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Introducción
La inflamación desempeña un papel protagonista en la fisiopatología del cáncer. La determinación de leucocitos circulantes de sangre periférica es un método barato y sencillo, de disponibilidad generalizada que evalúa la presencia de inflamación. Entre los diversos parámetros leucocitarios, el cociente entre el número absoluto de neutrófilos y el número absoluto de linfocitos, el índice neutrófilo/linfocito (INL) se asocia de forma significativa a los niveles de citocinas proinflamatorias también conocido como índice de Zahorec1 en condiciones fisiológicas, el factor de estrés de neutrófilos/ linfocitos es inferior a 5 como normal. Los valores de neutrófilos son inferiores 75 % y los recuentos relativos de los linfocitos son superiores a 15 %, por lo tanto, la relación de neutrófilo a linfocitos es 75:15=5.
El conocimiento de la respuesta fisiológica a la agresión producida por el trauma quirúrgico brinda la capacidad de tratamiento efectivo en caso de complicaciones. La intervención quirúrgica provoca cambios endocrinos, metabólicos, autonómicos, inmunológicos y hematológicos. Los impulsos nerviosos aferentes somáticos y autonómicos generados en el sitio de la lesión activan la respuesta endocrina, mientras que comienza a desarrollarse, la respuesta inflamatoria e inmunitaria, mediada por hormonas y citocinas, productos de secreción de leucocitos activados, fibroblastos y células endoteliales.2
Son numerosas las enfermedades asociadas con el desbalance entre oxidantes y antioxidantes, por lo que el paciente quirúrgico desde el preoperatorio con los antecedentes patológicos personales se encuentra involucrado con los radicales libres, se confirma entonces que la fisiología de las numerosas enfermedades y la complejidad del trauma quirúrgico son factores esenciales en los cambios perioperatorios hematológicos, por lo que los medicamentos administrados en el acto anestésico quirúrgico interactúan con el eje inmune y endocrino.3
Es actual la publicación que describe la influencia de los anestésicos empleados durante el perioperatorio y la respuesta típica hormonal generada por la intervención quirúrgica y el paciente. Con modulación de respuesta adrenal por la distribución de los leucocitos y sus funciones inmunitarias. Los anestésicos modifican la función inmunitaria con la reducción de la respuesta al estrés y ejercen un efecto directo sobre las células inmunológicas.4
¿Es posible la predicción de la gravedad con el índice neutrófilo/linfocito en los pacientes oncológicos quirúrgicos? Problema por el que surge la siguiente investigación fundamentado en la repercusión negativa del cáncer que empeora la inmunocompetencia aumentando la morbilidad. La predicción permite optimizar desde el preoperatorio las estrategias de tratamiento para modular el estrés quirúrgico en los pacientes identificados de riesgo. Por tal motivo el objetivo de esta investigación fue validar el índice neutrófilo/linfocito predictivo de gravedad en el paciente electivo oncológico quirúrgico.
Métodos
Se realizó un estudio cuasiexperimental para un solo grupo en los pacientes quirúrgicos con el diagnóstico de enfermedad oncológica, intervenidos electivo por las diferentes especialidades quirúrgicas en el Hospital Oncológico Marie Curie en el período de enero a diciembre de 2019.
El universo se constituyó sobre la base de 3017 pacientes electivos oncológicos quirúrgicos con la aplicación del índice neutrófilo/linfocito durante la consulta preoperatoria. A través de un muestreo aleatorio simple de manera automática con el Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) Versión 21 para Windows, error aceptable y nivel de confianza de 95 %, se conformó la muestra con 1003 pacientes.
Para la validación se compuso la muestra aleatoria simple de 100 pacientes oncológicos electivos quirúrgico.
Criterios de inclusión: paciente de 19 años y más, paciente oncológico operado electivo.
Criterio de exclusión: los pacientes con historia clínica incompleta, con el diagnóstico de leucemias, operados de urgencia o ambulatorio.
En el primer momento se aplicó el índice neutrófilos/linfocitos (división del número absoluto de neutrófilos entre el número absoluto de linfocitos) en la consulta preoperatoria de anestesia.
En el segundo momento durante el perioperatorio se registraron las complicaciones hasta los 30 días de operado el paciente.
En el tercer momento con la base de datos se realizó el análisis estadístico correspondiente y se obtuvo el punto de corte.
En el cuarto momento se utilizó el índice neutrófilos/linfocitos en los pacientes durante la consulta preoperatoria con el requisito de posponer la intervención quirúrgica, por un periodo de 5 a 7 días cuando estaba por encima del umbral de corte, etapa en que se optimizó al paciente con la aplicación de las vías clínicas de la institución para cada caso.
Los datos se incluyeron en bases de datos para el SPSS versión 21. El procesamiento se realizó en la Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Los resultados se relacionan con un análisis de varianza (ANOVA) no paramétrico. También se desarrolló el análisis descriptivo comparativo de las dos dimensiones encontradas por la técnica Categorical Principal Component Analysis (CATPCA) con los grupos de graves o no graves.
Resultados
En las tablas 1 y 2 así como en la figura se mostró la curva ROC asociada al modelo de regresión logística como estima el umbral de 0,23 por encima del cual se declarará la probabilidad de gravedad. En efecto, ello se logró con un umbral de 0,23 con el cual se obtuvo 94,4 % de verdaderos positivos y 6,5 % de falsos positivos.
Tabla 2 Variables resultado de contraste: probabilidad de predicción con el modelo de la regresión logística
a.Hipótesis nula: área verdadera = 0,5
En la consulta preoperatoria del paciente oncológico quirúrgico se utilizó el índice neutrófilo/linfocito al comparar el resultado del estudio de laboratorio con el nivel umbral el cual permite la predicción de gravedad cuando está por encima del nivel de corte 0,23.
En la tabla 3 se confirmaron a los graves como verdaderos positivos. Entre los pacientes hay 72 que no se les pronóstico riesgo de gravedad, son los verdaderos negativos pero 23 sí tuvieron riesgo de gravedad. Estos son los falsos positivos sobre los cuales se optimizó el preoperatorio.
Discusión
Uno de los objetivos de la investigación fue la obtención de un punto de corte en base a la gravedad para el paciente oncológico quirúrgico electivo, aunque se acompañen de enfermedades que modifican el estado inmunológico y la respuesta inflamatoria del enfermo, por lo tanto se requieren estrategias que optimicen al paciente desde el preoperatorio con la factibilidad que propone el índice neutrófilos-linfocitos.
En la mitad del siglo XIX, citado Balkwill F y otros,6 Virchow fue el primero en observar leucocitos en el tejido tumoral y planteó la hipótesis que la inflamación tiene un rol importante en el desarrollo de tumores malignos y con posterioridad se postuló que desde el microambiente inflamatorio tumoral y la respuesta inflamatoria del huésped inducida por el tejido tumoral, los neutrofilos son la fuente primaria de factor de crecimiento endotelial al cual se le atribuye un rol fundamental en la angiogénesis, proceso que aumenta la capacidad del tumor para diseminarse.
Resulta coherente la conclusión que los pacientes con neutrofilia tienen mayor riesgo de recidiva. Por otro lado, está claro que la elevación de los marcadores inflamatorios sistémicos se asocia a linfocitopenia y una respuesta alterada de los linfocitos T hacia el tumor. La respuesta inmune hacia los tumores está determinada por la inmunidad celular, la cual es dependiente de la población linfocitaria. La linfocitopenia afecta el pronóstico y un mayor infiltrado linfocitario en el tumor. La integración de ambas hipótesis, neutrofilia y linfocitopenia, le confiere al índice neutrófilo/linfocito la capacidad de identificar los pacientes en riesgo de complicación.7,8
El índice neutrófilo/linfocito es un marcador efectivo de inflamación que evalúa los resultados en pacientes quirúrgicos; su utilidad se demostró en pacientes críticos y en algunas enfermedades neoplásicas. Walsh SR y otros9 estudiaron el valor pronóstico del índice neutrófilo/linfocito > 5 en el cáncer colorectal y lo identificaron como un marcador de sobrevida. El índice neutrófilo/linfocito apareció asociado a la etapa oncológica en este estudio, pero no se logró demostrar como un factor de riesgo independiente de la tipificación. Halazun KJ y otros10 explicaron que un elevado índice neutrófilo/linfocito fue predictor de recurrencia y peor sobrevida en pacientes con metástasis hepáticas de cáncer colorectal. Ambas publicaciones coinciden en un valor de corte de 5 para el índice neutrófilo/linfocito.
Se asegura en la investigación la asistencia preoperatoria de pacientes con criterios de alto riesgo que refuerza la predicción optimizando la estratificación del riesgo de gravedad, por lo tanto la propuesta no se limita al uso del índice con el punto de corte, lo que se persigue son buenas soluciones que apoyen la toma de decisiones por parte del anestesiólogo que beneficie al paciente propuesto para la intervención quirúrgica oncológica electiva.
El índice neutrófilo/linfocito mostró utilidad en predecir la gravedad en el paciente oncológico quirúrgico, y permitió individualizar el tratamiento prequirúrgico para que este tuviera mayor éxito.
