Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”

La defecografía en las afecciones anorrectales y del suelo pélvico 

Dr. C. Miguel A. Rodríguez Allende,1 Dr. Pedro Pablo González Rojas2 y Dra. Yener Valdés Acosta3

Resumen

La defecografía es una técnica radiológica que se define como la expresión en imágenes del acto de la defecación. Mediante esta técnica es posible determinar los cambios anatómicos y funcionales del recto y el ano y también los movimientos del suelo pélvico, durante la defecación. Los objetivos de este trabajo fueron: realizar una amplia revisión bibliográfica sobre la técnica de la defecografía, describirla y mostrar los resultados preliminares en los primeros casos estudiados en el país. Se conformó la muestra con 12 enfermos que acudieron a la consulta de proctología del Hospital “Hermanos Ameijeiras” en el período comprendido entre el 15 de enero y el 15 de julio del año 2004, por trastornos de la defecación. Se concluyó que la defecografía es un método eficaz en la detección de numerosas alteraciones funcionales y morfológicas anorrectales y del suelo pélvico. Las afecciones más frecuentemente detectadas fueron: el rectocele, la evacuación incompleta del contenido de heces del recto y la incontinencia fecal. La técnica para realizar la defecografía, adaptada y aplicada para esta investigación, resultó adecuada y aportó datos requeridos para un diagnóstico correcto.

Palabras clave: Defecografía, suelo pélvico.

El suelo pélvico o periné está constituido por un grupo de músculos, limitados por los glúteos, los muslos y los huesos de la pelvis, que proporcionan el sostén a toda la parte baja del abdomen (vejiga urinaria, útero e intestino inferior).1

Las enfermedades del suelo pélvico constituyen un importante problema de salud, tanto por su significación, por las afecciones orgánicas, como por la implicación psíquica y social que pueden representar. Si tenemos en cuenta que en este grupo de enfermedades se incluyen la incontinencia urinaria de esfuerzo, la disfunción sexual, la incontinencia fecal, la constipación, el dolor anal, el prolapso uterino, el cistocele y el rectocele, entre otras, se explica por sí sola la afirmación anterior.2-6

Estadísticamente se ha demostrado que la constipación y la incontinencia fecal, por ejemplo, son afecciones muy frecuentes. En Alemania, 5 % de la población sufre de incontinencia fecal y en Gran Bretaña se ha reportado entre 0,5 y 1,5 %.7 Estas cifras aumentan en pacientes geriátricos hasta 13 % y en enfermos psiquiátricos hasta 32 %.7

La constipación tiene una prevalencia mundial de 2 % 6,8 y en pediatría, algunos autores consideran que la consulta por estreñimiento alcanza hasta 25 % de los casos.9 El resto de las afecciones que incluye este síndrome también son considerablemente frecuentes.

Aunque se considera que el método diagnóstico más importante en la evaluación de las afecciones del suelo pélvico es, sin lugar a duda, la historia clínica minuciosa y la exploración física detallada, se han aplicado diferentes técnicas para su diagnóstico, estas incluyen los estudios manométricos anorrectales, la electromiografía, estudios neuromusculares, el ultrasonido transrectal y transvaginal, la tomografía axial computadorizada, la resonancia magnética, los exámenes de medicina nuclear y la defecografía, con sus diferentes variantes.10-13

La defecografía es una técnica radiológica que se define como la expresión en imágenes del acto de la defecación. Mediante esta técnica es posible determinar los cambios anatómicos y funcionales del recto y el ano y también los movimientos del suelo pélvico durante la defecación.14

Los primeros reportes relacionados con estudios radiológicos de la dinámica de la defecación fueron hechos en el año 1952, por Walldén.15 Posteriormente, en el año 1964, Burhenne describe la defecografía16,17 y en 1984 Mahieu logra que el examen despierte interés en la comunidad médica mundial.18-20

En las últimas décadas, el estudio de las afecciones del suelo pélvico ha tomado auge mundial y con ello la defecografía que, además de realizarse como técnica radiológica, puede ser también realizada con resonancia magnética (RM).10

El hecho de estudiar la dinámica de la defecación, hace necesaria la utilización de la fluoroscopia para la realización de una defecografía y también de un medio de grabación de las imágenes. Inicialmente las imágenes fueron grabadas en cintas magnéticas, pero el surgimiento de las técnicas de radiología digital, que permiten la grabación de imágenes en movimiento y su posprocesamiento, ha facilitado e impulsado la realización de esta técnica.

En Cuba esta técnica no era usada hasta hace muy poco tiempo, pero la adquisición de un equipo de radiología digital, posibilitó su introducción en el Hospital “Hermanos Ameijeiras” en el mes de enero del año 2004.

.El propósito fundamental de este trabajo fue realizar una actualización sobre el tema, mediante una amplia investigación bibliográfica y mostrar los resultados obtenidos con los primeros pacientes a los que se les realizó la defecografía en nuestro país, así como comprobar si la técnica, adaptada y aplicada por los autores, es apropiada para el diagnóstico de las enfermedades del suelo pélvico.

Métodos

Después de interrogar y examinar a los pacientes y de analizar los estudios manométricos, el médico de asistencia envió a los pacientes seleccionados al Departamento de Imagenología, aportando al radiólogo únicamente sus datos clínicos y nunca la impresión diagnóstica.

Una vez recibido el paciente en el Departamento de Imagenología, se le explicó en qué consistía el examen que se le debía realizar y se obtuvo su consentimiento informado, algo que se debe hacer con todos los exámenes invasivos y que es particularmente importante en éste, porque el acto de la defecación es algo muy íntimo y se necesita la cooperación y aceptación del paciente para representarlo en imágenes y mostrarlo a otras personas. De esta forma los principios éticos de beneficencia – no maleficencia y el de autonomía se cumplieron rigurosamente.

Técnica de la defecografía9,14,21,22

Después de tener conocimiento de la existencia, de la importancia y de la necesidad de la implementación de esta técnica en nuestro medio, el autor de esta investigación y sus colaboradores se dieron a la tarea de hacer una revisión bibliográfica del tema, conocer a fondo la técnica y crear los implementos necesarios para su realización.

Así se diseñó y construyó una silla especial, que se denominó “silla de defecografía” y que tiene características especiales; la más importante es la de no ser opaca a los rayos X, por lo que se confeccionó de madera y sin clavos metálicos. Además tiene las dimensiones y altura adecuadas para el equipo de fluoroscopia donde se realiza el estudio.

Esta silla o gabinete para realizar defecografía se comercializa en el extranjero, confeccionado de plástico y con las características requeridas para el examen.

Además de esta silla, es imprescindible contar con un equipo de fluoroscopia y la posibilidad de grabar las imágenes durante el acto de la defecación.

Se necesita una sonda gruesa de goma que se inserta en el recto del paciente y a través de la cual se administra el contraste. Este consiste en una pasta de sulfato de bario, que se administra mediante jeringuillas de 100 cc.

Para realizar la técnica primeramente se coloca al paciente en una camilla de reconocimiento en decúbito lateral y se introduce la sonda en el recto, administrando a través de ella 300 mL de la pasta de bario, que debe tener una consistencia similar a la materia fecal. Posteriormente, se sienta al paciente en la silla de defecografía, que previamente fue colocada de perfil en el fluoroscopio, estando este en posición vertical (fig. 1). Se le orienta primeramente mantener relajado el periné, después que realice contracción del mismo, posteriormente que puje y finalmente, que evacue todo el contenido de su recto.

Fig. 1. Posición del paciente durante la realización de la defecografía.

Se documenta el examen con imágenes en reposo y durante la contracción del periné, el pujo, la defecación y una vista final para comprobar el grado de vaciamiento del recto.

Terminado el estudio se procede al procesamiento de las imágenes y a la realización de una serie de cálculos que pondrán en evidencia o no, las alteraciones del suelo pélvico exploradas.

Estas pueden ser: el descenso del suelo pélvico, la contracción paradójica anorrectal, el prolapso o la invaginación del recto, la presencia de rectocele y los trastornos en la velocidad y eficacia del acto de la defecación y en la apertura del canal anal.

Para determinar si existe alguna de las afecciones anteriormente expuestas se deben trazar líneas y determinar ángulos sobre la imagen (fig. 2), de la forma siguiente:

• Línea pubo-coxígea: esta va desde la punta del coxis hasta la sínfisis del pubis.
• El ángulo recto-anal (ARA) es el que se forma entre 2 líneas, trazada una siguiendo el eje del canal anal y la otra, tangencial a la pared posterior del recto. En reposo, este ángulo debe tener entre 90 y 110o y durante el pujo aumenta hasta 130 a 140o, estos parámetros varían según diferentes autores.

El canal anal en reposo debe encontrarse cerrado, pero durante la evacuación puede alcanzar un diámetro hasta de 2 cm. Su longitud es de 2,2 cm en el hombre y de 1,6 cm en la mujer, en condiciones normales.

• Posición del suelo pélvico: para su determinación debe trazarse una línea perpendicular a la pubo-coxígea que vaya hasta el vértice del ángulo recto anal. La longitud de esta línea da la posición del suelo pélvico, su valor normal en reposo es menor de 8,5 cm. La diferencia en longitud de esta línea, en reposo y durante el pujo, determina el descenso del suelo pélvico. Esta diferencia no debe ser mayor de 3,5 cm.

La imagen radiográfica de por sí es suficiente para diagnosticar el prolapso o la invaginación del recto y la presencia de rectocele anterior, que no es más que la protrusión de la pared anterior del recto hacia la vagina durante el esfuerzo defecatorio, por debilidad del tabique recto-vaginal. El grado del rectocele se determina trazando una línea tangencial a la pared anterior del recto y otra, perpendicular a esta última, que va al vértice del rectocele. Si esta línea mide menos de 2 cm, se considera un rectocele pequeño, si mide entre 2 y 4 cm es mediano y si tiene más de 4 cm, es grande.

La eficacia de la evacuación se determina por apreciación y puede ser total, parcial o nula.

Fig. 2. Líneas y ángulos para la determinación de alteraciones en la defecografía (esquema tomado de Internet).

La realización de esta técnica no requiere otra preparación que no sea la explicación al paciente del proceder que se le realizará y el apoyo psicológico.

Existen variantes del proceder explicado, que se pueden realizar atendiendo al cuadro clínico del paciente. Estas consisten en la opacificación de la vejiga, la vagina o el intestino delgado, simultáneamente con el recto. De esta forma se puede determinar la presencia de:

• Enterocele, que es la protrusión del peritoneo entre el recto y la vagina, y contiene el intestino delgado.
• Sigmoidocele, protrusión del peritoneo entre el recto y la vagina, y contiene el sigmoides.
• Peritoneocele: protrusión del peritoneo entre el recto y la vagina que no contiene ninguna víscera abdominal .

Esta técnica debe realizarse ante síntomas como: evacuación espontánea de materia fecal, sensación de evacuación incompleta, constipación crónica y dolor perineal. También ante la sospecha clínica de rectocele y prolapso rectal.

Resultados

Se incluyeron en la investigación 12 pacientes en las edades comprendidas entre 19 y 71 años, con predominio del sexo femenino (83 %).

Los síntomas que con mayor frecuencia presentaron los pacientes fueron: la incontinencia fecal (83,3 %) y la sensación de evacuación incompleta (33,3 %), y menos frecuentemente la constipación, el dolor perineal y el esfuerzo para la evacuación, uno de los pacientes con este último síntoma necesitó maniobras digitales para la expulsión del bolo fecal (tabla 1).

Tabla 1. Síntomas referidos por los pacientes

Síntoma	Femeninos	Masculinos	Total	Porcentaje
Sensación de evacuación incompleta	4	0	4	(33,3)
Salida espontánea de heces fecales	8	2	10	(83,3)
Evacuación con esfuerzo	2	0	2	(16,6)
Constipación	3	0	3	(25,0)
Dolor perineal	1	0	1	(8,3)

Seis de los pacientes explorados tenían antecedentes quirúrgicos como hemorroidectomía (2 casos), corrección de un cistocele (3 pacientes) y cierre de un mielomeningocele (1 caso), este último fue el paciente más joven, con 19 años, y uno de los 2 hombres incluidos en la muestra.

Algunos enfermos refirieron más de un síntoma y en algunos de ellos se encontró también más de una afección.

Los hallazgos más frecuentes fueron: la evacuación incompleta del recto, observada en 83,3 % de los pacientes, la presencia de un rectocele anterior, que se diagnosticó en 66 % de los casos y la incontinencia fecal en 50 %, también se evidenció, aunque con menor frecuencia, prolapso rectal interno en 4 pacientes (33 %), síndrome del periné descendente en 2 (16,6 %) y la contracción paradójica anorrectal también en 2 (16, 6 %) (tabla 2).

Tabla 2. Resultados de la exploración  

Resultados	Femeninos	Masculinos	Total	Porcentaje
Rectocele anterior	8	0	8	66,6
Prolapso rectal interno	4	0	4	33,3
Incontinencia fecal	4	2	6	50,0
Evacuación incompleta del recto	10	0	10	83,3
Síndrome del periné descendente	2	0	2	16.6
Contracción paradójica anorrectal	2	0	2	16,6

Como puede observarse en la tabla 2, a los 2 pacientes masculinos se les diagnosticó incontinencia fecal, el resto de las alteraciones están distribuidas en las 10 mujeres incluidas en la muestra.

Fig. 3. Prolapso rectal y rectocele.

No se encontró una concordancia directa entre los síntomas y los hallazgos diagnósticos, por ejemplo la salida espontánea de heces fecales fue un síntoma referido por 10 pacientes y solo en 6 se demostró radiológicamente, acompañando el síntoma a varias de las entidades patológicas. Por el contrario, la sensación de evacuación incompleta fue un síntoma referido solo por 4 enfermos y sin embargo, se demostró radiológicamente en 10 de ellos.

Otro dato importante a señalar es la coincidencia de varios síntomas y varias entidades en un solo paciente.

Aunque no fue objetivo de esta investigación la determinación de sensibilidad y especificidad, entre otras cosas por lo escaso de la muestra y por no contar con un grupo control, sí se puede afirmar que las conclusiones diagnósticas de la defecografía, coincidieron con los hallazgos clínicos en un alto porcentaje de casos, sobre todo en las afecciones orgánicas como el rectocele y el prolapso rectal. En afecciones funcionales como la contracción paradójica anorrectal, la clínica no pudo ser tan precisa, el paciente solo refirió dificultad para la evacuación completa del recto.

Discusión

En cuanto a la edad y el sexo de los pacientes, nuestros resultados concuerdan con los de otros autores, como Llarull y otros, que reportan un rango de edades en su muestra, entre los 18 y los 82 años y un predominio del sexo femenino (84,3 %).21 Este último dato se puede explicar por la frecuencia con que se producen traumas del suelo pélvico en la mujer durante el parto y por la frecuencia de antecedentes quirúrgicos como histerectomía, hemorroidectomía, etc.

En cuanto a los resultados, aunque también en esta investigación hay un porcentaje importante de pacientes con rectocele anterior, no fue tan alto como en la investigación de Llarull, que reporta al rectocele como el hallazgo más frecuente. Concordamos sin embargo con otros autores como Bachmann, Mellegren y Picorel.23-25

El síndrome del periné descendente y la contracción paradójica del haz puborrectal fue más frecuente en esta investigación que lo reportado por otros autores.19,21-23

Los pacientes no presentaron complicaciones relacionadas con la técnica y el proceder fue bien tolerado, esta apreciación coincide con la opinión recogida por otros autores.21

Todos los resultados de esta investigación pueden estar influidos por lo escaso de la muestra, por lo que se considera necesario seguir ampliando la misma, estos solo son resultados preliminares. No obstante, se piensa que la técnica aplicada fue adecuada y con ella es posible diagnosticar las alteraciones del suelo pélvico.

En pacientes con trastornos de la defecación, la defecografía es un método eficaz para detectar numerosas alteraciones funcionales y morfológicas anorrectales y del suelo pélvico y es bien tolerada.

En esta investigación las afecciones más frecuentemente detectadas fueron: el rectocele, la evacuación incompleta del contenido de heces del recto y la incontinencia fecal.

La técnica para realizar la defecografía, adaptada y aplicada para esta investigación, resultó adecuada, aportó los datos requeridos para un diagnóstico correcto.

En un alto porcentaje de casos los resultados de la defecografía coincidieron con los hallazgos clínicos.

Summary

Defecograpohy in anorectal and pelvic floor affections 

The defecography is a radiological technique that is defined as the imaging expression of the defecation act. By this technique, it is possible to determine the anatomical and functional changes of the rectum and the anus, as well as the movements of the pelvic floor during defecation. The objectives of this paper were make a wide bibliographic review of the defecography technique, to describe it and to show the preliminary results in the first cases studied in the country. The first sample was composed of 12 patients that visited the proctology office of "Hermanos Ameijeiras" Hospital due to defecation disorders from January 15 to July 15, 2004. It was concluded that defecography is an efficient method for the detection of numerous anorectal and pelvic floor functional and morphological alterations. The most frequent affections were: rectocele, incomplete emptying of the feces content of the rectum and fecal incontinence. The technique to perform defecography, adapted and applied to this investigation, proved to be adequate and provided the data required for an accurate diagnosis.

Key words: Defecography, pelvic floor.

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Recibido: 25 de abril de 2006. Aprobado: 11 de mayo de 2006.

Dr C. Miguel A. Rodríguez Allende. Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras” San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: [e-mail]

Agradecimientos

El autor agradece a Lester Rodríguez Paleo, estudiante de 5to año de Medicina, y a María E. García, enfermera especializada en Radiología del Sistema Digestivo, su colaboración en la realización de este trabajo.

1Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Radiología. Profesor Auxiliar.
2Especialista de I Grado en Radiología.
3Residente de Medicina General Integral.