Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”
Servicio de Nefrología

Percepción de la calidad de vida por enfermos sometidos a tratamientos de hemodiálisis o trasplante renal. Estudio comparativo

Dr. Gerardo Borroto Díaz,1 Lic. Jacqueline Almeida Hernández,2 Dr. Amaury Lorenzo Clemente,3 Dra. Famet Alfonso Sat3 y Dr. Carlos Guerrero Díaz1

Resumen

Se sabe que los pacientes afectos de enfermedad renal crónica terminal sometidos a hemodiálisis (HD) o trasplante renal (TR) tienen un deterioro importante de su calidad de vida (CV), no obstante, el implante de un nuevo riñón normalmente funcionante se acompaña de una mejor percepción de la CV y, por ende, un mayor ajuste al tratamiento. Se realizó un estudio para comparar la percepción de la CV en 2 grupos de pacientes: uno bajo tratamiento de HD (GI = 20 enfermos) y otro de TR (G2 =32 pacientes) que cumplieran los criterios de inclusión establecidos, para corroborar la anterior aseveración. Se les aplicó una encuesta con parámetros generales, clínicos y psicológicos. El equipo de atención a estos enfermos hizo una valoración cuantitativa de la misma. Se halló que: los pacientes con TR tenían buena percepción de su CV, superior al compararla con la de los enfermos tratados con HD; las mujeres, los jóvenes y el nivel de escolaridad medio constituyeron los grupos de enfermos con mejor aceptación de su enfermedad y del tratamiento aplicado, mientras que el tiempo prolongado de HD, los niveles bajos de albúmina, hemoglobina y la alta tasa de hospitalización se correlacionaron negativamente con la percepción de su CV, las mayores preocupaciones de estos enfermos se centraban en el apoyo y las relaciones familiares, le siguieron en importancia, la esfera sexual y la reincorporación laboral.

Palabras clave: Calidad de vida, enfermedad renal crónica, trasplante renal, hemodiálisis, bienestar psíquico, físico y social.   

La enfermedad renal crónica (ERC) es el deterioro lento y progresivo de la función renal, se acompaña de retención de productos nitrogenados y alteraciones hiddroelectrolíticas y ácido básicas, responde a múltiples etiologías y es de carácter irreversible.1

Cuando la ERC progresa a un estadio en el cual la función renal se vuelve obsoleta o despreciable, para poder mantener la vida es necesario implantar tratamientos como la diálisis y el trasplante renal (TR), para que sustituyan las labores renales.

Estas terapéuticas logran solo sustituir la actividad depurativa de los riñones, pero no otras funciones como la inmunidad, la secreción, la metabolización o la excreción de hormonas que controlan o intervienen en actividades importantes como la eritropoyesis, el metabolismo óseo, la actividad sexual y el balance energético nutricional, lo cual favorece la aparición de complicaciones que a largo plazo afectan la salud de estos enfermos e inciden de manera negativa en su psiquis y deterioran su entorno familiar y social.

La HD (cuando se emplea el riñón artificial) es una terapia intermitente que se realiza, convencionalmente, 3 veces por semana, en un período que oscila entre 3 y 5 h, según el paciente, esto lo obliga a restricciones importantes en su dieta y la ingesta de líquidos durante el tiempo que va de un tratamiento al otro, además, debe acudir al hospital 3 veces por semana para recibir dicha terapéutica, lo que crea una extraordinaria dependencia, tanto objetiva como psicológica, al riñón artificial y limita su actividad social y laboral.

El implante de un riñón funcionante (TR), si bien logra restituir todas las funciones renales y romper la dependencia al riñón artificial, no está exento de complicaciones, además, el enfermo, para evitar la reacción inmunológica de rechazo se ve obligado durante todo el tiempo que conserve el injerto, a tomar medicamentos inmunosupresores que propician la aparición de trastornos biológicos, psíquicos, estéticos y limitan su actividad física e intelectual.
 
Por estas razones se dice que el paciente afecto de ERC grado V sometido a métodos sustitutivos de la función renal, presenta un deterioro importante de su CV. El problema radica en conocer cuál de estos 2 tratamientos resulta mejor.
La OMS define la calidad de vida como la percepción individual del estatus de vida, en el contexto de un sistema de valores culturales, en los cuales su vida, sus metas y sus expectativas son cumplidas. Este concepto está relacionado con el nivel individual de satisfacción en las diferentes esferas de la vida.2

El concepto de calidad se utilizó, inicialmente, para evaluar las condiciones de vida de la población general; esta idea es diferente a lo que se ha dado en definir como calidad de vida relacionada con la salud. En este último término se considerarían fundamentalmente las variables relacionadas con las condiciones de salud/enfermedad y el tratamiento concreto que reciba cada colectivo de pacientes.3

Actualmente se debate sobre cuáles son los criterios objetivos y los subjetivos para valorar la calidad de vida. Los indicadores más fiables parecen ser los subjetivos, ya que reflejan la percepción del propio paciente sobre su estado físico, emocional y social; en todo caso, las condiciones ideales para valorar la calidad de vida de los pacientes son aquellas en las que se toman en cuenta tanto los componentes subjetivos como los objetivos (Aranzabal J, Magaz A, Olaizela P. El proceso de donación y trasplante de órganos y tejidos. Curso de posgrado. Servicio vasco de salud. Org De Trasplante; 2003.)

Al valorar la CV relacionada con la salud se deben tener en cuenta 2 aspectos: 1. el carácter temporal y transitorio de la valoración, pues lo que se evalúa es la situación del paciente en un momento determinado, y 2. el estado previo del paciente, antes de recibir el tratamiento cuya eficacia se está tratando de valorar, así como las expectativas creadas en el enfermo antes de aplicarlo, dado que todo tendrá una marcada influencia en la valoración subjetiva que él haga de su CV actual.4

Nuestra hipótesis se basa en que la ERC grado V y sus métodos de tratamiento, específicamente la HD y el TR, producen un importante deterioro de la CV de estos enfermos, no obstante, el TR como opción terapéutica, proporciona una CV superior a la HD y, por tanto, en los pacientes sin complicaciones constituye la mejor opción.

Este estudio se realiza para corroborar estas aseveraciones y para comparar la percepción que en cuanto a este tema tienen 2 grupos de pacientes sometidos a ambos procedimientos, con el fin práctico de poder ofrecer una mejor orientación a los enfermos y evaluar la atención médica que brindamos.

Métodos

Se realiza un estudio prospectivo, exploratorio y descriptivo en el Servicio de Nefrología del Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras” desde septiembre de 2005 hasta febrero de 2006.

El universo de trabajo incluye a los pacientes de la unidad de hemodiálisis del servicio y aquellos con trasplantes renales captados en la consulta externa habilitada por el centro para la atención de estos enfermos.

En todos los casos se tuvo en cuenta la conformidad de los pacientes para participar en la investigación.

Criterios de inclusión

1. Edad mayor de 16 años.
2. Tiempo mínimo de hemodiálisis de 3 meses o de supervivencia del TR.
3. No existencia de enfermedad intercurrente ni hospitalización en el momento de la encuesta.
4. No existencia de diabetes mellitas como enfermedad de base o contribuyente a la ERC.
5. Nivel intelectual apropiado para participar en la encuesta.

La muestra quedó constituida por 52 enfermos, separados en 2 grupos:

1. Grupo I o de hemodiálisis (GI): 20 pacientes, 8 mujeres y 12 hombres, edad media de 46 ± 5 años y un tiempo de hemodiálisis de 28 ± 12 meses.
2. Grupo II o de trasplante renal (G II): 32 pacientes, 13 mujeres y 19 hombres, edad media de 41 ± 15 años y un tiempo de trasplante de 32 ± 17 meses.

A todos se les aplicó una encuesta cuestionario, diseñado, evaluado e interpretado en conjunto por la psicóloga del servicio y los médicos de asistencia, autores de la investigación.

El cuestionario incluyó los datos generales siguientes:

1. Nombres y apellidos.
2. Edad: años cumplidos.
3. Sexo.
4. Nivel de escolaridad: superior vencido, primaria, medio (secundaria o preuniversitario) y universitario.
5. Tiempo en hemodiálisis, G I: meses.
6. Tiempo de trasplante, G II: meses.

Se tuvieron en cuenta variables biológicas tomadas del chequeo clínico de los pacientes al momento de la investigación:

1. Hemoglobina (HB): g/L.
2. Albúmina sérica: mg/dL.

Para hacer una estimación de la CV de los enfermos se les mostró un modelo de encuesta para marcar con una X su respuesta. Se tuvieron en cuenta los aspectos que se detallan a continuación, haciendo la valoración cuantitativa situada dentro del paréntesis:

1. Hospitalizaciones en el último año: ninguna (10 puntos), una (5 puntos), más de una (0 puntos).
2. Valoración de su limitación funcional: cualquier actividad (10 puntos), actividad normal (8 puntos), actividad limitada (4 puntos), atención especial (0 puntos).

 Bienestar social

3. Relaciones familiares: el tratamiento une a la familia (10 puntos), no influye (5 puntos), separa a la familia (0 puntos).
4. Rehabilitación laboral: trabaja a tiempo completo (10 puntos), estudia (10 puntos), trabaja a tiempo parcial (7 puntos), realiza solo actividades domésticas (4 puntos), no trabaja (0 puntos).

Esfera psicológica

5. Cómo valora su salud: excelente (10 puntos), buena (8 puntos), regular (5 puntos), mala (0 puntos).
6. Función sexual: normal (10 puntos), limitada (6 puntos), ninguna (0 puntos).
7. Grado de satisfacción con el tratamiento: satisfecho (10 puntos), conforme (6 puntos), insatisfecho (0 puntos).
8. Qué siente al venir a la hemodiálisis: Grupo I: viene para sentirse mejor (10 puntos), viene porque es necesario (8 puntos), nada (5 puntos), temor (2 puntos), nunca quisiera venir (0 puntos).
9. Cómo se sintió al aplicársele un trasplante: Grupo II: mucho mejor (10 puntos), mejor (8 puntos), no notó diferencias al comparar con la hemodiálisis (2 puntos), mal (0 puntos).
10. Tiene usted una adecuada información de su enfermedad y de su tratamiento: creo que sí (10 puntos), no la suficiente (4 puntos), no tengo ninguna (2 puntos), no me interesa (0 puntos).
11. Las relaciones con el personal que lo atiende (médicos y enfermeras) las considera: excelentes (10 puntos), buenas (8 puntos), regulares (4 puntos), malas (0 puntos).

Análisis cualitativo

    12. De las 5 áreas de vida siguientes, cuál es la que más influye en el mejoramiento  de su CV actual (no punteable).      

Áreas: material, laboral (mantenimiento del vínculo laboral y satisfacción profesional), personal (hábito externo, belleza, etc.), relaciones de pareja, familiares. La evaluación de las encuestas tuvo un máximo de 100 puntos, mediante las cuales se determinó la CV de cada paciente de la forma siguiente:
                        De 100 a 60 puntos                        Percibe como buena su CV
                        De 59 a 31 puntos                          Percibe como regular su CV
                        De 30 o menos puntos                    Percibe como mala su CV

La información se expresó en tablas y figuras de frecuencia, así como valores medios de la puntuación obtenida en la valoración de las encuestas.       
Se compararon los hallazgos entre grupos en cuanto a estimación de la CV, interrelacionándolos con variables como: edad, sexo, tiempo en tratamiento (HD o TR), nivel de escolaridad, hemoglobina y albúmina sérica.

Se tuvieron en cuenta las diferencias entre grupos en cuanto a la percepción de CV separada en aspectos físicos, bienestar social y psicológico.

La significación estadística entre grupos se estableció al aplicar la prueba de chi cuadrado a las variables expresadas en valores de frecuencia, mientras que se utilizó un test de comparación de medias, en las situaciones en las que se emplearon valores medios.

Resultados

En la tabla 1 se expone la valoración de la CV, según los resultados obtenidos al aplicar la encuesta en ambos grupos de trabajo. El 70 % de los pacientes sometidos a terapia de HD, perciben como mala su CV, mientras que el 20 % la encuentra regular y solo el 10 % la estima buena. En los enfermos que habían recibido un trasplante renal, el 53,1 % valora su CV como buena, el 14,7 %, como regular y el 31,2 % como mala. También se expresan los resultados de conjunto en ambos grupos.

Tabla 1. Estimación de la calidad de vida en ambos grupos de estudio

Calidad de vida	Grupo I		Grupo II		Total
	No.	(%)	No.	(%)	No.	(%)
Buena	2	(10,0)	17	(53,1)	19	(36,5)
Regular	4	(20,0)	5	(14,7)	9	(15,5)
Mala	14	(70,0)	10	(31,2)	24	(48,0)
Total	20	(100,0)	32	(100,0)	52	(100,0)
Puntuación promedio	38,6		63,5* p = 0,0043		58,8

La relación existente entre algunos parámetros generales y biológicos con la percepción de CV de nuestros enfermos se detalla en la tabla 2. En el grupo I, a medida que va transcurriendo el tiempo de diálisis, se va deteriorando la CV.

Esto resultó estadísticamente significativo, p = 0,0035. En el grupo II no se hallaron diferencias significativas al respecto, pues fueron muy similares los tiempos de evolución del injerto para las 3 categorías percibidas. Al analizar el sexo, en el grupo I, 2 mujeres perciben como buena o regular su CV, mientras que todos los hombres la estiman mala, en los de TR ocurre lo mismo, es mayor el porcentaje de féminas, 9 (buena) y 1 (regular), 10/13, con mejor adaptación clínica que la de los hombres, 8 (buena) y 4 (regular), 12/19. La edad es otro de los aspectos considerados, cuanto mayor fue la edad y más alto el nivel de escolaridad, peor fue la percepción de la CV. 

Tabla 2. Relación entre algunos parámetros generales y biológicos con la percepción de la calidad de vida

Parámetros	Percepción de la calidad de vida					SE*
	Buena		Regular	Mala
Tiempo en hemodiálisis X (meses)	8 ± 3		12 ± 5	17 ± 4		p = 0,0035
Tiempo de trasplante renal X (meses)	14 ± 6		17 ± 3	15 ± 6		NSE
Edad X (años)	36 ± 5		37 ± 12	51 ± 13*		p = 0,0045
Sexo
Grupo I   masculino/femenino		0/1	0/1	12/6		NSE
Grupo II  masculino/femenino		8/9	4/1	7/3		NSE
Nivel de escolaridad
Primario (12)		4 (33,3 %)	5 (41,6 %)		3 (25,1 %)	NSE
Medio (32)		13 (40,6 %)	2 (9,4 %)		16 (50 %)	NSE
Universitario (8)		2 (25 %)	2 (25 %)		4 (50 %)	NSE
Número de hospitalizaciones X		0,5	0,8		1,7*	p= 0,0043
Hemoglobina sérica X		11,6 ±1,6	11,2 ± 2,8		9,7 ± 0,8*	p= 0,0039
Albúmina sérica X (g/L)		34 ± 6	32 ± 8		30 ± 4	NSE

NSE: No significación estadística.  

Varios parámetros biológicos se tuvieron en cuenta para interrelacionarlos con la valoración de la CV reflejada por el cuestionario aplicado a estos enfermos. Los que estimaron como buena su CV tuvieron una media menor de hospitalizaciones en el último año, lo cual es análogo a decir que la mitad de ellos no necesitó ingresos en este período, presentaron además cifras de albúmina sérica (considerada como marcador de buena nutrición, morbilidad y mortalidad), superior de 34 ± 6 mg/dL y cifras de Hb de 11,6 ±1,6, mayores que las del resto de los enfermos. Aquellos que consideraron mala su CV, exhibieron una media mayor de hospitalizaciones de 1,7 (todos estuvieron hospitalizados por lo menos una vez en los últimos 12 meses) y cifras más bajas de albúmina, 30 ± 4 y de Hb, 9,7 ± 0,8. Los pacientes cuya valoración personal de CV fue de regular, como era de esperar, presentaron cifras intermedias de las 3 variables comentadas.

La tabla 3 representa las esferas de la vida que fueron consideradas como de más influencia en la percepción de la CV por los enfermos que conformaron el estudio, la mayoría señalaron el apoyo familiar como el parámetro de mayor importancia para obtener una buena CV, lo cual representa el 50 % de las respuestas de ambos grupos, le siguieron en orden de importancia, las relaciones de pareja y el mantenimiento del vínculo laboral.

Tabla 3. Esferas de la vida que más influyen en la percepción de la calidad de vida de los enfermos encuestados

Esferas	Grupo I		Grupo II		Total
	No.	(%)	No.	(%)	No.	(%)
Laboral	2	(10,0)	2	(6,2)	4	(7,6)
Personal	3	(15,0)	3	(9,4)	6	(11,5)
Material	-	(-)	3	(9,4)	3	(5,9)
Relación de pareja	5	(25,0)	8	(25,0)	13	(25,0)
Familiar	10	(50,0)	16	(50,0)	26	(50,0)
Total	20	(100,0)	32	(100,0)	52	(100,0)

Discusión

El interés por la calidad de vida ha existido desde tiempos inmemorables. Sin embargo, la aparición del concepto como tal y la preocupación por la evaluación sistemática y científica del mismo es relativamente reciente. La idea comienza a popularizarse en la década de los 60 hasta convertirse hoy en un concepto utilizado en ámbitos muy diversos como la salud, la salud mental, la educación, la economía, la política y el mundo de los servicios en general.

Reinier compara la CV en grupos de pacientes sometidos a tratamientos sustitutivos de la función renal consistentes en HD, diálisis peritoneal y TR y encuentra una percepción de la CV mejor en los últimos para hacer esta valoración utiliza el cuestionario SF-36.5

Los resultados alcanzados en el presente estudio y los hallados por otros autores6 evidencian que el TR como terapéutica, en cuanto a percepción de la CV, es mejor para las personas afectas de ERC que la HD y, si no existen contraindicaciones para él, debe ser recomendado como opción de tratamiento.

Muchas han sido las variables utilizadas para medir la CV en estos pacientes que se mantienen bajo régimen de HD o TR, se ha dicho que la edad, el sexo, la ocupación o incorporación laboral, el nivel de educación, la situación y el apoyo familiar y las comorbilidades constituyen factores independientes que determinan la estimación de la CV en este grupo de enfermos.6

En este estudio, el mayor tiempo de diálisis, lo cual denota mayor tiempo de exposición al tratamiento y, por ende, a la aparición de comorbilidades y complicaciones, así como un número mayor de hospitalizaciones, se acompañó de una peor percepción de la CV, lo mismo ocurrió con la evaluación de algunos parámetros biológicos en los cuales las cifras inferiores de albúmina sérica y de hemoglobina, marcadores de desnutrición, influyeron negativamente en las valoraciones de la CV de los casos estudiados, esto coincide con lo reportado en la literatura revisada.7 La anemia es un trastorno infravalorado, frecuente y debilitante en el TR. Esta multiplica la incapacidad física y el deterioro orgánico del paciente por lo que tiene importantes implicaciones en la percepción de la CV, su presencia se asocia a un deterioro de la misma y su corrección la mejora ostensiblemente.8,9

Otros no coinciden con nuestros hallazgos en cuanto a la edad de los pacientes y su percepción de la CV, plantean que los enfermos de mayor edad, superior a lo 65 años, tanto en HD como después del TR, estiman mejor su CV, esto pudiera estar condicionado por una menor expectativa en sus metas y mayor tolerancia y espíritu de sacrificio logrado con el transcurrir de los años.10,11

Nosotros encontramos menor edad media en los pacientes que percibieron como buena su CV al compararla con la del grupo con respuestas negativas, al aplicarle la encuesta utilizada, a nuestro juicio esto se pudiera explicar por una frecuencia menor de comorbilidades en los pacientes más jóvenes, argumento que emplean aquellos que han alcanzado resultados semejantes a los nuestros.12

Otras variables escogidas por nosotros en las cuales existen reportes contradictorios en la literatura son el sexo y el nivel de escolaridad. El sexo masculino y un alto nivel de escolaridad han sido relacionados con una mejor valoración de la CV en los pacientes en ERC terminal sometidos tanto a HD como a TR.13 Un estudio llevado a cabo por el Transplant learning, programa para dar orientación y apoyo a pacientes que reciben ciclosporina A y en el que el principal objetivo es mejorar la CV, evaluar las variables que influyen en ella y analizar cómo repercute en la adherencia al tratamiento, estudiaron la satisfacción de los pacientes con su CV en 3 676 con TR y encontraron los más satisfechos en los mayores de 65 años, los varones y los casados. También obtuvieron una correlación positiva entre satisfacción, nivel cultural e ingresos económicos. Los menos satisfechos fueron los que tenían más comorbilidades, más efectos secundarios con la medicación y peor adherencia a la misma.14

Otros investigadores han encontrado mala percepción de la CV relacionada con problemas emocionales o psicológicos producidos a la vez por un decremento del interés y el funcionamiento sexual, así como los dolores de cabeza.15

Nosotros encontramos que las mujeres de este estudio valoran mejor su CV en ambos métodos de tratamiento y lo explicamos por el conocido estoicismo de la mujer cubana ya que en nuestra sociedad no existe la posibilidad de una incidencia de una situación económica y social peor para la mujer, eventualidad que sin duda puede estar influyendo en los resultados presentados en los reportes revisados, sociedades en las cuales el sexo femenino se encuentra en franca desventaja, sobre todo si se trata de mujeres enfermas, con menor acceso a puestos de trabajo y planes de seguridad social. Nuestros pacientes con mayor nivel de escolaridad tuvieron peor percepción de la CV lo cual pudiera estar en relación con metas y objetivos más elevados.

Por último, al tener en cuenta cuáles son las esferas de la vida que más importantes consideran los enfermos, nuestros hallazgos coinciden con los señalados en la mayoría de los reportes, el disfuncionamiento en el entorno familiar y la esfera sexual son los que más repercuten en el estado psicológico de aquellos pacientes bajo tratamiento de reemplazo de la función renal.

Weng y Dai sugieren la relevancia del apoyo familiar para los pacientes en HD, la necesidad constante de ayuda, que en muchas ocasiones se convierte en dependencia, no solo con respecto a la familia sino también de los medios del equipo sanitario de asistencia, hacen que a la hora de estimar su CV, el enfermo haga de esto un factor preponderante.16

Vázquez y Valderrabano consideran lo mismo, pero en sus pacientes el deterioro de la función sexual tan frecuente en las personas con enfermedades renales crónicas y en las que han recibido TR fue una causa común de depresión y de mala percepción de CV.17 Otros como Blake encontraron que sus pacientes valoraron más su situación económica y su estatus laboral.18

En la presente serie, los pacientes con TR mostraron una buena percepción de la CV, superior al compararla con la de los tratados con HD, lo que pone de manifiesto que el implante de un nuevo riñón normalmente funcionante constituye la mejor opción de tratamiento para la ERC en estadios avanzados.

Las mujeres, los jóvenes y el nivel de escolaridad medio constituyeron el grupo de enfermos con mejor aceptación de su enfermedad y el tratamiento aplicado, mientras que el tiempo prolongado en HD, los niveles bajos de albúmina, hemoglobina y una alta tasa de hospitalizaciones se correlacionaron negativamente con la percepción de la CV de estos enfermos, sus mayores preocupaciones se centraban en el apoyo y las relaciones familiares, le siguieron en importancia la esfera sexual y al reincorporación laboral.

Summary

Perception of the quality of life of patients undergoing haemodialysis or kidney transplant. A comparative study

It is known that those patients suffering from end-stage chronic renal disease that undergo haemodialysis (HD) or renal transplant (RT) experience a significant deterioration of their quality of life; however,  the implant of a new kidney that works normally leads to a better perception  of the quality of life and, therefore, to a better adjustment to the treatment. A study was conducted to compare the perception of   the quality of life in 2 groups of patients: one under haemodialysis treatment (G1 = 20 patients), and the other with renal transplant (G2 = 32 patients) that fulfilled the criteria of inclusion established to corroborate the above affirmation. A survey with general, clinical and psychological parameters was done. Their medical team made a quantitative evaluation of it, and it was found that the patients with RT had a good perception of their QL that was higher on comparing it with that of the patients treated with HD. The females, the young patients and those with middle educational level were the groups showing a better acceptance of their disease and of the treatment applied; whereas the prolonged time of treatment, the low levels of albumin, haemoglobin, and the high rate of hospitalization were negatively correlated with their perception of the quality of life. The greatest concerns of these patients focussed on the family support and relations, followed by the sexual sphere and their reincorporation to work.

Key words: Quality of life, chronic renal disease, renal transplant, haemodialysis, psychic, physical and social   wellbeing.

 

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Recibido: 25 de mayo de 2007. Aprobado: 7 de junio de 2007.
Dr. Gerardo Borroto Díaz. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" Servicio de Nefrología, San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de II Grado en Nefrología.
2Licenciada en Psicología Médica.
3Especialista de I Grado en Nefrología.