Hospital Clinicoquirúrgico "Cmdte. Manuel Fajardo"

Vigilancia farmacológica con el uso de los antirretrovirales

Dr. Roberto Larrea Fabra1 y Dra. María del Carmen Roque Acosta2

Resumen

La vigilancia y la detección oportunas de reacciones adversas a los antirretrovirales son primordiales para evitar consecuencias nefastas en la población afecta con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se estudiaron los casos VIH positivos de Bojanala que acudieron a la clínica del SIDA de Rustenburg, entre mayo del 2004 y octubre del 2005, para conocer el comportamiento de las reacciones adversas a los antirretrovirales y evaluar las estrategias de vigilancia farmacológica. Se realizaron consultas médicas planificadas a los pacientes en tratamiento antirretroviral e investigaciones hematológicas complementarias estandarizadas evaluadas en entrenamiento práctico. Se aplicó doble control diario y registro de reacciones adversas sobre la base de datos computadorizados. Se atendieron 4 043 pacientes de los cuales 2 285 (56,5 %) recibieron tratamiento múltiple antirretroviral. Se observaron efectos adversos menores, usualmente a corto plazo y transitorios, en el 45 % de los casos (1 029 pacientes). Se presentó toxicidad hematológica y hepática relevante, potencialmente letal, solo en 11 y 15 casos, respectivamente, con evolución satisfactoria después de su atención. Se halló que la neurotoxicidad ligera moderada fue frecuente (159 casos, 7 %) y que 6 pacientes desarrollaron severa reacción de hipersensibilidad, 5 de los cuales se recuperaron satisfactoriamente y solo 1 falleció. Otras complicaciones a largo plazo, como la lipodistrofia y la acidosis láctica, se presentaron solo fortuitamente. Se concluyó que las reacciones adversas menores fueron frecuentes, y que predominaron las neuropsiquiátricas y las gastrointestinales. La toxicidad letal severa a los antirretrovirales fue baja por la vigilancia farmacológica.

Palabras clave: Farmacovigilancia, reacciones adversas, antirretrovirales, SIDA.

Uno de los problemas más devastadores de salud mundial en la actualidad es la pandemia del VIH/SIDA. Cifras estimadas de las Naciones Unidas y la OMS al finalizar el año 2006, mostraron que alrededor de 42 millones de niños y adultos habían sido infectados con el virus del SIDA y más de 20 millones habían fallecido, de ellos 28 a 29 millones (alrededor del 69 %) pertenecían a la región del Africa subsahariana. Los países del cono sur africano constituyen los de más alta prevalencia en VIH y, dentro de ellos, Sudáfrica, con una población de más de 5 millones afectada con el virus, era el país con más alto número de pacientes inmunodeprimidos.

Mejorar la calidad de vida, aumentar la longevidad y reducir la mortalidad de la población VIH positiva han sido metas principales en la República de Sudáfrica y en particular en nuestra clínica, donde la farmacovigilancia constituyó una de las tareas primordiales para optimizar la atención de los casos.

La morbilidad y la mortalidad relacionadas con el VIH se han reducido sorprendentemente después del inicio de la era de la terapia antirretroviral de alta eficacia (TARVAE), por lo que la utilidad de su uso ha sido convincentemente demostrada.1,2 A pesar de ello, se hace necesario monitorear el efecto potencialmente tóxico, contraproducente de las drogas.

Según los criterios de la OMS, la vigilancia farmacológica se define como la ciencia y las actividades relacionadas con la detección, valoración, entendimiento o raciocinio y prevención de efectos adversos o cualquier otro problema relacionado con las drogas.3-5 La farmacovigilancia es crucial para la atención de las reacciones adversas a los medicamentos a corto y a largo plazos, algunas de ellas potencialmente letales.

Dada la magnitud del uso masivo de los antirretrovirales en el control de la pandemia VIH/SIDA en el presente milenio, es nuestro propósito evaluar el efecto sobre la morbilidad, la mortalidad y la calidad de vida de los pacientes, de un tipo de estrategia para la vigilancia farmacológica basada en un monitoreo cerrado, con doble control diario en cada consulta, de las reacciones adversas clínicas y de laboratorio, y en entrenamientos prácticos de vigilancia farmacológica, así como describir la incidencia y tipos más frecuentes de reacciones secundarias en los diferentes esquemas de tratamiento antirretroviral utilizados en el estudio.

Métodos

La provincia de North West ocupa el centro norte de Sudáfrica y está dividida en 4 regiones, de las cuales la situada más al nordeste y la más densamente poblada es la región de Bojanala Platinum Rustenburg. Demográficamente, se estima que alcance una población de 1,7 millones de hab, con una prevalencia aproximada de 25 % de individuos VIH positivos, lo que evidencia la magnitud del problema en el área.

Se evaluaron todos los pacientes portadores del VIH residentes de esta área, que durante un período de 18 meses (mayo de 2004 a octubre de 2005) acudieron a la Wellness Clinic (Clínica del Bienestar) de la ciudad de Rustenburg.

Al llegar a la clínica, se les tomaron muestras de sangre para exámenes basales de conteo celular de CD4 a todos los casos, para ser ubicados en los diferentes estadios en conjunción con la clínica. Se siguieron las pautas nacionales basadas en las recomendaciones de la OMS y de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) para la clasificación de los casos en estadios inicial (CD4 > 500 cél/mm3), intermedio (CD4 entre 200 y 500 cél/mm3) y tardío (CD4 menor de 200 cél/mm3 o estadio IV de la OMS al concomitar alguna enfermedad oportunista, independientemente del nivel de CD4).

Todos los casos en estadio tardío clasificaron para la TARVAE, tan pronto como lograban su adherencia al tratamiento. Se realizaron consultas médicas planificadas a cada caso e investigaciones complementarias estandarizadas a partir del día de inicio de la terapéutica, con el objetivo de optimizar la farmacovigilancia y controlar las reacciones adversas oportunamente. Los pacientes fueron vistos por el médico, de inicio cada 2 sem durante el primer mes, y luego, mensualmente en los 3 primeros meses. A partir de entonces, las consultas fueron programadas cada 3 meses, según la evolución clínica y hematológica. Ante cualquier reacción secundaria relevante, los pacientes eran atendidos e ingresados inmediatamente en el hospital provincial de Rustenburg.

La batería de exámenes complementarios realizados a todos los casos el día de inicio del tratamiento con los antirretrovirales incluyó la carga viral, la alanin transferasa y el hemograma completo con diferencial, estos 2 últimos se repitieron a las 2 sem y luego, mensualmente en los primeros 3 meses.

Los esquemas de base indicados se ajustaron a las pautas del protocolo nacional utilizando los regímenes 1A o 1B como primera elección, y el régimen 2 ante el fallo terapéutico o reacción adversa severa a los medicamentos de primera línea.

El régimen 1A incluía 2 análogos de nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa (ANITI) (stavudine o d4T y lamivudine o 3TC) y efavirenz (stocrin) como no análogo de nucleósido inhibidor de la transcriptasa inversa (NANITI).

 El régimen 1B incluía los mismos 2 ANITI (d4T y 3TC) con nevirapine (viramune) como NANITI.

Las dosis de las drogas utilizadas fueron:
- d4T (stavudine) 30 mg cada 12 h en pacientes de menos de 60 kg de peso, y 40 mg cada 12 h en los de 60 y más kg.
- 3TC (lamivudine) 150 mg cada 12 h.
- Efavirenz (stocrin) 600 mg diarios en una sola dosis nocturna.
- Nevirapine (viramune) 200 mg diarios en las primeras 2 sem, aumentar la dosis a 200 mg cada 12 h a partir de la tercera semana en ausencia de efectos adversos relevantes.

El régimen 2 incluyó otros 2 ANITI (zidovudina o AZT y didanosina o ddI) con un inhibidor de proteasa (IP), kaletra (lopinavir-ritonavir). Las dosis utilizadas en las drogas de segunda línea fueron:
- AZT (zidovudina) 300 mg cada 12 h.
- ddI (didanosina) 400 mg diarios (250 mg/d en pacientes con menos de 60 kg de peso), disueltos en agua al menos 1 h antes del resto de las drogas, en estómago vacío.
- Lopinavir/ritonavir (kaletra) 400 mg/100 mg cada 12 h.

Alternativamente, como parte del manejo de la resistencia o reacciones adversas a las drogas, se utilizaron otras combinaciones rnativas de estos 7 medicamentos aprobados para el uso gratuito de la población en el sector público, de los cuales el más usado fue el régimen 1C, que incluía 2 ANITI (AZT y 3TC) con efavirenz (stocrin) como NANITI a las dosis ya mencionadas.

Todas las drogas fueron utilizadas por vía oral en combinación triple como principio de la TARVAE.

Se utilizaron los criterios del grupo de ensayos clínicos del SIDA (ACTG – Aids Clinical Trial Group) para la clasificación y la atención de la toxicidad a los antirretrovirales, se definió un sistema estandarizado de 4 grados de efectos adversos clínicos y de laboratorio.4 Acorde con ello monitoreamos y clasificamos por grados la hematotoxicidad, hepatotoxicidad, neurotoxicidad e hipersensibilidad a los antirretrovirales.

Se tabularon otras reacciones tóxicas relevantes a largo plazo como la lipodistrofia y la acidosis láctica.

Todas las reacciones adversas de cada paciente fueron analizadas y registradas en una base de datos mediante el programa de Works 2000, como base del doble control diario de los casos que acudían a la clínica y de los ejercicios de entrenamiento práctico basados en la vigilancia farmacológica.

Resultados

Se atendieron en el período 4 043 pacientes en este programa, de los cuales  2 285 (56,5 %) recibieron tratamiento antirretroviral.

Casi la totalidad de los pacientes (99,0 %) fueron tratados con los regímenes de primera línea 1A, 1B y 1C. El 45 % de ellos presentaron efectos secundarios a los medicamentos, en la mayoría menores y transitorios, a pesar de que algunos fueron severos y peligrosos, y otros tuvieron consecuencias a largo plazo.

No hubo diferencias significativas en cuanto al porcentaje de efectos secundarios entre los pacientes tratados con los regímenes 1A y 1B, los cuales expresaron efectos adversos en casi la mitad de los casos, como se muestra en la figura 1. Los pacientes tratados con el régimen C mostraron un índice menor de reacciones adversas (34,3 %).

Fig. 1. Reacciones adversas por regímenes.

En la farmacovigilancia de los efectos secundarios menores, tanto en los regímenes 1A como 1B, predominaron las manifestaciones neuropsiquiátricas y las gastrointestinales, sobre todo, la sensación de mareo o aturdimiento, dolor de cabeza, diarreas, vómitos, dolor abdominal y náuseas. El mareo o aturdimiento fue la reacción secundaria menor más frecuente en los pacientes tratados con stocrin (régimen 1A) y el dolor de cabeza en los tratados con nevirapine (régimen 1B). Las manifestaciones sistémicas m&aac s vistas en ambos grupos terapéuticos fueron la debilidad y la fatiga.

En la figura 2 se muestran las características costras hemorrágicas en labios (“iris” o signo diana), y la afectación de palmas y plantas propias del sindrome de Stevens Johnson que presentó 1 de nuestros casos como reacción adversa al nevirapine (viramune); y en la figura 3 se puede observar otra paciente con necrólisis tóxica epidérmica producida por el efavirenz (stocrin), en la cual la denudación generalizada de la piel por apoptosis de la epidermis da la impresión clínica del gran quemado. El tipo de estrategia de vigilancia farmacológica cerrada utilizada en nuestra clínica, con doble control diario de los pacientes VIH positivos con tratamiento de antirretrovirales, el entrenamiento y la discusión práctica periódica de la atención clínica de los pacientes, permitió la detección precoz y tratamiento oportuno de casos como estos con la subsiguiente reducción de la letalidad.

Fig. 2. Síndrome de Stevens-Johnson.

Fig. 3. Necrólisis tóxica epidérmica.

En las figuras 4 y 5 ejemplificamos los característicos cambios en la distribución de la grasa corporal de un caso de lipodistrofia secundaria al d4T (stavudine), con lipoatrofia de glúteos, muslos y cara, así como las mejillas hundidas.

Fig. 4. Lipodistrofia.

Fig. 5. Lipodistrofia, vigilancia farmacológica.

En la tabla se representa la toxicidad más relevante detectada en nuestra vigilancia farmacológica.

Tabla. Farmacovigilancia

Toxicidad	Grado I	Grado II	Grado III	Grado IV	Total
Hematotoxicidad	8	3	2	9	22/168 (13,1 %)
Hepatotoxicidad	60	26	9	6	101/1 002 (10,1 %)
Neurototoxicidad	86	69	4	0	159/2 285 (7,0 %)
Alergia/hipersensibilidad	57	38	3	6	104/2 285 (4,6 %)

ACTG.

De 168 casos con un mínimo de 2 hemogramas realizados, 22 (13,1 %) desarrollaron algún grado de anemia, severa en 11 pacientes, todos los cuales fueron ingresados para investigación y tratamiento; no hubo fallecidos en este grupo.

No fue observada neutropenia severa grado IV, y en total solo 7 de 77 pacientes (9,1 %) con conteo leucocitario diferencial evolutivo presentaron algún grado de neutropenia, en su mayoría ligera y transitoria.

Un total de 101 casos entre los 1 002 pacientes con estudios hepáticos enzimáticos evolutivos, desarrollaron algún grado de hepatotoxicidad (10,1 %) en su mayoría ligera o moderada (grados I y II), y transitoria o reversible, aunque 15 pacientes (1,5 %) tuvieron toxicidad hepática seria o crítica, los cuales gracias al monitoreo cerrado, doble control diario y ejercicios de entrenamiento práctico, preservaron sus vidas con ajustes individuales oportunos a la terapéutica antirretroviral.

Se observó que 159 pacientes, de 2 285 en tratamiento (7 %), desarrollaron polineuritis tóxica, sobre todo en estadios iniciales. No se observaron casos de grado IV de neurotoxicidad en el período, y los 4 pacientes con neuropatía tóxica grado III correspondieron a los tratados con d4T (stavudine), regímenes 1A y 1B.

Un total de 104 pacientes (4,6 %) presentaron reacciones alérgicas o de hipersensibilidad, en su mayoría (91,3 %) ligeras o moderadas. Hubo 6 casos que desarrollaron hipersensibilidad grado IV, y solo 1 de ellos, que rehusó el ingreso y tomaba "medicina verde tradicional" asociada a los antirretrovirales, murió al desarrollar dermatitis exfoliativa e interacción medicamentosa. Los otros 5 casos fueron ingresados con síndrome de Stevens-Johnson o necrolisis tóxica epidérmica y fueron salvados.

En el período de 18 meses analizado, 7 pacientes presentaron complicaciones a largo plazo con los antirretrovirales: 3 desarrollaron acidosis láctica, 1 de los cuales falleció al llegar al hospital con severa deshidratación y acidosis, y en los otros 4 se identificó clínicamente una lipodistrofia.

Solo 2 pacientes de los 2 285 en tratamiento antirretroviral (0,09 %), fallecieron como resultado de reacciones adversas medicamentosas.

Discusión

La toxicidad antirretroviral ha sido clasificada de diferentes maneras: a corto o largo plazo, toxicidad por clases o grupos de drogas, o por sistemas, entre otras.5

Los efectos adversos de la TARVAE son relativamente frecuentes, aunque las reacciones secundarias reportadas suelen ser predominantemente menores y transitorias, de manera que por lo general no requieren de la suspensión o cambio del régimen terapéutico, como ocurrió en la mayoría de nuestros casos.

Como respuesta a las drogas antirretrovirales puede ocurrir, fundamentalmente, hematotoxicidad y supresión de médula ósea con el régimen 1C o el 2 (por el AZT), pero frecuentemente aparecen anemia neutropenia y/o trombocitopenia, como resultado de otras drogas usadas concomitantemente en la atención del SIDA como el trimetoprin/sulfametoxazol o bactrim, droga de elección en la profilaxis primaria de infecciones oportunistas.3,6

Mucho más compleja resulta la evaluación y la atención de la hepatotoxicidad en pacientes VIH/SIDA que reciben antirretrovirales, la cual se observó en 1 de cada 10 de nuestros casos.

Es bien conocido que las enfermedades del sistema hepatobiliar son un problema mayor en pacientes infectados con VIH. Se estima que aproximadamente un tercio de las muertes de pacientes con SIDA están relacionadas de alguna manera con enfermedad hepática.5,7 Por ello, cada vez que detectábamos elevación enzimática hepática nos preguntábamos:

- ¿Existe alguna enfermedad hepática de base no relacionada con el VIH?
- ¿Existen otras hepatopatías secundarias a enfermedades oportunistas asociadas?
- ¿Estamos en presencia de coinfección y reactivación clínica de hepatitis B o C por el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica inducido por la terapia antirretroviral de alta eficacia?
- ¿Se trata realmente de un caso de hepatotoxicidad medicamentosa?

Un adecuado interrogatorio en busca de una relación causa-efecto, de antecedentes de patologías previas, clínica de enfermedades oportunistas, estudios inmunológicos de hepatitis, patrón temporal de la disfunción hepática y análisis del régimen antirretroviral en uso, nos permitió individualizar el diagnóstico en cada caso.

Las hepatitis B y C intercambian rutas comunes de transmisión con el VIH, y es frecuente la coexistencia de estas enfermedades. Se estima que hasta 30 % de los pacientes VIH positivos están coinfectados con el virus de la hepatitis C, y el problema de la comorbilidad con hepatitis B es mucho mayor.5,8

En la tuberculosis, micobacteriosis no tuberculosas y en micosis sistémicas, puede verse hepatitis granulomatosa, como parte de enfermedades oportunistas, en tanto que otras enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH como la criptosporidiosis, el citomegalovirus y el sarcoma de Kaposi pueden afectar el sistema hepatobiliar.5,8

Las drogas antirretrovirales pueden causar hepatitis bioquímica en 10-15 % de los casos tratados, y hepatitis clínica en 1 %. La hepatotoxicidad inducida por antirretrovirales puede ser secundaria a cualquiera de las 3 clases de drogas utilizadas en este estudio,3-5 pero es más frecuente tras el uso de los inhibidores de la transcriptasa inversa (NANITI y ANITI). Todos los ANITI, sobre todo los “d” nucleósidos d4t y ddI, o sus combinaciones, inhiben la síntesis de ADN e inducen toxicidad mitocondrial, trastornos de los mecanismos oxidativos de ácidos grasos y subsecuente esteatosis hepática, con desarrollo en casos severos de acidosis láctica e insuficiencia hepática fulminante.

Los NANITI, preferentemente la nevirapina (NVP), pueden inducir hepatitis fulminante y colestásica con hepatonecrosis y fallo hepático con frecuencia secundaria a mecanismos de idiosincrasia medicamentosa ¿Cuál paciente va a desarrollar hepatotoxicidad tras el uso de NVP? es algo que no se puede predecir, aunque se conocen algunos factores de mayor riesgo hepatotóxico como: pacientes con elevaciones basales de transaminasas, coinfección con hepatitis B y/o C, historia de alcoholismo, edad avanzada y sexo femenino.5

La Food and Drug Administration (FDA), en enero de 2005, recomendó no usar NVP en mujeres embarazadas con niveles basales de CD4 mayores de 250 cél/mm3 por el riesgo 12 veces mayor de hepatotoxicidad.8

Según nuestra experiencia, por los resultados alcanzados, el nivel de CD4 basal se comportó como otro factor de riesgo de hepatotoxicidad adicional, porque la mayoría de los casos (14 de 15) que desarrollaron grado III o IV de disfunción hepática no se encontraron en etapa muy avanzada (CD4 < 50 cél/mm3). Al parecer cuando el sistema inmune está muy deteriorado, la posibilidad de toxicidad es menor.

Finalmente, los inhibidores de proteasa como el lopinavir/ritonavir (kaletra) pueden inducir también hepatoesteatosis, y otros como el indinavir (crixivan) pueden producir síndrome de Gilbert.5-9

Los diferentes regímenes utilizados en el sector público en Sudáfrica, d4T (stavudine) y los NANITI (nevirapine o efavirenz) constituyeron la espina dorsal de la triple terapia antirretroviral en los regímenes de primera línea, todos los cuales son potencialmente hepatotóxicos, e incluso, la didanosina (ddI) combinada con kaletra, en el régimen de segunda línea, ha demostrado ser eventualmente tóxica para el hígado también, por lo que sobre la práctica otros regímenes alternativos de antirretrovirales menos nocivos fueron necesariamente utilizados como el 1C.

La Foundation for Professional Development (FPD)5 sugiere suprimir el uso de la droga supuestamente causal de la disfunción tóxica hepática cuando el nivel de transferasa de alanina alcance la categoría de tercer grado de hepatotoxicidad de la clasificación del ACTG (por ejemplo, sustituir el d4T por AZT y continuar con el resto del régimen). En casos de hepatotoxicidad grado IV, el régimen en curso debe ser descontinuado totalmente para el inicio de otras 3 drogas diferentes más inocuas tras la recuperación del fallo hepático.

La aplicación consecuente y la discusión colectiva oportuna en ejercicios seriados de entrenamiento práctico de todos estos criterios en nuestra clínica, permitió el manejo de los 15 casos de hepatotoxicidad grados III y IV, con recuperación satisfactoria y sin defunciones en el período.

Las neuropatías periféricas constituyen la complicación neurológica más común en los pacientes con SIDA.10 Muchos de ellos padecen de neuropatías secundarias directamente al VIH o a alguna comorbilidad asociada, citomegalovirus, varicela zoster, etc.10 Los resultados de neurotoxicidad en este estudio en Sudáfrica (159 casos para un 7 %) mostraron cifras tóxicas inferiores a las reportadas en otros trabajos en nuestro país (19 %),2 lo cual pudiera explicarse parcialmente por el uso de regímenes que evitaban el uso concomitante de d4T y ddI, asociación que ha evidenciado un aumento en la incidencia de polineuritis, esteatosis hepática y pancreatitis.

Consecuentemente, en estos casos no tuvimos pacientes con neurotoxicidad grado IV en el período, pero los 4 con neuropatía tóxica grado III se correspondieron con los tratados con d4T (stavudine, Reg 1A y 1B).

La farmacovigilancia de las reacciones de hipersensibilidad nos permitió salvar 5 de 6 casos de toxicidad antirretroviral grado IV.

Severas reacciones de hipersensibilidad (grado IV) han sido descritas fundamentalmente como consecuencia del uso de la nevirapina (viramune),5,11 pero como se deduce de nuestros resultados, otros medicamentos del mismo grupo (NANITI) no pueden excluirse como agentes causales de estas complicaciones.

Un dato curioso es que el 100 % de los casos en los cuales la farmacovigilancia detectó grado IV potencialmente mortal de reacciones por hipersensibilidad, tenían niveles basales de CD4 superiores a 50 cél/mm3, o lo que es lo mismo, no tenían su enfermedad muy avanzada, con mejor pronóstico de longevidad y calidad de vida a largo plazo, por lo que un estricto control cobra entonces doble importancia, al preservar vidas que pueden ser útiles para la sociedad.

Los cambios característicos que se observan en las figuras 4 y 5 también se pueden asociar a hipertrofia de abdomen y mamas, joroba de búfalo e insulinorresistencia.2,12-14 Un simple cambio del análogo de la timidina, d4T por AZT, mostró la mejoría de la lipodistrofia a los 5 y 9 meses. La carencia de ABC (abacavir) o tenofovir en dicho momento nos obligó a utilizar la AZT (que también se ha reportado como potencialmente causal de lipodistrofia, aunque en menor grado que el d4T), pero a pesar de ello la evolución satisfactoria fue evidente antes de los 6 meses del cambio terapéutico.

La prevalencia de lipodistrofia en pacientes en TARVAE es muy variable, desde menos del 20 hasta más de 80 %.5 Los cambios pueden ser clínicamente sutiles al inicio, con signos de lipohipertrofia central y/o lipoatrofia periférica en los primeros estadios. Cuando la lipoatrofia afecta la cara y/o la grasa se acumula en la región cervicodorsal (joroba de búfalo), se considera lipodistrofia en estadios avanzados.

Dos infrecuentes situaciones se presentan acá en los resultados de la vigilancia farmacológica:

1. El desarrollo de hipersensibilidad grado IV (NTE) secundario al EFV cuando los reportes son mucho más frecuentes o casi exclusivos después del uso del nevirapine como NANITI.
2. La mejoría relevante de la lipodistrofia en menos de 6 meses de efectuada la sustitución terapéutica del d4T (stavudine).

Según nuestros resultados, las reacciones adversas a los antirretrovirales fueron frecuentes, habitualmente menores y transitorias, con predominio de manifestaciones neuropsiquiátricas y gastrointestinales.

Las complicaciones letales a la terapéutica fueron escasas y la monitorización cerrada de la vigilancia farmacológica con doble control diario de los casos y ejercicios seriados de entrenamiento práctico, permitió mejorar la supervivencia y la calidad de vida de la población afecta con el virus de la inmunodeficiencia humana.

Summary

Pharmacological surveillance with the use of antiretrovirals

The suitable surveillance and detection of adverse reactions to antiretrovirals are essential to prevent ominous consequences in the population affected by the human immunodeficiency virus (HIV). The positive HIV cases from Bojanala that received attention at the AIDS Clinic in Rustenburg, from May 2004 to October 2005, were studied to know the behaviour of the adverse reactions to antiretrovirals, and to evaluate the pharmacovigilance strategies. Medical consultations were planned for the patients under antiretroviral treatment, and standardized complementary hematological investigations evaluated in practical training were made. Double daily control and register of adverse reactions on the basis of computerized data were applied. Attention was given to 4 043 patients, of whom 2 285 (56.5 %) received multiple antiretroviral treatment. Usually short term and transitory minor adverse effects were observed in 45 % of the cases (1 029 patients). Significant hematological and hepatic toxicity, potentially lethal, was present only in 11 and 15 cases, respectively, with satisfactory evolution after their attention. It was found that mild moderate neurotoxicity was frequent (159 cases – 7 %), and that 6 patients developed a severe reaction of hypersensitivity, 5 of whom had a satisfactory recovery and only one died. Other long-term complications, such as lipodystrophy and lactic acidosis appeared fortuitously. It was concluded that minor adverse reactions were common, with predominance of the neuropsychiatric and gastrointestinal complications. Severe lethal toxicity to antiretrovirals was low thanks to pharmacovigilance.

Key words: Pharmacovigilance, adverse reactions, antiretrovirals, AIDS.

Referencias bibliográficas

1. Venter WDF, Wilson D. Thai me up, Thai me down. The XV IAS  Conference in Bangkok. South Afr J HIV Med. 2004;16(3):28-32.

2. Pérez D, Pérez J. Evaluación del tratamiento antirretroviral con genéricos cubanos. Ciudad de la Habana: Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”; 2004. p.1-68 (N. del T. Tesis).

3. Levine AM, Karim R, Mack W, Gravink DJ, Anastas K, Young M, et al. Neutropenia in human immunodeficiency virus infection. Arch Inter Med. 2006;166:387.

4. National Department of Health. South Africa 2004. National Antiretroviral Treatment Guidelines. HIV and AIDS Policy Guidelines. Pretoria: Jacana Editorial; 2004. p.1-94. .

5. The Foundation for Professional Development. HIV/AIDS Management Course. Pretoria: Pretoria University; Feb 2004. 2da. ed. p. 1-356.

6. Silverman MA. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. World Medical Library; 2005. Disponible en: http://www.emedicine.com Consultado, 11 de marzo 2005.

7. National Center for HIV, STD, and TB Prevention, CDC (Centers for Disease Control and Prevention) Atlanta Georgia. Guidelines for using antiretroviral agents among HIV-infected adults and dolescents. Recommendations of the panel on Clinical Practices for treatment of HIV.  MMWR; 2002 May, 51 (RR 7).  Disponible en: [e-mail]. Consultado, 17 de mayo 2002.

8. Weber R, Sabin CA, Friismoller N, Reiss P, Mel-Sadr W, Kirk O, et al. Liver-Related deaths in persons infected with the human immunodeficiency   virus. The D: A: D Study. The data collection on adverse events of anti-HIV drugs study group. Arch Inter Med. 2006;166:1632-41.

9. Fauci AS, Lane HC. Human Immunodeficiency Virus Diseases: AIDS and Related Disorders. Chapter 173. . Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2004.p.1076-1139.

10. Thomas FP. HIV-1 Associated Distal Painful Sensorimotor Polyneuropathy.World Medical Library; 2005 . Disponible en: http://www.emedicine.com. Consultado, 27 de abril 2005.

11. Parrillo SJ. Stevens-Johnson Syndrome. World Medical Library; 2005. Disponible en: http://www.emedicine.com. Consultado, 13 de junio 2005.

12. Lichtenstein K. Redefining lipodystrophy syndrome: risks and impact on clinical decision making. J Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2005 August 1;39(4):395-400.

13. Hendi A. Lipodystrophy, HIV. World Medical Library; 2005.  Disponible en: http://www.emedicine.com. Consultado, 25 de abril 2005.

14. Arioglu E. Lipodystrophy Generalized. World Medical Library; 2004. Disponible en: http://www.emedicine.com. Consultado, 26 de octubre 2004.

Recibido: 23 de abril de 2007. Aprobado: 3 de julio de 2007.
Dr. Roberto Larrea Fabra. Hospital Cliinicoquirúrgico "Cmdte. Manuel Fajardo". Calle Zapata y D, El Vedado, municipio Plaza , Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Hospital Clinicoquirúrgico “Cmdte. Manuel Fajardo”.
2Especialista de II Grado en Bioestadística. Profesora Auxiliar. Hospital Clinicoquirúrgico “General Calixto García”.