. Hernández A. Mortalidad por cardiopatía isquémica en Cuba. Relación con la dieta y el colesterol sérico. Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc. 1999;13(1):8-12.

13. Inoguchi T, Yamashita T, Uruda F, Mihara H. High incidence of silent myocardial ischemia in elderly patients with no insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract. 2000;47(1):37-44.

14. O' Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Manolio TA. Carotid artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. N Engl J Med. 1999;340(1):14-22.

15. Pacífico A. Coronary artery disease. (www. txai.org/patient/cad.html), Octubre 2000:1-3.

16. Prohias J. Efectos agudos de fumar un cigarrillo sobre la función diastólica en pacientes con cardiopatía isquémica. Rev Cubana Cir Cardiovasc. 1999;13(2):91.

17. Rivero Varona MM, García Barreto D. La pendiente ST/FC en la isquemia de esfuerzo. La relación con la magnitud de los síntomas y la localización de la isquemia post infarto. Rev Cubana Cir Cardiovasc. 1992;6(2):76-82.

18. Rodríguez A. Manejo del paciente con lesión carotídea y coronaria simultánea. En: Matos Docampo M, Álvarez Sabín J. Actualización diagnóstica y terapéutica de la isquemia cerebrovascular. España: Uriach; 1999. p. 153-4.

19. Tan M, Zhao S, Yu S. Changes of blood lipids and apolipoproteins in patients with silent myocardial ischemia. Hua Hsi I Ko Ta Hsuch Hsuch Pao. 1998;23(1):44-6,56.

20. Unzueta Montoya A, Escobedo de la Pena J, Torres y Gutiérrez RA, Unzueta A Jr, Ordóñez Toquero G. Risk factors related to occurrence of silent myocardial ischemia in Mexicans. Clin Cardiol. 2000;23(4):248-52.

Recibido: 25 de abril de 2006. Aprobado: 18 de mayo de 2006.
Dra. Yadira Hernández Pino. Hospital Clilnicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de I Grado en Geriatría y Gerontología.
2Especialista de II Grado en Cardiología.