Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”

Efectividad de un programa de ejercicios respiratorios como tratamiento a  pacientes asmáticos severos adultos

Lic. Nuria Boris Andino1 y Dr. C. Juan Carlos Rodríguez Vázquez2

Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo-prospectivo con 137 pacientes asmáticos severos. De ellos 77 fueron sometidos a un programa de ejercicios respiratorios (grupo experimental) durante 15 d continuos en sesiones de clases entre 15 y 60 min  para realizar después en sus casas durante el año que duró la investigación y se compararon con 66 pacientes que no realizaron esta actividad (grupo control). A todos los pacientes se les realizaron las pruebas funcionales respiratorias, al inicio y al año de incorporado al tratamiento. Predominaron los pacientes entre 40 y 55 años de edad, del sexo femenino y de la raza blanca. Se evidenció disminución de los ingresos así como frecuencia de las crisis de asma en los pacientes que realizaron los ejercicios respiratorios no así en el grupo control, mejoraron los síntomas nocturnos y las variables espirométricas más evidente en el grupo experimental. Se comprobó que al año la mayor parte de los pacientes continuaban realizando los ejercicios con un nivel de aceptación muy bueno. Se concluyó que un programa de ejercicios respiratorios realizados sistemáticamente es muy beneficioso para los pacientes asmáticos.

Palabras clave: Pacientes asmáticos, ejercicios respiratorios.

El asma bronquial constituye un importante problema de salud al nivel mundial, por el aumento significativo de su prevalencia y mortalidad.1 Este fenómeno ocurre a pesar de que constantemente aumentan los conocimientos sobre esta enfermedad y sus complicaciones.2 Se han empleado diferentes estrategias terapéuticas a lo largo de muchos años y se enfatiza cada vez más en los medicamentos antiinflamatorios bronquiales. Sin embargo, el impacto sobre la mortalidad hasta el momento ha sido pobre. De ahí que se imponga la necesidad de buscar nuevas opciones terapéuticas más efectivas.3,4

La rehabilitación respiratoria comenzó a practicarse a finales del siglo XIV como tratamiento de los  pacientes con tuberculosis pulmonar, pero con los años se fue ampliando el espectro de su aplicación a otras enfermedades respiratorias, sin embargo esta técnica no es del todo bien explotada como parte del tratamiento del asma bronquial.5,6

La modificación de la mecánica ventilatoria ha adoptado muchas formas. Durante años, tanto en sociedades orientales como en occidentales, se han enseñado ejercicios respiratorios para numerosas enfermedades, incluida el asma. Experiencias de la práctica tradicional de yoga y otras fisioterapias similares indican que, con frecuencia, ocurre un alivio y a veces la eliminación de los síntomas de asma.7,8

Existe experiencia de ejercicios físicos en el asma en nuestro país, por diferentes programas, sobre todo en niños, teniendo como punto de partida la experiencia del campamento para niños asmáticos; sin embargo, en los pacientes adultos el criterio de efectividad de este tratamiento no está bien explorado ni justificado.

Por las características de la atención de tercer nivel que tiene el Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras,” presenta gran concurrencia de pacientes a la consulta especializada de asma bronquial, con una calidad de vida muy deteriorada, ingresos frecuentes, invalidez física, por la falta de aire así como el miedo a enfrentar las crisis. Por todo esto se hace necesario  se le aplique a estos pacientes, además del tratamiento farmacológico, un programa de ejercicios respiratorios que les permita de forma rápida y efectiva mejorar su estado y que puedan ser realizados en la casa diariamente.

El objetivo de esta investigación es caracterizar a los pacientes asmáticos severos seleccionados, determinar la influencia de un programa de ejercicios respiratorios teniendo en cuenta los cambios en la  frecuencia de las crisis, la cantidad de ingresos, los síntomas nocturnos y la necesidad de los servicios de urgencias después de aplicado el programa; modificar el estado de la función pulmonar antes la investigación y 1 año después; así como determinar el grado de aceptación del programa de ejercicios respiratorios por los pacientes investigados.

Métodos

Se realizó un estudio longitudinal, de naturaleza cuantitativa y cualitativa de tipo experimental, retrospectivo-prospectivo para evaluar la efectividad de un programa de ejercicios respiratorios en un grupo de pacientes asmáticos severos en el período de 1 año.

La población estuvo conformada por pacientes asmáticos adultos que asistieron a la consulta especializada de asma bronquial y fueron  diagnosticados como asmáticos severos persistente, según la clasificación de la Iniciativa Global para el Asma (GINA).9

Se excluyeron del estudio los pacientes con trastorno del aprendizaje u otras enfermedades que le impidieran  la realización correcta de los ejercicios.
A todos los aceptados se les hizo una valoración médica previa para controlar su estado físico.

El universo de la muestra estuvo constituido por  137 pacientes. El grupo control lo integraron 66 pacientes y el grupo experimental, 71, los que representan el 48,1 y el 51 ,9 %, respectivamente.

Se les aplicó la primera entrevista estructurada, con la que se obtuvieron los datos generales para la caracterización tanto de los integrantes del grupo control como la de los del grupo experimental y los datos específicos sobre la historia de la enfermedad. Esta entrevista también se aplicó al final del estudio para comparar los datos obtenidos.

A todos los pacientes se les realizaron las pruebas funcionales respiratorias, al inicio y al año de incorporado al tratamiento.

Al grupo experimental se le aplicó el programa de ejercicios respiratorios, durante 15 d continuos en sesiones de clases entre 15 y 60 min con el objetivo de que lo realizaran después en sus casas durante el año que duró la investigación. Se trabajó con 8 grupos clases. El programa comprendió ejercicios respiratorios diafragmáticos o abdominales dispuestos en orden metodológico para facilitar el aprendizaje. Se aplicaron a su vez ejercicios respiratorios combinados con diferentes movimientos, ejercicios aeróbicos cíclicos así como ejercicios de relajación.

Se les brindaron orientaciones precisas y un material impreso para garantizar la ejecución correcta de los ejercicios en sus casas.

Para el control de la realización correcta de los ejercicios por parte de cada paciente, se les chequeó periódicamente cada mes, en sesiones de reconsultas programadas.

Al concluir el año de la aplicación del programa se les repitió la prueba funcional respiratoria.

A todos los pacientes (ambos grupos) se les realizaron consultas de seguimiento a los 2 meses, a los 6 , y al año. Al terminar el estudio se les repitió la prueba funcional respiratoria y la primera entrevista (inicial y final).

El Programa de ejercicios físicos y respiratorios se confeccionó y estructuró con introducción, objetivos, contenido (sistemas de ejercicios), orientaciones metodológicas, la evaluación, el control y el empleo de los recursos materiales.

Los pacientes incluidos en el grupo control no recibieron indicaciones de ejercicios respiratorios. Estos fueron manejados con tratamiento farmacológico a criterio médico. El seguimiento fue similar para ambos grupos.

Para el procesamiento de los datos obtenidos se utilizó el programa estadístico SPSS 11.5 en español y se aplicaron la media, mediana agrupada, prueba de Mann-Whitney y la de Wilcoxon.

Resultados

Al observar las características generales de la muestra  acorde al sexo, edad y raza vemos que predominaron los pacientes comprendidos entre 40 y 55 años, del sexo femenino y de la raza blanca en ambos grupos de pacientes.

Se evidenció disminución de los ingresos por crisis de asma, más notable en el grupo experimental, de 2,4  a 1,2 d. Esto representó  un descenso  significativo de -1,2 después de aplicado el programa de ejercicios. En el grupo control esta diferencia fue mucho más discreta, de 2,8 a 2,3 d. Cuando se compararon estos cambios entre ambos grupos mostró una diferencia significativa de 0,010.

La tabla 1 es exponente de las modificaciones en la frecuencia de las crisis. En el  grupo experimental se lograron reducir las crisis de 2 ,9 a 1 ,5 no así en el grupo control donde la modificación fue pobre. El análisis estadístico de esta variable mostró una p de 0,010.

Tabla 1.  Frecuencia de las crisis de asma en 1 año

Medición		Grupo experimental	Grupo control	Significación
Frecuencia de las crisis	Antes	2 ,9	2 ,9	-
	Después	1 ,5	2 ,8	***
	Variación	-1 ,4	-0 , 2	***
	Significación	***	*

Los síntomas nocturnos es uno de los aspectos que se tuvieron en cuenta en nuestro estudio. Se evidenció que los pacientes que pertenecieron al grupo experimental mejoraron en este aspecto de 3,1 a 1,3.

Sin embargo en el grupo control las modificaciones de los parámetros fueron más escasas de 3,2 a 3,0. Esto mostró una p de 0,010.

En la tabla 2 se describen los cambios de la capacidad vital forzada (CVF). Este parámetro mejoró 0,183 L/s y en el grupo control fue de 0,030 L/s, mostrando una diferencia significativa.

Tabla 2. Medición de la capacidad vital forzada (CVF)

Medición (L/s)		Grupo experimental	Grupo control	Significación
Capacidad  vital forzada	Antes	2 ,791	2 ,245	***
	Después	2 ,973	2 ,275	***
	Incremento	0 ,183	0 ,030	***
	Significación	***	**

Cuando analizamos el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) observamos que el grupo experimental aumentó de 1,834 L/s a 2,075, es decir se incrementó en  0,24 L/s. Sin embargo,  en el grupo control,  la modificación fue de 0,054 L/s. El análisis estadístico mostró una diferencia significativa de p -0,010, como nos muestra la tabla 3.

Tabla 3. Medición de la frecuencia ventilatoria forzada en 1 s (FEV1)

Medición		Grupo experimental	Grupo control	Significación
FEV1	Antes	1 ,834	1 ,397	***
	Después	2 ,075	1 ,452	***
	Incremento	0 ,241	0 ,054	***
	Significación	***	***

El flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75 % (FEF (25-75)) mostró un patrón similar al del FEV1 con una mejoría muy significativa en el grupo experimental de 0,286 L/s (p -0,010) y pobres cambios en el grupo control (0,018 L/s). Estos resultados se reflejan en la tabla 4.

Tabla  4. Medición de flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75 % de la capacidad vital forzada  (fef (25 – 75))

Medición (L/s)		Grupo experimental	Grupo control	Significación
FEV 25-75	Antes	1 ,311	1 ,230	**
	Después	1 ,597	1 ,248	***
	Incremento	0 ,286	0 ,018	***
	Significación	***	-

Cuando analizamos la aceptación por parte de los pacientes, la influencia en su salud y lo que significa el programa de ejercicios, vemos que en el grupo experimental, al año, continuaban practicando lo aprendido 66 pacientes, de estos: 33 lo hacían varias veces al día y 35,  diariamente,  lo que equivale en su conjunto al 95,7 %. Sólo 3 pacientes manifestaron no hacerlos casi nunca. El 94 % realizó los ejercicios cuando sentían que iba a comenzar la crisis. El 100 % de los pacientes realizaba los ejercicios cuando ya estaba instalada la crisis. Todos fueron de la opinión de que los ejercicios lo ayudaron a controlar sus crisis de asma. La mayoría de los pacientes consideraron que las crisis eran más espaciadas, que podían caminar con mayor seguridad, desaparecía la sensación de ahogo y que los ayudaban a sentirse mejor emocionalmente después de realizar los ejercicios. El resultado general de la entrevista se expone en la tabla 5.

Tabla 5. Aceptación de los ejercicios por los pacientes (entrevista no.2)

Pregunta No.	Aspectos	Respuestas obtenidas		Significación
1	Realiza los ejercicios aprendidos	Sí	A veces	***
		91 ,5%	8 ,5 %
2	Con qué frecuencia	Diariamente o varias veces al día	Casi nunca	***
		95 ,7 %	4 ,2 %
3	Comienzo de las crisis	Siempre	A veces	***
		94 %	5 ,6 %
4	En crisis	Siempre		***
		100 %
5	Ayuda en el control de las crisis	Sí		***
		100 %
6	Indicadores	Crisis espaciadas	84 ,5 %	***
		Camino sin ahogo	70 ,4 %	***
		Camino más distancia	67 %	***
		Tengo más energía	60 ,5 %	*
		Duermo mejor	66 ,1 %	***
		Mejora o desaparece el ahogo	70 ,4 %	***
		Menos aerosoles	66 ,1 %	***
		Emocionalmente mejor	66 ,1 %	***

Discusión

En relación con las características generales de la muestra estudiada (tabla 1), solo hacemos un análisis descriptivo puesto que los pacientes fueron seleccionados de una consulta especializada de asma, por lo que no consideramos que sea una muestra idónea para hacer un análisis epidemiológico de la población asmática.

La frecuencia de ingresos, causados por crisis aguda de asma, es un indicador  que se puede utilizar para evaluar la evolución así como el control de la enfermedad. En nuestro estudio (tabla 2) se pudo demostrar que los pacientes que realizaron el programa de ejercicios respiratorios tuvieron modificaciones importantes en este aspecto, mucho más que el grupo control. De aquí podemos interpretar que los ejercicios le aportaron a estos pacientes un beneficio en su función respiratoria y en su enfermedad. Estos resultados coinciden con lo reportado por Council en un estudio en pacientes asmáticos que tuvieron un beneficio importante practicando ejercicios físicos y respiratorios.6

La periodicidad de las crisis de asma es otro aspecto que se tiene en cuenta para evaluar al paciente asmático, e incluso es uno de los aspectos que se incluye para llevar a cabo la clasificación según la severidad  establecida por la Estrategia Global para el asma (GINA).9 A los pacientes que se les aplicó el programa de ejercicios, la frecuencia de las crisis les disminuyó más que a los del grupo control. Esto pudo ser lo que ayudó a disminuir los ingresos por crisis de asma en estos pacientes. Otros estudios reportan series de casos en niños con resultados similares al nuestro.10

Los síntomas nocturnos son  un patrón  muy importante para medir la evolución de los pacientes asmáticos e indica un pobre control de la enfermedad.11 Como se expone en la tabla 4, los pacientes que practicaron los ejercicios respiratorios lograron disminuir de forma importante la frecuencia de disnea nocturna no así el grupo control. No encontramos reportes en la literatura que hicieran alusión a modificaciones de este parámetro después de practicar ejercicios.

En la extensa literatura revisada son muy escasos los trabajos publicados que contemplen en conjunto los parámetros que hemos analizado hasta ahora como método para evaluar la efectividad de un tratamiento como el nuestro. Generalmente todos se basan en parámetro referentes a la evaluación de la función pulmonar 12 como el flujo pico o estudios espirométricos.

El estudio de función pulmonar es uno de los métodos más objetivos de evaluar los cambios en el aparato respiratorio con una alta fidelidad.13

La capacidad vital forzada aunque no es un parámetro que se relaciona directamente con la obstrucción bronquial, si se modifica después de algún tratamiento, se puede inferir que existieron cambios en el diámetro de la luz bronquial.13 Para que la mejoría sea aceptable debe superar los 0,2 L/s o más del 20 %. En este estudio, la mejoría no cumplió estos parámetros,  pero sí fue mayor la mejoría en el grupo que aplicó los ejercicios respiratorios (tabla 5).

El volumen espiratorio forzado en un segundo es el parámetro más fiel para medir la obstrucción bronquial así como sus modificaciones.13 En nuestros resultados existió mejoría significativa en los pacientes que realizaron los ejercicios respiratorios no así en el grupo control. Esto se debe a que al mejorar la mecánica respiratoria mejora la FVC y, consecuentemente,  el FEV1. No podemos obviar tampoco que al tener el paciente mayor entrenamiento ventilatorio puede realizar una maniobra espirométrica de mayor calidad. Estos resultados son similares a lo reportado por Silva en un estudio similar aunque con una muestra más pequeña que la nuestra y que, además,  eran niños.10

El flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75 % de la capacidad vital forzada es un parámetro relacionado con el flujo de aire al nivel de pequeñas vías aéreas.11 En el presente estudio, como ocurrió para el FEV1, este parámetro mejoró de forma importante en los pacientes que realizaron los ejercicios respiratorios no así en el grupo control. No encontramos reporte que hiciera alusión a este parámetro relacionado con ejercicios respiratorios en pacientes asmáticos.

Con todo lo expuesto hasta aquí podemos asegurar que la aplicación de un programa de ejercicios respiratorios y físicos a pacientes asmáticos severos adultos mejora significativamente  los síntomas respiratorios subjetivos, así como los objetivos, medidos por estudios de función pulmonar. Todo esto hace posible elevar la calidad de vida de estos pacientes.

Summary

Effectiveness of a program of respiratory exercises as a treatment for adult severe asthmatic patients

A retrospective and prospective study was performed with 137 severe asthmatic patients, 77 of them participated in a program of respiratory exercises (experimental group) for 15 days in a row in class sessions from 15 to 60 minutes. They continued doing the exercises at home during the year the investigation lasted, and they were compared with 66 patients that did not carry out this activity (control group). All the patients underwent functional tests at the beginning and a year after concluding the treatment. There was a predominance of female white patients aged 40-55. A reduction of admissions, as well as of the frequency of asthma crises was evidenced among those patients  that practiced the respiratory exercises, which was not so in the control group. It was observed an improvement of the night symptoms and the spirometric variables were more evident in the experimental group. It was proved that a year  later, most of the patients were still doing the exercises with a very good level of acceptance. It was concluded that a systematic practice of a program of respiratory exercises is very beneficial for asthmatic patients.

Key words: Asthmatic patients, respiratory exercises.

 

Referencias bibliográficas

1. Haarter T, Puebles R. Epidemiology of asthma: the year in review. Curr op Pulm Med. 2000;6:4-9.

2. Wong G, Ko W, Hui D. Factores ambientales y dietarios que afectan la  prevalencia de asma. BMJ. 2004;2:486-8.

3. Bibliomed (2000). Asma, mal del cuerpo, del alma y de la economía. Disponible   en: http://www.BuenaSalud.com 2000-2005 Bibliomed.

4. Abdo Rodríguez A, Cué Brugeras M. Situación actual y futuro del asma bronquial en Cuba. Foro Latinoamericano de Asma. (2002).  Disponible en: http://www.respirar.org.//forolatinoamericano/cuba

5. Larrateguy LD. Rehabilitación respiratoria. Una técnica   poco utilizada. (2000). Disponible en: http://www.respirarparana.com.ar

6. Council FP, Voisisn M. Physical fitness in children with asthma. Arch Pediatr. 2006;3(8):1136-41.

7. Tattersfield E, Knox J, Hall I. Asthma 2002;360:1313-22.

8. O´Byrne PM, Thonson NC. Manual of asthma management. London:Saunders;1955.

9. Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Hematología: Iniciativa global para el asma. GINA. Basada en el Informe del Grupo de Trabajo de la Estrategia

10. Global Para el Tratamiento y la Prevención del Asma de NHLBI/OMS. Guía de bolsillo para médicos y enfermeras. Revisión de 2002. (Versión en español.)

11. Silva C, Torres L, Rahal A, Terra Filho J, Vianna E. Comparison of morning and afternoon exercise training for asthmatic children. Braz J Med Biol Res. 2006;39(1):71-8.

12. Lockey RF, Dubusque L, Friedman B. Noscturnal asthma: effect of salmeterol on quality of life and clinical outcome. Chest. 1999;115:666.

13. Mérida Morales A. Capítulo Función Pulmonar y su evaluación. (2001).  Disponible en: http://www.UniNet.com

14. Agustí A. Función pulmonar aplicada. Puntos clave. Barcelona: Mosby Doyma; 1995.

Recibido: 3 de junio de 2007. Aprobado: 4 de septiembre de 2007.
Lic. Nuria Boris Andino. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Master en Cultura Física Terapéutica.
2Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Neumología. Profesor Auxiliar.