TRABAJOS ORIGINALES

 

 

Algunos factores de riesgo de la cardiopatía hipertensiva

Some risk factors of hypertensive heart disease

 

Alexis Álvarez Aliaga^I; Julio César González Aguilera^II

^IEspecialista de II Grado en Medicina Interna. Máster en Ciencias Médicas. Profesor Asistente. Hospital Provincial Universitario "Carlos Manuel de Céspedes", Bayamo, Cuba.
^IIEspecialista de II Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Auxiliar. Hospital Provincial Universitario "Carlos Manuel de Céspedes", Bayamo, Cuba.

 

 

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RESUMEN

Se realizó un estudio de casos y controles de pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial, atendidos en la consulta especializada, para identificar si existe asociación entre distintos factores hipotéticamente influyentes sobre el desarrollo de la cardiopatía hipertensiva. Los pacientes fueron tomados aleatoriamente 1:2 (300 casos: 600 controles). Se observó que la edad mayor o igual a 63 años triplicó el riesgo de padecer la enfermedad (OR 3,02; IC 95 % 2,27-4,03) y el tabaquismo lo duplicó (OR 2,06; IC 95 % 1,55-2,73). Dentro de los biomarcadores de riesgo cardiovascular sobresalen la proteína C reactiva que eleva a más de 13 el riesgo (OR 13; IC 95 % 9,70-19,3) seguido de la creatinina (OR 5,03; IC 95 % 3,37-7,51) y glucemia (OR 4,96; IC 95 % 93,61-6,81). El tiempo de evolución de la enfermedad (OR 4,26; IC 95 % 3,18-5,72) el grado de hipertensión (OR 2,21; IC 95 % 1,65-2,96) y la falta de control de la hipertensión arterial (OR 2,16; IC 95 % 1,63-2,87), se comportaron como factores de riesgo. Se concluyó con un análisis de regresión logística que mostró que la proteína C reactiva, el ácido úrico, la glucemia y la microalbuminaria son los factores de riesgo independientes más importantes para el desarrollo de la enfermedad.

Palabras clave: Hipertensión arterial, cardiopatía hipertensiva, factores de riesgo.

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ABSTRACT

A case-control study of patients diagnosed with arterial hypertension seen in specialized consultation was conducted to identify if there is a association among different supposedly influential factors on the development of the hypertensive heart disease. Patients were selected in a random way 1:2 (300 cases: 600 controls). Patients aged over or equal to 63 tripled the risk to suffer the disease (OR 3.02; CI 95 % 2.27-4.03) and smoking double it (OR 2.06; CI 95 % 1.55-2.73). Within the cardiovascular risk biomarkers are the reactive C protein raising the risk to more than 13 (OR 13; CI 95 % 9.70-19.3) followed by creatinine (OR 5.03; CI 95 % 3.37-7.51) and glycemia (OR 4.96; CI 95 % 93.61-6.81). Disease course time (OR 4.26; CI 95 % 3.18-5.72), hypertension degree (OR 2.21; CI 95 % 1.65-2.96), and lack arterial hypertension control (OR 2.16; CI 95 % 1.63-2.87) were the risk factors. We conclude with a logistic regression analysis showing that reactive C protein, uric acid, glycemia and microalbuminuria are the more significant independent risk factors for the disease development.

Key words: Arterial hypertension, hypertensive heart disease, risk factors.

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INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial (HTA) posee una alta prevalencia en la población en general y en particular después de los 60 años, es un significativo factor de riesgo cardiovascular, por lo que su control cobra especial relevancia en la prevención de la enfermedad cardiovascular (ECV).

La relación entre la tensión arterial y la probabilidad de una ECV es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. Cuanto más alta es la tensión arterial, mayor es la posibilidad de infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, ictus y enfermedad renal. Para individuos de edad entre 40 y 70 años, cada incremento de 20 mmHg en la presión arterial sistólica (PAS) o 10 mmHg en la diastólica (PAD) dobla el riesgo de ECV en todo el rango desde 115/75 hasta 185/115 mmHg.¹

La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es la manifestación más temprana de repercusión cardíaca en el paciente con HTA. Su desarrollo influye de forma significativa en la aparición de complicaciones en la población hipertensa. La evolución constituye un signo de mal pronóstico y su regresión conlleva una reducción de las complicaciones cardiovasculares.^1-3

Desde el punto de vista clínico, la cardiopatía hipertensiva (CH) se puede manifestar como un cuadro de disfunción diastólica y sistólica del ventrículo izquierdo, con manifestaciones de insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, arritmias supraventriculares, ventriculares o muerte súbita o sin ellas.¹

El papel etiológico que desempeña uno u otro factor de riesgo es un tema de interés científico en nuestros días, porque las diferencias en determinados patrones culturales, epidemiológicos y clínicos pueden hacer variar su expresión en latitudes y poblaciones diferentes^1,4,5 y originar dudas en cuál es su verdadera influencia en uno u otro ámbito. Ante este hecho, el presente trabajo se propone identificar si existe asociación entre distintos factores hipotéticamente influyentes sobre el desarrollo de la CH.

MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo de casos y controles en pacientes con el diagnóstico de HTA atendidos en la consulta especializada de esta enfermedad, de la policlínica "Carlos Manuel de Céspedes" de Bayamo, desde el 1^ro de marzo de 2007 hasta el 31 de diciembre de 2008. Los pacientes fueron tomados de forma aleatoria simple 1:2 (300 casos/600 controles).

Se consideró con hipertensión arterial a todo paciente que cumpliera los criterios diagnósticos de The Seventh Report of the Joint National Comittee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.¹

El tamaño de la muestra se determinó mediante el programa Statcalc del EpiInfo 2002. Se tuvieron en cuenta los siguientes parámetros: nivel de confianza 95 %, poder del estudio 80 %, relación de casos y controles 1:2, porcentaje esperado de aparición de la enfermedad entre los controles 15 %, odds ratio mínimo a detectar 1,5 lo cual arroja un total de 492 pacientes, 164 casos y 328 controles.

Definición de casos y controles

-Casos (incidentes): pacientes con cardiopatía hipertensiva diagnosticada por electrocardiograma y ecocardiograma (sin otra causa que justificara la cardiopatía).^4,5

Signos de HVI en el electrocardiograma (voltaje de Cornell: suma de las ondas S de V3 y R de aVL > 28 mv en hombres y 20 en mujeres y deflexión intrinsicoide de QR o de R >0,045 en V6) o patrón ecocardiográfico, para el cual se aplicó la fórmula de Devereux: 1,08 [1,04(diámetro diastólico ventricular izquierdo + espesor pared posterior + espesor septum interventricular) + diámetro diastólico ventricular izquierdo] > 134g/m² para los hombres y de 110 g/m² para las mujeres.

Manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca (disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna, historia de edema agudo del pulmón, crepitantes bibasales, ritmo de galope por tercer tono, entre otros), elementos de disfunción sistólica (fracción de eyección <45 %) o disfunción diastólica (anormalidad en distensibilidad diastólica, llenado o relajación del ventrículo izquierdo).

-Controles: pacientes con diagnóstico de HTA, atendidos en la consulta especializada de hipertensión arterial y que no cumplieron los criterios clínicos, electrocardiográficos e imagenológicos de cardiopatía hipertensiva antes definidos.

Se excluyeron de la investigación los pacientes con coronariopatía a pesar de ser muy frecuente esta forma de afección cardíaca en el paciente hipertenso, existe un amplio conocimiento de los factores de riesgo que influyen en su aparición, el papel de la hipertensión aunque evidente no sería el único factor influyente.

En ambos grupos se consideró que todos los pacientes tuvieran al menos 10 años de evolución de la hipertensión arterial y que no padecieran otros estados morbosos que pudieran provocar la cardiopatía como diabetes mellitus y otras endocrinopatías, insuficiencia renal crónica ni tratamiento con citostáticos.

Delimitación y operacionalización de variables

Los factores de riesgo sociodemográficos seleccionados fueron el sexo y la edad en años cumplidos, variable que se convirtió en dicotómica: mayor de 63 años (pacientes expuestos).

Se consideraron los hábitos tóxicos como tabaquismo, se agruparon los pacientes en 2 categorías: fumadores (expuestos) independiente del número de cigarrillos fumados o tabaco y exfumador de menos de 1 año (no expuesto) y alcoholismo, ingestión mayor de 1 onza de alcohol puro diario, que equivale a 1 onza (30 mL) de etanol, 8 onzas (240 mL) de vino, 24 onzas (270 mL) de cerveza o 1½ onza (45 mL) de ron diariamente.

Como factores premórbidos personales se tomó la obesidad, diagnosticada según el cálculo del índice de masa corporal (IMCe³ 30), el sedentarismo (paciente con profesión de inactividad física o poco consumidor de energía, que no realiza otro tipo de actividad como caminatas o ejercicios aerobios); la hipercolesterolemia, cuando el valor del colesterol sérico fue ³ 5,2 mmol/L, la proteína C reactiva (PCR) de 5,1 UI, la glucemia mayor 5,9 mmol/L, la creatinina mayor de 100 µmol/L, el ácido úrico mayor de 400 µmol/L, los triglicéridos mayor de 2 mmol/L, el cociente colesterol/HDL mayor de 3,5 y la microalbuminuria superior 100 mg/24 h. (El valor de estas variables resultó del promedio de 3 tomas en 3 consultas diferentes).

Se definió como paciente controlado al que presentaba cifras inferiores de TA de 140 y 90 mmHg (sistólica y diastólica, respectivamente) en más del 80 % de las tomas en consulta (por cualquier motivo) durante 1 año (más de 3 tomas al año) y no controlado al no cumplir con los criterios anteriores.

Por último se consideró el tiempo de evolución y el grado de HTA. En el primer caso, los pacientes se agruparon en 2 categorías: pacientes con un tiempo de evolución entre 10 y 20 años, y pacientes con un tiempo de evolución mayor de 20 años. Grado de HTA según el séptimo informe de la NYHA.¹

Análisis estadístico

La selección del punto de corte de las variables cuantitativas se realizó mediante el programa de diagrama de cajas, del programa SPSS 11.1.

El análisis estadístico se basó en una estrategia univariada, que consistió en la determinación de los odds ratios (OR) para cada uno de los factores de riesgo, así como en la estimación de sus intervalos de confianza al 95 % (IC 95 %). Para cada uno de los factores de riesgo se aprobó la hipótesis de que el OR poblacional fuese significativo mayor de 1,5 con un nivel de significación estadística de p < 0,05 y para determinar las variables con influencia independiente se realizó un análisis multivariado mediante un modelo de regresión logística binaria paso a paso (donde se incluyeron solo las variables que mostraron ser un factor de riesgo en el análisis univariado). Esto se realizó mediante el programa SPSS 11.1, lo que proporcionó los coeficientes con su prueba de significación (95 %).

RESULTADOS

La muestra estuvo integrada por 900 pacientes, 426 del sexo masculino (47,2 %) y 479 del femenino (52,8 %). La edad media fue de 59,4 años, con una desviación estándar de 13,65. En la tabla 1 se observa que la edad mayor o igual a 63 años triplicó el riesgo de padecer la enfermedad (OR 3,02; IC 95 % 2,27-4,03; p=0,000) y el tabaquismo elevó a más de 2 el mencionado riesgo (OR 2,06; IC 95 % 1,55-2,73; p=0,000), mientras que el sexo masculino y el alcoholismo no constituyeron factores para el desarrollo de la cardiopatía hipertensiva.

Dentro de los biomarcadores del riesgo cardiovascular (tabla 2), sobresalen la proteína C reactiva que lo eleva a más de 13 el riesgo (OR 13; IC 95 % 9,70-19,3; p=0,000) seguida de la creatinina (OR 5,03; IC 95% 3,37-7,51; p=0,000) y la glucemia (OR 4,96; IC 95 % 93,61-6,81; p=0,000) y dentro los factores premórbidos sobresalen la obesidad (OR 2,17; IC 95 % 1,63-2,89; p=0,000) y el sedentarismo (OR 2,05; IC 95 % 1,55-2,72; p=0,000).

En la tabla 3 se muestra cómo el tiempo de evolución de la enfermedad cuadruplica el riesgo (OR 4,26; IC 95 % 3,18-5,72; p=0,000) también el grado de hipertensión (OR 2,21; IC 95 % 1,65-2,96; p=0,000) y la falta de control de la HTA (OR 2,16; IC 95 % 1,63-2,87; p=0,000), se comportaron como factores de riesgo.

En el análisis de regresión logística (tabla 4) se observa que los factores con mayor influencia independiente en el desarrollo de la cardiopatía hipertensiva son: la proteína C reactiva (OR 15,85; IC 95 % 9,41-26,71; p=0,000), el ácido úrico (OR 6,11; IC 95 % 3,59-10,38; p=0,000), la glucemia (OR 4,22; IC 95 % 2,59-6,87; p=0,000) y la microalbuminuria (OR 3,69; IC 95 % 2,31-5,89; p=0,000).

Tabla 4. Factores de riesgo de la cardiopatía hipertensiva. Análisis multivariado

	B	EE	Wald	p	Odd ratio	95 % IC para Odd ratio
						Inferior	Superior
Fumar	0,623	0,247	6,357	0,012	1,865	1,149	3,029
Obesidad	0,480	0,255	3,540	0,060	1,616	0,980	2,663
Sedentarismo	0,334	0,259	1,663	0,197	1,396	0,841	2,318
Exceso de sal	0,916	0,261	12,343	0,000	2,498	1,499	4,163
Control de la hipertensión arterial	0,255	0,251	1,032	0,310	1,291	0,789	2,113
Grado de hipertensión arterial	0,723	0,246	8,661	0,003	2,061	1,273	3,337
Microalbuminuria	1,306	0,239	29,832	0,000	3,692	2,310	5,899
Edad mayor de 63 años	0,852	0,263	10,518	0,001	2,344	1,401	3,923
Colesterol	0,509	0,290	3,073	0,080	1,664	0,942	2,939
Tiempo de evolución de hipertensión arterial	0,990	0,252	15,415	0,000	2,690	1,641	4,409
Proteína C reactiva	2,764	0,266	107,826	0,000	15,856	9,411	26,713
Creatinina	1,039	0,275	14,235	0,000	2,825	1,647	4,846
Glucemia	1,441	0,248	33,649	0,000	4,227	2,597	6,879
Triglicéridos	0,717	,279	6,584	0,010	2,049	1,185	3,543
Colesterol/HDL	0,871	,259	11,334	0,001	2,389	1,439	3,966
Ácido úrico	1,810	,270	44,802	0,000	6,112	3,597	10,385
Constante	- 25,904	1,872	191,507	0,000	0,000

 

DISCUSIÓN

La cardiopatía hipertensiva es la más frecuente y precoz complicación del paciente hipertenso y se acompaña de elevada mortalidad.^6,7

Algunos autores consideran el sexo masculino un importante factor de riesgo para el desarrollo de ECV,^1,8 lo cual no se evidenció en el presente estudio. Aunque la HTA se presenta en los hombres más tempranamente, quizás por una predisposición genética,⁹ además de la asociación con otros factores de riesgo cardiovasculares,^7-10 se ha observado que después de la menopausia, el riesgo se iguala en ambos sexos e incluso suele ser superior en el femenino.¹¹

Bertomeu¹⁰ encontró una prevalencia de enfermedad cardiovascular en general en los hipertensos mayores de 65 años de 68,3 %. Vasan¹² informó un OR 2,5 mayor en el anciano. Los datos de este estudio son coincidentes. En estos pacientes los índices de control de la presión arterial son menores, lo que aumenta el daño orgánico.¹² Además se incrementa la actividad simpática, disminuye la sensibilidad de los barorreceptores, la capacidad de respuesta reguladora de los sistemas y se expresan marcadores de la aterosclerosis como la rigidez arterial y de la presión del pulso, entre otros efectos metabólicos, involutivos y apoptóticos que se producen.^1,10

Díaz³ y Baena Díez⁷ citan al tabaquismo con un importante factor de riesgo para las ECV (OR de 1,62 y 1,4, respectivamente), en este estudio se evidenció el aporte significativo del hábito de fumar en el riesgo de desarrollar la CH. El efecto desfavorable de este hábito pudiera estar en relación con la acción de la nicotina sobre el sistema nervioso autónomo con liberación de catecolaminas, incremento de la agregación plaquetaria, alteraciones lipídicas y disfunción endotelial, también aumenta la producción de radicales libres y citoquinas, lo cual coopera con la formación de macrófagos y el core lipídico.¹³

Hay evidencias que indican que un consumo ligero y moderado de alcohol se asocia a la disminución de la incidencia y mortalidad de enfermedades coronarias, por la elevación del colesterol HDL y el efecto favorable sobre la hemostasia y la antitrombosis,^14,15 hechos que pudieran explicar los resultados encontrados en la presente investigación.

La PCR se puede realizar en los laboratorios habituales y tiene un importante valor predictivo para los eventos cardiovasculares. Varios estudios^16-18 demuestran una fuerte asociación entre la elevación de la PCR, el riesgo de enfermedades cardiovasculares y la severidad de sus complicaciones, lo que resulta coincidente con esta investigación. La PCR es un importante biomarcador con función básica inflamatoria, se ha demostrado que valores elevados en la insuficiencia cardíaca manifiesta, son independientes de cualquier otro factor (como la edad, el sexo o la raza), además pudiera ser un marcador de la respuesta humoral,¹⁹ hechos que explicarían los resultados expuestos.

La creatinina elevada no solo es consecuencia de una lesión estructural de riñón por la hipertensión sino también, por la actuación de varios mecanismos humorales liderados por la angiotensina II que facilitan la fibrosis y la atrofia tanto al nivel tubulointersticial como cardíaca,^20,21 por lo que sería útil como un indicador indirecto de estos procesos fisiopatológicos que produce CH, medibles a la cabecera del paciente.

Tanto en la tolerancia a la glucosa alterada como en la glucosa en ayuna alterada, el defecto doble de la secreción de insulina y la resistencia a insulina musculoesquelética, puede favorecer un incremento del riesgo de ocurrencia de la CH, en el paciente hipertenso, por varias razones entre las que se pueden citar el aumento de la activación del sistema nervioso simpático con aumento en la producción de catecolaminas, lo cual promueve la vasoconstricción de las arteriolas, facilita su permeabilidad a estímulos vasoconstrictores y disminuye la de los vasodilatadores, favoreciendo la hipertrofia músculo cardiaca.^22-24

Díaz³ encuentra asociación entre los hipertensos hipercolesterolémicos y el riesgo de padecer eventos cardiovasculares (OR: 1,79). La HTA y la hipercolesterolemia están consideradas entre los más importantes factores de riesgo para padecer enfermedades cardiovasculares y su importancia radica en los efectos sobre la aceleración de la arteriosclerosis de ambas enfermedades, que se potencian de forma exponencial cuando coinciden en el mismo sujeto.²⁴

Bater²⁵ cita que el cociente colesterol/HDL eleva casi a dos veces el riesgo de eventos cardiovasculares mayores, como se ha demostrado en pacientes con tratamientos que con fármacos que reducen los niveles de colesterol total y LDL, no se consigue una reducción de la placa de ateroma, si no se logran incrementar los valores de la HDL. Además valores reducidos de HDL pudieran aumentar la intolerancia a la glucosa y descompensación en pacientes diabéticos, lo que incrementa el riesgo cardiovascular.²⁶

En la población hipertensa, la microalbuminuria oscila entre 20 y 30 % y la lesión hipertensiva en los órganos diana es mayor en este grupo de pacientes. Varios estudios^27-29 han mostrado que es un potente predictor de mortalidad cardiovascular, lo que pudiera estar determinado por su estrecha relación con diversas alteraciones (disfunción endotelial, resistencia a la insulina, dislipemias, sensibilidad a la sal, etcétera).

El ácido úrico elevado pudiera ser un factor de riesgo independiente para las enfermedades cardiovasculares, según algunas series,^30,31 lo que coincide con la presente investigación. Estudio en animales han identificado los mecanismos por el cual el ácido úrico puede inducir las enfermedades cardiovasculares,^32,33 niveles elevados de este ácido se relacionan con disfunción endotelial, activación del sistema renina angiotensina aldosterona e incremento de la actividad de la renina plasmática.³⁴

Niveles séricos elevados de triglicéridos se relacionan con hipertrofia ventricular izquierda porque participan en la acumulación de lípidos en el miocardio y contribuyen a la hipertrofia cardíaca. La proliferación del receptor alfa activado del perixoma puede ser el vínculo entre el metabolismo de los lípidos en el miocardio y la hipertrofia.³⁵

La obesidad es considerada un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares.^24,36 En personas con HTA, esta aumenta la prevalencia de HVI en 1,5-2 veces.¹ El estudio de MacMahon¹⁴ y otros demostró la eficacia antihipertrófica de la reducción del peso corporal en hipertensos con sobrepeso, en forma independiente del descenso tensional. Lo expresado anteriormente pudiera explicar los resultados de la presente investigación.

Baena Díez⁷ encontró un incremento del riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular en personas sedentarias e hipertensas, muy similares a los del presente estudio. Existe una relación inversa entre la práctica de ejercicios y el nivel de presión arterial, y es independiente de la adiposidad, por lo que el incremento de la presión arterial es mayor en individuos físicamente inactivos. Como explicación tendríamos que el ejercicio disminuye la resistencia a la insulina e influye favorablemente en la coagulación y la fibrinólisis, y mejora el perfil lipídico reduciendo globalmente el riesgo cardiovascular,³⁶ el sedentarismo ocasiona el efecto contrario.

En un metanálisis de Midgley³⁷ sobre el efecto de la restricción de sal, en el que se comparan datos de 56 estudios, se observó un descenso significativo de la presión arterial sistólica y no de la diastólica. Kojuri³⁸ encuentra mayor número de complicaciones cardiovasculares en pacientes consumidores de sal en exceso. La reducción de sal en la dieta aumenta la distensibilidad arterial y reduce la presión del pulso,³⁸ estados importantes en el mantenimiento y pronóstico de la HTA.

Existen 3 factores con fuerte asociación entre ellos, desde el punto de vista fisiopatológico, ellos son el tiempo de evolución, el grado y el control de HTA. A mayor intensidad y precocidad de la hipertensión, existe mayor posibilidad de lesión cardíaca. La prevalencia de HVI aumenta a una razón de 6,3-13,3 g/m² cada 10 años y con presión arterial igual o mayor a 160/90.³⁹ En las etapas iniciales del paciente hipertenso se ha observado que la disfunción diastólica precede a la HVI cuando se evalúa con radioisótopos o ecocardiografía Doppler. Posteriormente se agrega la hipertrofia ventricular izquierda concéntrica, que acentúa la disfunción diastólica inicial. En etapas avanzadas, el ventrículo izquierdo se dilata con una hipertrofia excéntrica, que se asocia a disfunción predominantemente sistólica.⁴⁰

A partir de las cifras de 115/75, el riesgo comienza a elevarse de manera proporcional y escalonada, por lo que este será mucho mayor cuantas más altas sean las cifras de presión arterial. Cada incremento de 20 mmHg en la PAS o 10 mmHg en la PAD dobla el riesgo de enfermedad cardiovascular.¹

La presente investigación concluye con un análisis de regresión logística que detecta el grado de independencia de los distintos factores investigados, sobresale que la proteína C reactiva, el ácido úrico, la glucemia y la microalbuminaria son los factores de riesgo independientes más importantes para el desarrollo de la cardiopatía hipertensiva. Llama la atención que el control de la HTA no fuese un factor de influencia independiente, lo que sugiere que a pesar de tener una extraordinaria importancia en el pronóstico del hipertenso, su estrecha relación con otros factores como el tiempo de evolución y el grado de la HTA, su efecto patológico independiente quedaría menos visible que otros factores con mayor fuerza de asociación.

Por los resultados obtenidos en el análisis multivariado se puede estimar el riesgo de aparición de cardiopatía hipertensiva en la población objeto de estudio.

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Recibido: 10 de julio de 2009.
Aprobado: 25 de julio de 2009.

 

 

Dr. Alexis Álvarez Aliaga. Hospital Provincial Universitario "Carlos Manuel de Céspedes". Carretera Central Km. 1 vía Santiago de Cuba. Bayamo. Granma, Cuba. Correo electrónico:[e-mail]