Trabajos originales

Hospital Clinicoquirúrgico “Carlos Manuel de Céspedes”
Servicio de Medicina Interna

Factores de riesgo de la retinopatía hipertensiva

Dr. Alexis Álvarez-Aliaga,1 Lic. Liuska Haydee Rodríguez-Blanco,2 Dra. Keila Correa Bárzaga3 y Dr. Yoel Berdú Saumell4

Resumen

Se realizó un estudio de casos y controles en pacientes con hipertensión arterial (HTA), para identificar la influencia de los factores de riesgo de retinopatía hipertensiva, en enfermos atendidos en la consulta de HTA de la policlínica de especialidades del Hospital Clinicoquirúrgico “Carlos Manuel de Céspedes”, desde el 1ro. de enero hasta el 31 de diciembre de 2005. Se observó que de los 150 pacientes incluidos, 50 tenían retinopatía hipertensiva. El sexo masculio duplicó el riesgo de daño orgánico (OR 2,36; IC 1,11-5,05) y la edad ≥ 65 años lo quintuplicó (OR 5,78; IC 2,55 -13,02). El hábito de fumar elevó en más de 2 veces la posibilidad de daño retiniano (OR 230; IC 1,07- 4,99). De los factores premórbidos, ocupó el primer lugar el exceso de sal en la dieta (OR 3,88; IC 1,71-8,87), seguido de la obesidad (OR 3,75; IC 1,2 3 -11,70). Se comprobó que el no control de la tensión arterial significó un riesgo  triple de lesión en la retina (OR 3,41; IC 1,55 -7,60) y el estado muy severo de la HTA casi lo quintuplicó (OR 4,96; IC 1,97-12,65). Se concluyó que el sexo masculino, la edad ≥ 65 años, el hábito de fumar, los factores premórbidos personales, el descontrol de la tensión arterial y la severidad de la hipertensión constituyeron factores de riesgo para desarrollar la retinopatía hipertensiva.

Palabras clave: Retinopatía hipertensiva, hipertensión arterial, factores de riesgo.

Existen muchos estados patológicos relacionados con el desarrollo que ha alcanzado la sociedad y dentro de ellos sobresale la hipertensión arterial (HTA). Esta entidad es uno de los factores más importantes, tanto desde el punto de vista cuantitativo como del cualitativo y es, en nuestros días, uno de los mayores focos de atención por parte de las estructuras sanitarias de todos los países desarrollados.

La HTA afecta aproximadamente a 50 millones de personas en Estados Unidos.1 En algunos países europeos como España, oscila entre el 30 y el 35 % de la población en general y más del 60 % de la población senil.2

En nuestro país, el 30 % de la población urbana y el 15 % de la población rural padecen la enfermedad, aunque este dato podría deberse a un subregistro.2

El lugar más importante en el estudio de muchos aspectos de la patogénesis, la clínica y el pronóstico del paciente hipertenso pertenece al órgano de la visión, donde las lesiones vasculares orgánicas son más ostensibles, que en otros órganos “blanco o diana” como corazón, riñón y cerebro.3

Se considera que ningún examen, incluida la esfigmomanometría, es más importante que una cuidadosa fundoscopia en el conocimiento de la severidad y el pronóstico de la enfermedad hipertensiva, ya que muestra la posible duración de la HTA y el daño sufrido por los vasos en el pasado, el estado actual del proceso y su probable curso futuro.4

La retinopatía hipertensiva se presenta aproximadamente después de 10 a 15 años de iniciada la hipertensión arterial esencial.4 Muchos son los factores relacionados con la aparición o pobre control de la hipertensión, que sin duda alguna podrían ser fuentes favorecedoras de daño a órganos diana en general y de la retina en particular; entre ellos cabría mencionar los relacionados con el propio organismo, es decir la edad, el sexo, la obesidad y los relacionados con el ambiente, como el sedentarismo, hábitos tóxicos, ingestión excesiva de sal, entre otros.1,2,5

Motivados por lo anteriormente expuesto y con el objetivo de identificar la influencia de los factores hipotéticamente influyentes en la aparición de la retinopatía hipertensiva se decide realizar el presente trabajo.

Métodos

Se realizó un estudio de casos y controles de pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial atendidos en el Hospital Clinicoquirúrgico “Carlos Manuel de Céspedes” en el período comprendido desde el 1ro. de enero del 2005 al 31 de diciembre del 2005.

Los pacientes fueron seleccionados de forma aleatoria 1:2  (50 casos/100 controles).

Se consideró con hipertensión arterial a todo paciente con diagnóstico previo, en su área, de dicha entidad o al que en única ocasión se le comprobaran cifras iguales o mayores de 200/120 mmHg.

Definición de casos

Pacientes con retinopatía hipertensiva, definida como las alteraciones sufridas por las arteriolas, el parénquima retiniano, el nervio óptico y la coroides en el curso del proceso hipertensivo.4

Definición de controles

Pacientes con hipertensión arterial sin evidencia de retinopatía hipertensiva en el fondo de ojo.

Criterios de exclusión

Fueron excluidos del estudio todos los pacientes que mostraron cualquier entidad que pudiera provocar o acelerar daño en retina (IRC, diabetes mellitus y otras endocrinopatías, vasculitis).

Se realizó el diagnóstico de retinopatía hipertensiva, mediante fondo de ojo por oftalmoscopia directa, realizado por especialistas en oftalmología, los que informaron los resultados en grados, según la clasificación de KEITH-WAGENER-BARKER.6

Delimitación y operacionalización de variables

• Variable de respuesta: Tener retinopatía (casos) o no tenerla (controles).
• Variables explicativas: Fueron operacionalizadas de forma dicotómica (presentes o ausentes). Se relacionan a continuación:

Factores sociodemográficos: Sexo masculino, edad ≥ 65 años.
Hábitos tóxicos: Tabaquismo: todo fumador y exfumador de menos de 1 año.
Factores premórbidos personales: obesidad (IMC≥ 30), hipercolesterolemia (mayor de 6,5 mmol/L), exceso de sal en la dieta (quien use sal de mesa y consuma alimentos que se conoce contienen sal en exceso como galletas, pan, papas fritas, salsa de soya o de carne y alimentos preelaborados).

• Control de la HTA:

Controlado: Aquel paciente que muestra cifras inferiores de 140 y 90 mmHg (sistólica y diastólica, respectivamente) en más del 80 % de las tomas en consulta (por cualquier motivo) durante 1 año (más de 3 tomas al año).
No controlado: Quien no cumpla con los criterios anteriores.
Para clasificar el estadio de la hipertensión arterial se utilizó la publicada en el Programa Nacional de HTA (tabla 1).7

Tabla 1. Clasificación del estadio de la hipertensión arterial

Categorías	TA sistólica	TA diastólica
Estadio 1	140 – 159	90 – 99
Estadio 2	160 – 179	100 – 109
Estadio 3	180 – 209	110 – 119
Estadio 4	210 o más	120 o más

Los datos fueron recogidos por el autor y tutores mediante el interrogatorio y el examen físico de los enfermos, la revisión de la historia clínica hospitalaria y ambulatoria, y finalmente, se registraron en la planilla de recolección de datos.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se basó en una estrategia univariada, la misma consistió en determinar el odds ratio (OR) para cada uno de los factores de riesgo hipotéticamente influyente en el daño a órganos diana por HTA, así como en la estimación de sus intervalos de confianza al 95 % (IC 95 %). Para cada uno de los factores de riesgo se aprobó la hipótesis de que el OR poblacional fuese significativo mayor de 1, nivel de significación estadística de p < 0,05. Se empleó el paquete estadístico EpiInfo 2000.   

Resultados

La retinopatía hipertensiva es consecuencia del daño que provoca la hipertensión sobre este órgano, esta lesión será mayor si inciden ciertos factores de riesgo. En este estudio, se comprobó que ser del sexo masculino duplica el riesgo de deterioro orgánico (OR 2.36; IC 1,11-5,05) y la edad ≥ 65 años lo quintuplica (OR 5,78; IC 2,55-13,02),  tabla 2. La tabla 3 muestra que el tabaquismo duplica la posibilidad de daño retiniano (OR 2,30; IC 1,07- 4,99). De los factores premórbidos (tabla 4) ocupa el primer lugar la ingestión de sal, la que casi cuadruplica el riesgo (OR 3,88; IC 1,71- 8,87), seguido de la obesidad que lo triplica (OR 3,75; IC 1,23 -11,70). El descontrol de la HTA significa un riesgo de más del triple de lesión en la retina (OR 3,41; IC 1,55 -7,60) en comparación con los controlados y el estado muy severo casi lo quintuplica (OR 4,96; IC 1,97-12,65) a diferencia de grados inferiores (tabla 5 y 6, respectivamente).

Tabla 2. Factores sociodemográficos y retinopatía hipertensiva

Variable	Casos		Controles		Odds ratio (OR)	Intervalo de confianza (IC 95 %)	p
	No.	(%)	No.	(%)
	N = 50		N = 100
Sexo
Masculino	32	(42,6)	43	(58,4)	2,36	1,11-5,05	0,015
Femenino	18	(24,0)	57	(76,0)	0,42
Edad
Menor de 65 años	14	(16,8)	69	(84,2)	0,17
Mayor o igual a 65	36	(53,7)	31	(47,3)	5,72	2,55-13,02	0,000*

* 0,000 indica p<0,005.

Tabla 3. Tabaquismo y retinopatía hipertensiva

Variable	Casos		Controles		Odds ratio (OR)	Intervalo de confianza (IC 95 %)	p
	No.	(%)	No.	(%)
	N = 50		N = 100
Tabaquismo
Sí	23	(46,0)	27	(54,0)	2,30	1,07-4,99	0,019
No	30	(25,0)	88	(75,0)	0,43

* 0,000 indica p<0,005.

Tabla 4. Factores premórbidos y retinopatía hipertensiva

Variable	Casos		Controles		Odds ratio (OR)	Intervalo de confianza (IC 95 %)	p
	No.	(%)	No.	(%)
	N = 50		N = 100
Exceso de sal en la dieta
Sí	23	(56,0)	18	(44,0)	3,88	1,71-8,87	0,000*
No	27	(24,7)	82	(75,3)	0,26
Obesidad
Sí	11	(61,1)	7	(38,9)	3,75	1,23-11,70	0,007
No	39	(29,5)	93	(70,5)	0,27
Hipercolesterolemia
SÍ	15	(55,5 )	12	(44,5)	3,14	1,24-8,05	0,007
No	35	(28,4)	88	(71,6)	0,32

*0,000 indica p<0,005.

Tabla 5. Control de la presión arterial y retinopatía hipertensiva

Variable	Casos		Controles		Odds ratio (OR)	Intervalo de confianza (IC 95 %)	p
	No.	(%)	No.	(%)
	N = 50		N = 100
Control de HTA
Sí	14	(19,7)	57	(80,3)	0,29
No	36	(45,5)	43	(54,5)	3,41	1,55-7,60	0,000*

*0,000 indica p<0,005.

Tabla 6. Grado de la hipertensión y retinopatía hipertensiva

Variable	Casos		Controles		Odds ratio (OR)	Intervalo de confianza (IC 95 %)	p
	No.	(%)	No.	(%)
	N = 50		N = 100
Leve 1	3	(6,81)	41	(93,1)	0,09	0,02-0,34	0,000
Moderado 2	11	(26,1)	31	(73,9)	0,63	0,26-0,48	0,248
Severo   3	17	(50,0)	17	(50,0)	2,52	1,07-5,13	0,019
Muy severo 4	19	(63,3)	11	(36,7)	4,96	1,97-12,65	0,000

*0,000 indica p<0,005.

Discusión

La retinopatía hipertensiva es un mal cada día más frecuente, por lo que la identificación oportuna de los factores que permitan, aceleren o perpetúen un daño en este órgano por hipertensión, permitirá tanto a oftalmólogos como a internistas trazar estrategias en aras de detener o mejorar este mal.

Cáceres Toledo y otros,4 encontraron un ligero predominio del sexo femenino en los pacientes con alteraciones vasculares en el fondo de ojo. Saínz González y su grupo8 no encontraron diferencia en cuanto al sexo. La HTA es más frecuente en el hombre que en la mujer y en estos aparece en edades inferiores, quizás porque hasta los 50 años el sexo femenino está protegido por los estrógenos ováricos que tienen efecto vasodilatador directo, dependiente de una activación de la síntesis de óxido nítrico y prostaciclina PGI24. Lo anteriormente comentado pudiera explicar los hallazgos en esta serie, por lo que la diferencia con la literatura citada quizás esté en relación con la forma de evaluar la variable, el tipo de estudio y las características propias de nuestra población, donde los hombres tienen mayor descuido de su salud.

Byny9 reporta mayor lesión retiniana en pacientes geriátricos. La senectud se acompaña de cambios biológicos importantes en el organismo en general y en el aparato vascular en particular, se disminuye además la sensibilidad de los barorreceptores y de la capacidad de respuesta reguladora de los sistemas, sobre todo de sustancias vasodilatadoras.10 Estos hechos pudieran dar explicación a los resultados obtenidos en esta serie.

El hábito de fumar es un conocido factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares,1 paradójicamente Saínz-González y otros8 no encontraron que el tabaquismo se comportara como tal para la retinopatía, sin embargo hoy en día sabemos que entre ambos existen conexiones evidentes, que hacen que incluso podamos postular que este factor contribuye a la lesión arteriosclerótica retiniana;11 como sucedió en este estudio.

Nigro y otros,12 con respecto a los factores premórbidos, citan una asociación significativa entre el daño a órganos diana por HTA y las siguientes condiciones: obesidad (RR de 2,25), sedentarismo (RR de 1,58), consumo abundante de sal (RR de1, 25).  Otro autor8 encontró que la obesidad estuvo presente en el 42,7 % de los casos con retinopatía hipertensiva, mientras que 19,8 % tenían valores de colesterol superiores a 5,2 mmol/L, resultados que coinciden con los nuestros.
El concepto de que la restricción salina debe ser aplicada universalmente en el tratamiento no farmacológico del enfermo con hipertensión, es basado en un metanálisis de Midgley y otros13 sobre el efecto de la restricción de sal, en el que se comparan datos de 56 estudios, y se observó un descenso significativo de la presión arterial sistólica y no de la diastólica, lo que pudiera explicar los resultados de esta serie, si tenemos presente que es la HTA sistólica la que favorece el desarrollo de lesión retiniana.

Saínz-González y otros8 reportan la obesidad con una frecuencia de 42,7 % en sus casos con retinopatía. El aumento del peso corporal, y por tanto la obesidad, constituye uno de los factores más claramente reconocidos como contribuyente al aumento de la PA y se han postulado varias hipótesis patogénicas para explicar esta asociación entre la que cabe destacar la resistencia periférica a la acción de la insulina.8 Más recientemente, se ha descrito que los valores bajos de adiponectina se asocian con la aparición de HTA y mayor daño orgánico.14 Los pacientes con HTA presentan valores elevados de otra adipocina: la leptina,15 hormona capaz de estimular el sistema nervioso simpático, lo que ha incrementado su interés como otro mecanismo de HTA y su mala evolución.

Existe suficiente evidencia para afirmar que la relación entre HTA esencial e hipercolesterolemia no es casual, se sugiere que la asociación entre ambas afecciones depende de una causa común, bien genética o de otro orden; en la actualidad, tal asociación justifica la mayor morbilidad y lesión orgánica.8 Weder5 apoya la hipótesis genética con el hallazgo de una elevación de la actividad del contra-transporte sodio-litio, considerado como un marcador genético de la hipercolesterolemia. Por lo que podemos señalar que nuestros hallazgos no son casuales.

Los cambios desde los puntos de vista funcionales y morfológicos que presentan los órganos diana, ocasionados por el pobre control de la HTA,16 pudieran dar explicaciones a los resultados de esta investigación, coincidiendo con otros autores,17 los que citan mayor daño orgánico general y retiniano, en particular.

En cuanto a la interrelación entre el grado de HTA y de la retinopatía, Cáceres y otros4 reportan que a mayor severidad de la hipertensión, mayor retinopatía. Otro autor8 cita que al aumentar las cifras de presión arterial, se incrementaba el número de casos con afectaciones retinianas y que el daño es directamente proporcional con el grado de HTA. Es incuestionable el valor del fondo de ojo en el diagnóstico del grado o severidad de la HTA; en la actualidad se señala que existe un paralelismo entre las alteraciones vasculares del fondo de ojo y la afectación al nivel del ovillo vascular, del riñón, el encéfalo y de otros tejidos, de manera que dichas alteraciones detectadas mediante la fundoscopia pueden constituir el "grito retiniano", el aviso o la ventana a través de la cual podemos conocer la repercusión de la HTA sobre los vasos sanguíneos.8 Isakssun,18 en un estudio sobre el hipertenso refractario evidenció cambios en el fondo de ojo en el 90 % de los casos. En la patogenia de la retinopatía hipertensiva se sugiere en el momento actual, una disfunción endotelial con disminución del factor derivado del endotelio (óxido nítrico) e incremento de su inhibidor específico LNMMA (N-monometil-arginina) la cual induce constricción endotelial, cambios que se acentúan a mayor gravedad de la hipertensión.8 Todo lo anteriormente comentado puede explicar el hallazgo de la serie.

Podemos concluir que tanto la edad mayor o igual a 65 años, el sexo masculino y el tabaquismo, favorecen la lesión retiniana por hipertensión arterial, los factores premórbidos como la ingestión excesiva de sal, la obesidad y la hipercolesterolemia constituyen riesgo para la retinopatía hipertensiva, el descontrol de la tensión arterial y el grado de hipertensión se asocian con la aparición de la lesión retiniana.

Summary

Risk factors for hypertensive retinopathy

A case-control study was conducted on blood hypertensive patients to identify the effect of risk factors for hypertensive retinopathy in those people seen at the blood hypertension consultation service of the polyclinics of "Carlos Manuel de Céspedes" clinical and surgical hospital from January 1st to December 31st, 2005. It was observed that out of 150 patients, 50 presented with hypertensive retinopathy. Males exhibited doubled risk of organ damage (OR 2,36; CI 1,11-5,05) and that risk had a fivefold increase in the 65 years and over age group (OR 5,78; CI 2,55-13,02). The possibility of retinal damage increased twice due to smoking (OR 230; IC 1,07- 4,99). In the premorbid factors, excessive amount of dietary salt(OR 3,88; IC 1,71-8,87), held the first place followed by obesity (OR 3,75; IC 1,23-11,70). It was confirmed that uncontrolled blood pressure had a three-fold risk of lesion in the retina(OR 3,41; IC 1,55 -7,60) whereas a very severe condition of blood hypertension made this risk quintuplied (OR 4,96; CI 1,97-12,65). It was concluded that male sex, 65 years and over age, smoking, personal pre-morbid factors, uncontrolled blood pressure and severity of hypertension were risk factors for developing hypertensive retinopathy.

Key words: hypertensive retinopathy, blood hypertension, risk factors.

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Recibido: 28 de junio de 2006. Aprobado 15 de diciembre de 2006.
Dr. Alexis Álvarez-Aliaga. Calle Armando Barrero No. 10 alto, Pedro Pompa, Bayamo, Granma, Cuba. CP 85100. Correo electrónico: [e-mail]

1Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente.
2Licenciada en Enfermería. Instructora.
3Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructora.
4Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente.