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Introducción
El asma es una enfermedad heterogénea que usualmente se caracteriza por una inflamación crónica de las vías aéreas. Esta se define por historia de síntomas respiratorios tales como sibilancias, falta de aire, tos, opresión torácica, que varían en tiempo e intensidad, junto a una limitación variable al flujo aéreo.
El asma nocturna trae como consecuencia la interrupción del sueño y la interpretación de un signo importante de enfermedad asmática severa, se tiene en cuenta que gran número de muertes asmáticas ocurren durante las exacerbaciones del asma en estas horas.1,2,3,4,5,6,7
El asma y el sueño presentan una estrecha relación bidireccional en la que ambos se influyen mutuamente. Mientras que la calidad y cantidad del sueño se ven reducidas en los pacientes con asma, también es habitual que esta enfermedad empeore clínica y funcionalmente durante la noche, cuando los pacientes duermen.8,9
La descripción de los síntomas nocturnos es válida para establecer la severidad del asma. Existen pacientes cuya manifestación fundamental, y casi única, es la sintomatología nocturna. El paciente que durante el día puede permanecer estable, en la noche puede empeorar sus síntomas asmáticos. La presencia de estos síntomas altera el rendimiento laboral y escolar y es independiente de la farmacoterapia.10
Las manifestaciones nocturnas del asma pueden fragmentar el sueño, dificultar su inicio y reducir su duración. Esas alteraciones del sueño, por su parte, se relacionan con la gravedad y con el grado de control del asma.11,12
Una noche con mala calidad de sueño es seguida por síntomas diurnos de asma más intensos. La asociación entre asma e insomnio, probablemente sea responsable de la elevada proporción de hipersomnia diurna que se observa entre los sujetos con asma, hasta 50 % superior a la de la población general.
El conocimiento de los mecanismos y situaciones implicados en la mutua relación entre asma y sueño es por tanto, un requisito necesario a la hora de diseñar una correcta estrategia terapéutica que permita controlar el asma, y otras patologías eventualmente asociadas, a la vez mejorar la calidad de vida de los pacientes.13,14,15,16 Por tales motivos, el objetivo de esta investigación fue determinar las características demográficas, clínicas y espirométricas de pacientes asmáticos con síntomas nocturnos, que acuden a consulta externa de neumología.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo transversal en los pacientes asmáticos con síntomas nocturnos atendidos por consulta externa en el Hospital Neumológico Benéfico-Jurídico (HNBJ), en el período de 2017-2018. Se les realizó una espirometría, se estableció la gravedad de la enfermedad, el nivel de control y se aplicó la Escala de Somnolencia de Epworth.
La muestra estuvo conformada por 50 pacientes asmáticos con síntomas nocturnos que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: mayor ≥ de 18 años y pacientes que no presentaron contraindicaciones para realizar la espirometría. Dentro del criterio de exclusión estuvieron los pacientes con antecedentes de otra enfermedad pleuro-pulmonar asociada.
Con el examen clínico, la espirometría y la aplicación de la Escala de Somnolencia de Epworth, se clasificaron según gravedad acorde a criterios establecidos por la Guía Española para manejo del asma (GEMA).1
Las variables utilizadas en el estudio fueron las siguientes:
Edad: Edad del paciente expresada en años cumplidos.
Sexo: Sexo biológico del paciente o según historia clínica.
APF de asma o alergia: Familiar que padece o padecía de asma o alergia.
APP de otras enfermedades: Padece alguna enfermedad además del Asma.
Gravedad o severidad del asma: Clasificación clínico-funcional del asma atendiendo a los criterios: síntomas diurnos, síntomas nocturnos, medicación de alivio, limitación de la actividad, exacerbaciones, valor del FEV1. El criterio de evaluación fue en: intermitente, persistente leve, persistente moderada, persistente grave.
Nivel de control: De acuerdo a la frecuencia de síntomas diurnos, nocturnos, medicación de alivio y limitación de la actividad física según recomendación práctica de la GINA para evaluar el Grado de control de los síntomas asmáticos.
Limitación de la actividad física: Es la limitación física que el Asma impone, referida por el paciente.
Hipersomnia diurna: Cuando el paciente presenta somnolencia excesiva durante el día se medirá utilizando la Escala Epworth.
Reversibilidad al broncodilatador: Prueba espirométrica, respuesta al broncodilatador evaluadas por el FEV1 mejoran ≥ 12 % y ≥ 200 mL del valor basal.
Para medir la reversibilidad aguda al bronco dilatador se elaboraron cuatro categorías:
FEV1 ≥ 12 % solo: Cuando se halló este solamente.
FEV1 ≥ 200 ml solo: Cuando se halló solamente este.
FEV1 ≥12 % y FEV1 ≥ 200 mL de conjunto: Cuando se hallaron los dos criterios precedentes en el mismo procedimiento.
Ninguno: Cuando no se halló ninguno de los dos criterios de reversibilidad aguda.
Estos criterios se comportaron de la siguiente forma en el estudio.
El criterio de FEV1 ≥ 12 % solo: no se halló en los pacientes estudiados.
El criterio FEV1 ≥ 200 mL. Se constató en el 16,0 % de los pacientes.
El criterio de FEV1 ≥ 12 % y FEV1 ≥ 200 mL de conjunto se constató en 50,0 % de los pacientes.
El criterio de ninguno se halló en 34,0 % de los casos.
Métodos de procesamiento y análisis de la información
Los datos se procesaron por microcomputadora utilizándose el sistema Excel de la Microsoft Office 2007 y el Sistema Estadístico INSTAT.
Se utilizaron procederes estadísticos univariados calculándose medidas de tendencia central y de dispersión en las variables cuantitativas (media aritmética o la mediana en dependencia de existir o no valores extremos). Las variables cualitativas se resumieron por distribuciones de frecuencias con el cálculo del porcentaje.
Los procederes estadísticos bivariados empleados fueron los que a continuación se relacionan utilizándose un nivel de significación de 5 %.
Para comparar dos medias aritméticas se utilizó la prueba t con varianza desconocida.
Para comparar dos variables cualitativas o cuantitativas discretas las diferentes opciones de la prueba del Chi-cuadrado.
Para establecer la fortaleza de una relación o la fortaleza de un riesgo constatada esa relación por la prueba Chi cuadrado se utilizó la prueba de productos cruzados u Odds Ratio con un intervalo de confianza de 95 % calculado por el método de Woolf.
Resultados
De los pacientes estudiados, 74,0 % fueron del sexo femenino para una relación mujer: hombre de 3:1. En la tabla 1 se observa un predominio de los pacientes de 40 a 59 años con un 52,0 %. Según grupos de edad y sexo, se encontró un predominio de mujeres de 40 a 59 años (62,2 %). La edad media de la población total en estudio fue de 53,3 ± 13,7 años. En hombres respecto a mujeres (65,3 ± 8,2 frente a 49,7 ± 13,4 años).
El 60,0 % de los pacientes tenía APF de asma o alergia, mientras que en 40,0 %(n=20) restante no se recogió este antecedente. El 78,0 % de los pacientes tenía presente alguna comorbilidad. De estas, las más frecuentes fueron el antecedente de alergia/atopia y la HTA (tabla 2).
El 20,0 % de los pacientes con síntomas nocturnos no mostró criterios de somnolencia diurna, mientras que 80,0 % restante sí tuvo algún grado de hipersomnia. La afectación más frecuente fue la somnolencia con moderada frecuencia para 30,0 % seguido por la somnolencia con alta frecuencia para un 26,0 % (tabla 3).
Del total de pacientes incluidos, 27 presentaron limitación de la actividad física debido al asma, para 54,0 % del total. Al comparar la frecuencia de hipersomnia diurna con la actividad física, se observa que en el grupo que tuvo limitaciones, el porcentaje de pacientes con alta frecuencia de somnolencia fue significativamente mayor (44,4 % frente a 4,3 %) respecto a los que no tenían limitación de la actividad física (tabla 4).
Tabla 4 Pacientes según limitación de la actividad física y su relación con la hipersomnia diurna
X2=12,7359; p=0,0052
La tabla 5 demuestra que predominaron los pacientes con hipersomnia diurna, 56 % (30 % moderada frecuencia y el 26 alta frecuencia), 75 % (50 % moderada frecuencia y el 25 alta frecuencia) con asma leve, 43,7 % (25 % moderada frecuencia y el 18,7 alta frecuencia) con asma moderada y 57,7 % (26,9 % moderada frecuencia y 30,8 % alta frecuencia) con asma severa.
A medida que aumenta la presencia de hipersomnia diurna hubo mayor reversibilidad de la vía aérea con el uso de broncodilatadores, fue estadísticamente significativo, p=0,0057. El grupo que mostró menor reversibilidad al broncodilatador fue el que presento alta frecuencia de somnolencia diurna, lo cual fue estadísticamente significativo OR =7,67 (IC: 1,47-40,0). En los que presentaron baja y moderada frecuencia de hipersomnia diurna la presencia o no de reversibilidad con broncodilatadores se presentó de manera similar, OR por debajo de 1 (tabla 6).
Discusión
Los síntomas nocturnos son frecuentes entre la población asmática y por lo tanto tienen una repercusión importante en el control de la enfermedad, en la gravedad y en la reversibilidad al broncodilatador. Durante la noche aumenta la resistencia al flujo aéreo, se incrementa la hiperrespuesta bronquial y se reducen los volúmenes pulmonares. Además, hay cambios del ritmo circadiano, caída del flujo espiratorio máximo (FEM); aumento del tono colinérgico de las vías aéreas; excesiva cantidad de secreciones bronquiales; enfriamiento de las vías aéreas; existencia de alérgenos en la habitación; respuesta alérgica tardía; reflujo gastroesofágico; menor nivel terapéutico durante las noches; factores inmunológicos; factores posturales y el sueño.17,18
Dicha variación del ritmo circadiano se ha atribuido a cambios neurohormonales, los más importantes son la disminución de cortisol y epinefrina, el aumento del tono vagal, la disminución de los β2-receptores y el aumento de los mediadores de la inflamación, entre ellos los eosinófilos.19
En el reporte de Melero y otros20 ser mujer entre 40 y 60 años se asoció con ingresos previos y constituyó un factor de riesgo para ingreso por asma, en el que la hipótesis hormonal durante el climaterio podría explicar parte de los hechos. En otro estudio que evaluó a 3194 adultos con un rango de edad de 18-90 años en la India,21 no se encontraron diferencias de género, pero sí una relación proporcional entre el incremento de la edad y el aumento en la prevalencia de asma, sobre todo para el grupo entre 50-64 años. De manera similar a los resultados del estudio, en el reporte de García-Sancho y otros22 el porcentaje de mujeres fue mayor en los casos de asma respecto a la población sin asma (71,7 % frente a 56,9 %) respectivamente.
La elevada presencia de comorbilidades responde en parte al hecho de que la mayoría de los pacientes incluidos tenían edad mayor de 40 años y un 40,0 % aproximadamente edad de 60 años y más.
En el reporte de Musafiri y otros23 el porcentaje de pacientes con atopia fue significativamente mayor en aquellos con asma, con una probabilidad 5,24 veces mayor. En un estudio realizado en Cuba en el Cerro,24 en un total de 309 pacientes asmáticos en edad pediátrica, se encontraron antecedentes familiares de atopia en 77,9 % de los pacientes, mientras que el antecedente de rinitis alérgica estuvo presente en 45,3 %. En estudios realizados en España se ha encontrado una prevalencia de rinitis en asmáticos de 71 % y de 89,5 %.25 Con respecto a la obesidad, Cazzola y otros26 demostraron que las probabilidades de tener diagnóstico de asma se incrementan con el aumento del IMC, relación que es más fuerte en mujeres respecto a los hombres. En un estudio alemán que incluyó 2 242 asmáticos la prevalencia de DM, hipertensión arterial, enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, cáncer, depresión y osteoartritis fue mayor en la población de asmáticos respecto a la población sin diagnóstico de asma de igual edad y sexo.27,28 Diversos estudios epidemiológicos han mostrado también que los pacientes con diagnóstico de asma muestran un riesgo incrementado en 1,4 veces respecto a la población general de HTA(29 y de DM.30 También se ha señalado que los pacientes con asma de difícil control tienen un mayor número de comorbilidades asociados.31
Habitualmente los pacientes con asma se quejan de despertares frecuentes con pobre calidad de sueño, baja eficiencia de sueño y menor porcentaje de sueño profundo, lo que se refleja en los resultados encontrados en este trabajo. En el estudio del Wisconsin Sleep Cohort Study32 se encontró que el asma bronquial preexistente es un factor de riesgo para el desarrollo de síndrome de apnea/hipopnea del sueño (SAHOS) clínicamente relevante y la asociación fue dependiente de la duración del asma bronquial. También se encontró asociación entre el asma y el SAHOS de reciente inicio con hipersomnia habitual. En un análisis de 255 pacientes del estudio SARP33 40,0 % de los clasificados con asma severa tenían hipersomnia diurna y 31 % tenían una puntuación elevada según la clasificación de Epworth.
Otro estudio realizado en Latinos,15 demostró una estrecha asociación entre el asma y la presencia de insomnio en el análisis multivariado. Estos resultados confirman la estrecha relación existente entre la presencia de síntomas nocturnos, así como su afectación en la calidad del sueño y las limitaciones en las actividades de la vida diaria. En pacientes con asma está demostrada una mayor probabilidad de sedentarismo y disminución de la actividad física, así como asma inducida por el ejercicio, lo que se relaciona a su vez con un peor control de la enfermedad.34
Carmen Vennera y otros35) evidencia que las variables predictoras significativas de mal control del asma fueron: una mayor frecuencia de uso de medicación de rescate, una mayor limitación percibida en las actividades de la vida diaria, un FEV1 inferior a 80 %, la ausencia de tratamiento con omalizumab y la presencia de despertares nocturnos. La percepción de falta de control por parte de los médicos fue 5,78 veces mayor para aquellos pacientes con despertares nocturnos ≥1 día/semana. El control del asma ha adquirido un papel importante en el manejo de la enfermedad,36 diversos estudios han demostrado que más de la mitad de los pacientes no están controlados en la práctica clínica. En un estudio danés realizado a 2 312 pacientes asmáticos, 39,5 % tenían un asma de difícil control. Otro estudio realizado en consultas de atención primaria en España revela un porcentaje de control total del asma tan bajo como un 5,3 %.37
Los pacientes asmáticos con síntomas nocturnos se caracterizan por ser del sexo femenino, con edad entre 40 y 59 años, presentar antecedentes familiares de asma o alergia y múltiples comorbilidades asociadas. Los síntomas nocturnos en los pacientes asmáticos son frecuentes y se relaciona con la hipersomnia diurna, la gravedad del asma, el grado de control, la respuesta al broncodilatador y limitación de la actividad física.
