Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Tuberculosis ganglionar a forma de fiebre de origen desconocido: a propósito de un caso

Dr. Manuel A. Fernández Arias,1 Dr. Alfredo Vázquez Vigoa,2 Dra. Julieta Sánchez Ruiz1 y Dr. Julio César Pérez Suárez3

Resumen

La tuberculosis, tanto en su forma pulmonar como extrapulmonar constituye una enfermedad reemergente al nivel mundial, asociada con insuficiencias de los programas de control sanitario o con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. El modo de presentación de las formas extrapulmonares se relaciona con síntomas constitucionales, que incluyen la fiebre y con signos dependientes del órgano afectado. Se presentó el caso de una adenitis granulomatosa en etapa o categoría 3, grupo integrado por aquellos casos nuevos de formas menos grave de tuberculosis extrapulmonar (TBe) con confirmación histopatológica del bacilo. Se enfatizó sobre la presentación a forma de fiebre de origen desconocido (FOD), al reunir los criterios necesarios por haber estado ingresada en otro centro hospitalario por más de 1 mes, sin haber llegado al diagnóstico a pesar de haber sido estudiada, y se resaltó la necesidad imperiosa de la búsqueda de este diagnóstico ante todo paciente con cuadro adénico febril e historia familiar de TB.

Palabras clave: Tuberculosis, adenitis granulomatosa, fiebre de origen desconocido.

La tuberculosis es conocida desde la más remota antigüedad, pero su naturaleza infecciosa comenzó a expresarse de manera más concreta a mediados del siglo XVI.1 A pesar de las novedosas armas con que se cuenta en el arsenal terapéutico de esta entidad, aún se siguen presentando casos con formas proteiformes que han hecho que su prevalencia se incremente, conformando un cuadro epidemiológico catalogado como reemergente en la actualidad, y la fiebre constituye la expresión sintomática fundamental de algunos de estos casos.2

Se trata de una enfermedad producida por el Mycobacterium tuberculosis, bacteria ácido alcohol resistente, de aproximadamente 0,3 a 6 micras de ancho y 1 a 4 micras de largo; su propiedad básica está sustentada en el lípido que constituye su pared, el cual es usualmente demostrado por la coloración de Zielhl- Nielseen.3

Esta enfermedad constituye un problema de considerable magnitud en muchas partes del mundo, especialmente en países en desarrollo; en ocasiones, la frecuencia es subestimada en grandes países como China e India, por pobres reportes.4 En Asia, África y parte de América Latina, entre el 40 y 80 % de los niños y adolescentes son infectados, según reportes de la Organización Mundial de Salud.5

La tuberculosis ganglionar es una de las formas clínicas extrapulmonares de la enfermedad, y las manifestaciones clínicas dependen de la localización del ganglio comprometido; el sitio más frecuente es el cuello, generalmente con extensión mediastinal como elemento secundario.6 En ocasiones adopta disímiles formas clínicas, que incluyen un síndrome febril prolongado de difícil diagnóstico, y para su confirmación bacteriológica se requiere en muchos casos de un proceder invasivo.7

El propósito de este trabajo es la presentación de una mujer joven con cuadro de FOD secundaria a una adenitis granulomatosa tuberculosa.

Presentación del caso

Paciente del sexo femenino, de 30 años de edad.
Motivo de ingreso: fiebre.
HEA: paciente con antecedentes de gastroduodenitis crónica que ingresa en nuestro servicio procedente del Hospital "Carlos Manuel de Céspedes" de Bayamo, después de haber sido estudiada mediante estudios imagenológicos, que incluyeron radiografía de tórax, ultrasonido abdominal, TAC de tórax y abdomen, todos con resultados negativos, que no permitieron llegar a conclusión diagnóstica por presentar fiebre de más de 1 mes, de 38º C, que en los primeros 15 d era 3 veces en el día, luego de 1 solo pico febril diario, en la tarde o la noche, que cedía con la administración de duralgina, de corta duración, con sudaciones intensas. Esto se acompañó de pérdida de 15 lib de peso en 6 meses, decaimiento y ligero aumento de volumen de los ganglios cervicales que fueron catalogados de banales.
APP: gastroduodenitis crónica.
APF: hermano con tuberculosis pulmonar hace 3 años (convivente con ella).

Mucosas: hipocoloreadas.
Aparato respiratorio: murmullo vesicular normal, no estertores.
Aparato cardiovascular: ruidos cardíacos normales. Presión arterial 100/70mmHg.
Abdomen: blando. Negativo.
TCS: no infiltrado.
Hemolinfopoyético: adenopatías supraclaviculares, de 2 cm, en número de 3, móviles, elásticas no adheridas a planos profundos, no dolorosas.
 Peso actual: 50 kg.

Exámenes complementarios

Hb: 80g/L. Leucograma con diferencial: normal. Lamina periférica: anisocitosis, hipocromía. Reticulocitos: normales. Fe: 4,7 µmol/L. Velocidad de sedimentación globular: 74/105 mm.
LCR: normal.
Urea, creatinina, ácido úrico, calcio y fósforo: normales.
Células LE: negativas (no se observan). Factor reumatoideo: negativo.
Proteína C reactiva: negativa.
Urocultivo: 2, negativos. Coprocultivo: negativo.
Bilicultivo: negativo. Hemocultivos: 3, negativos.
Ultrasonido abdominal: negativo.
Gota gruesa: negativa.
Test de brucelas: negativo. Paul Bunnel: negativo.
ALAT, ASAT, bilirrubina total: normales.
Serología VDRL: no reactiva.
VIH: negativo.
Radiografía de tórax: ensanchamiento del mediastino superior bilateral, de contornos lobulados, que impresiona estar en relación con adenopatías sin definirse otras alteraciones.
US abdominal: imágenes de cálculos en vesícula biliar. Resto del rastreo abdominal: sin alteraciones.
Ecocardiograma: negativo.
TAC de pulmón: en el examen simple aparecen múltiples adenopatías al nivel del mediastino. Pequeño nódulo en el vértice del LSI, de contornos definidos.
TAC de pulmón endovenoso: aparece nódulo sólido de contornos infiltrantes en vértice izquierdo de 21 mm asociado con bulas de enfisema. Hay múltiples adenopatías mediastinales y en hilio izquierdo, las cuales muestran un centro hipodenso (necrótico).
TAC de mediastino: se aprecian adenopatías parahileares bilaterales y engrosamiento mediastinal.
Medulograma: patrón reactivo, no se observa infiltración medular.
Biopsia de médula ósea: médula hipercelular global con cambios megaloblásticos y dismorfia de la serie megacariopoyética. No infiltración tumoral.
BAAF de ganglio linfático: extendido, constituido por abundante material necrótico. Se solicita realizar exéresis del ganglio para histología.
Biopsia de ganglio linfático: adenitis granulomatosa tuberculosa.

Comentarios

Se trata de una paciente de 30 años que ingresa por presentar fiebre de 38 ºC, de más de 1 mes, que reunía los criterios de una FOD acompañado de un cuadro adénico en región cervical. La biopsia de ganglio confirmó la existencia de una adenitis granulomatosa con presencia de bacilos TB.

La tuberculosis es considerada una enfermedad infecciosa reemergente, según reportes de la Organización Mundial de Salud, en ocasiones fatal, con gran repercusión económica y social. Esta afección provoca la muerte a mas de 500 000 personas cada año en países como la India, y estudios más recientes evidencian que menos de la mitad de los infectados reciben un adecuado tratamiento.8
 
Se ha demostrado la existencia de una elevada resistencia a la terapéutica en los últimos tiempos, de manera tal que ha condicionado el cambio de esquemas terapéuticos y enfoques epidemiológicos de control en muchos países y poblaciones de riesgo.9

Después de una detallada evaluación, consideramos que esta enferma fue infectada por el Mycobacterium tuberculosis, cumplió los criterios clínicos, epidemiológicos y microbiológicos de la enfermedad en su forma de presentación ganglionar.10 El enfoque clínico demostró que la enfermedad estuvo en forma latente durante un período prolongado.

La FOD constituye una forma de presentación de numerosas entidades, que van desde las neoplásicas a las conectivopatías y a las enfermedades infecciosas; dentro de estas últimas el internista no debe olvidar la posibilidad de una TB,11 sobre todo, cuando existe un medio epidemiológico favorable como en este caso, cuyo hermano, convivente, era portador de una TB pulmonar tratada recientemente.

La adenitis observada en el curso de la TB es expresión de la extensión por vía linfática del Mycobacterium tuberculosis a los ganglios, y puede adoptar una forma predominantemente inflamatoria, adenitis granulomatosa (figs. 1, 2 y 3), como ocurrió en el caso que motiva esta presentación, o manifestarse con fístulas adenocutáneas que constituyen la escrófula.12 La adenitis TB, representa el 29, 9 % de la forma extrapulmonar.13

Fig.1. 1H/E x 10. Granuloma tuberculoide, necrosis caseosa central, presencia de células gigantes tipo Langerhans y corona de linfocitos.

Fig. 2. PAS X 10 granuloma tuberculoide. Técnica de PAS negativa.

Fig. 3. Técnica de Ziehl Neelsen x 100 positiva. Donde se observan bacilos ácido alcohol resistentes.

Como enfermedad infecciosa, el diagnóstico depende del aislamiento del microorganismo, que en algunos casos es difícil por el escaso número de gérmenes existentes en la muestra tomada.14 La biopsia aspirativa con aguja fina (BAAF) en ocasiones resulta insuficiente para hacer el diagnóstico, y se precisa proceder a la exéresis total del ganglio para confirmar la existencia de cambios histológicos granulomatosos y la presencia del Mycobacterium tuberculosis, como ocurrió en esta paciente.15

Se concluye que la paciente reúne los criterios de una TB extrapulmonar de localización ganglionar, basado en que presenta al menos un cultivo positivo en un material procedente de una localización fuera del pulmón (pleura, ganglios, piel, huesos, menínges y otros). La asociación de la TB con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se da en el 3-5 % de los casos,16 lo cual se descartó en esta paciente al resultar negativa la serología para el VIH.

Summary

Ganglionary tuberculosis as fever of unknown origin: apropos of a case

Tuberculosis, both in its pulmonary and extrapulmonary form is a reemerging disease in the world associated with insufficiencies of the health control programs or with the acquired immunodeficiency syndrome. The mode of presentation of the extrapulmonary forms is related to constitutional symptoms that include fever, and to signs depending on the affected organ. The case of a stage III granulomatous adenitis, a group composed of those new cases of less severe forms of extrapulmonary tuberculosis with histopathological confirmation of the bacillus, was presented. Emphasis was made on the presentation as a FUO, on having the necessary criteria for having been admitted in another hospital for more than a month without a definitive diagnosis despite having been studied. The pressing need to search this diagnosis in every patient with febrile adenic picture and family history of TB was stressed.

Key words: Tuberculosis, granulomatous adenitis, fever of unknown origin.

Referencias bibliográficas

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16. Kwara A, Roahen-Harrison S, Prystowsky E. Frecuente asociación entre infección por HIV y tuberculosis extrapulmonar. Int J Tuber Lung Dis. 2005;9(5):485-93.

Recibido: 4 de octubre de 2007. Aprobado: 7 de noviembre de 2007.
Dr. Manuel A. Fernández Arias. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: [e-mail]

1Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente.
2Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar.
3Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Instructor.