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Introducción
La aterosclerosis es responsable de la elevada morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares en el mundo. Uno de los principales factores de riesgo que contribuye al desarrollo de estas enfermedades es la hipertensión arterial (HTA). Se han identificado múltiples mecanismos involucrados en su fisiopatología y uno de ellos es la disfunción endotelial (DE).1,2
Si bien varios estudios experimentales y clínicos han sugerido que la DE es consecuencia de la HTA, existen evidencias de la primera como fenómeno inicial y por tanto, la elevación de las cifras de presión arterial sería expresión del daño endotelial, con lo cual se establece un verdadero círculo vicioso que conduce a la aparición de aterosclerosis.3
La DE se caracteriza, entre otras cosas, por el desequilibrio en la producción de sustancias con acciones vasoconstrictoras y vasodilatadoras, con predominio de las primeras, lo cual lleva a un estado de disfunción hemodinámica de intensidad variable. Generalmente, este desequilibrio se debe a un deterioro en la producción y biodisponibilidad de factores vasodilatadores, principalmente el óxido nítrico (ON).4
Es un hecho demostrado que en los pacientes hipertensos existe ya DE desde el momento del diagnóstico, que tiende a perpetuar la alteración del tono vascular y emerge como responsable de los cambios estructurales que acompañan las complicaciones de la HTA.4,5
Los primeros estudios sobre DE explorada en la arteria braquial por ultrasonido fueron realizados por Celermajer y otros,6, en el año 1992. Se ha demostrado que esta técnica es equivalente a DE con cifras de vasodilatación hiperémica menor de 4,5 % de los diámetros basales de la arteria, con valores de sensibilidad y especificidad de 71 % y 81 %, respectivamente.6,7
El endotelio vascular tiene una función importante y mantiene la integridad funcional del sistema cardiovascular. La síntesis y secreción de sustancias con actividad biológica, tal como la prostaciclina y el ON, aportan al endotelio propiedades vasodilatadoras, antitrombóticas y antiateroscleróticas. La disfunción endotelial no solo participa en la génesis de la HTA, sino también la hipertensión produce daño endotelial.3,8
En general, se necesita más investigación para ayudar a identificar a los sujetos que están predispuestos a desarrollar hipertensión.9
El objetivo de esta investigación fue determinar la presencia de disfunción endotelial en pacientes hipertensos precozmente diagnosticados.
Métodos
Se diseñó un estudio analítico de corte transversal, en el periodo comprendido entre marzo 2017 y marzo 2019 en el Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”.
Se trabajó con dos grupos: el primero representado por todo paciente diagnosticado con hipertensión arterial de menos de un año de evolución y sin lesión en órganos diana, que acudió al examen médico control de salud de la institución en el periodo de estudio (Grupo A). El segundo grupo lo conformaron los pacientes no hipertensos que asistieron igualmente (Grupo B).
Se seleccionaron los pacientes de manera consecutiva no aleatoria hasta completar 100 en cada grupo.
Para la selección del Grupo A se tuvieron en cuenta todos los pacientes con edades comprendidas entre 18 y 50 años, con diagnóstico de hipertensión arterial de menos de un año de evolución y sin lesión en órganos diana. Se incluyeron en el Grupo B todos los pacientes entre 18 y 50 años sin antecedentes de HTA. Se excluyeron los pacientes portadores de endocrinopatías, enfermedades agudas o crónicas graves, o con malformaciones que impidan la toma de la presión arterial o la realización de la medición de la arteria braquial, así como las gestantes.
Se analizaron variables clínicas (edad, sexo, hábito de fumar, historia familiar de cardiopatía isquémica o muerte por enfermedad cardiovascular en familiares de primer grado, presión arterial, índice de masa corporal a partir del peso y la talla), bioquímicas (colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos, microalbuminuria), y ultrasonográficas (prueba de vasodilatación por flujo).
La presión arterial se determinó con un esfigmomanómetro aneroide con columna de mercurio, colocándose el brazalete en el brazo izquierdo, luego de 5 min de descanso con el paciente sentado, se midió y talló al paciente con lo cual se calculó el índice de masa corporal por la fórmula de Quetelet, peso (kg)/talla (m) al cuadrado.
Para la determinación de las variables bioquímicas se realizó extracción de 10 mL de sangre en ayunas de 12 h, de la vena mediano-cubital con jeringuillas estériles, depositándose en tubos plásticos desechables estériles; y se procesó en la sección de química en el autoanalizador Hitachi Cobas c300.
Determinación de variables ultrasonográficas
A todos los pacientes se les realizó la prueba de vasodilatación por flujo. Tras un período de 10 min de reposo en decúbito supino, se localizó la arteria braquial entre 3 y 5 cm por encima del pliegue cubital en un plano longitudinal. Una vez obtenida una imagen óptima, se realizó una medición basal que resultó de la media de cuatro mediciones en varios puntos del diámetro arterial. Posteriormente se colocó una compresión en el brazo a 300 mmHg durante 4 min. Al soltar la compresión se midió, un minuto después, el nuevo diámetro, siguiendo la misma metodología que en la medición basal. El cambio porcentual entre el diámetro al soltar la compresión (D2) y el basal (D1) se denomina vasodilatación dependiente del endotelio (VDE):
VDE = ([D2 - D1]/D1) x 100
Luego de 10 min, cuando la arteria volvió a su situación basal, se administraron 0,5 mg de nitroglicerina sublingual y 4 minutos después se volvió a tomar una medición del diámetro de la arteria braquial con el mismo procedimiento. El cambio porcentual entre el diámetro tras la nitroglicerina (D3) y el basal (D1) se denomina vasodilatación independiente del endotelio o dependiente de la nitroglicerina (VDNitro):
VDNitro = ([D3-D1]/D1] x 100
Se consideró normal una VDE > 4,5 %, según lo validado en trabajos publicados.5,6,7,10
Se creó una base de datos en el Sistema Microsoft Excel para el almacenamiento y se realizaron los procesamientos estadísticos a través del paquete estadístico SPSS, versión 15.0. Se empleó la estadística descriptiva para hacer una caracterización general de la población de estudio, para las variables cualitativas se emplearon las frecuencias absolutas y relativas y para las cuantitativas la media con su intervalo de confianza al 95 %. Para determinar la diferencia entre los grupos de estudio en cuanto a las variables estudiadas, se usó la prueba de Ji cuadrado. Se calculó el odds ratio (OR) con su intervalo de confianza al 95 % el cual permite deducir el riesgo que cada variable aporta en el desarrollo de la enfermedad, mientras el resto de estas variables permanece constante. Finalmente, se empleó regresión lineal múltiple entre las variables de la hipertensión y la disfunción endotelial como variable dependiente, y comparación de múltiples medias por prueba de Kruskal-Wallis.
Resultados
De 200 pacientes estudiados, 62 tenían disfunción endotelial según la prueba de vasodilatación por flujo con resultados inferiores a 4,5 % en estos pacientes. El 39,0 % de los pacientes del grupo A tenían valores por debajo de 4,5 % en la prueba de vasodilatación por flujo a diferencia de 23,0 % en los del Grupo B, lo cual resultó estadísticamente significativo (p<0,05) y un riesgo del doble para los pacientes hipertensos (tabla 1).
Tabla 1- Distribución de pacientes según disfunción endotelial y grupo de estudio
VDF: Vasodilatación por flujo; DE: Disfunción endotelial.
*Ji cuadrado=5,25 (1gl) p=0,021 (estadísticamente significativo)
Odds ratio=2,14 IC 9 5% (1,15-3,95)
En ambos grupos predominó el sexo masculino, en el grupo A 55,0 % y en el B 58,0 % sin diferencias estadísticamente significativas. Tampoco se comprobaron diferencias significativas en cuanto a la edad, hubo una media de 41,7 años en los del grupo A y de 42,0 en los del B. Predominó el grupo de 41 a 50 años en ambos grupos (67,0 % en A y 71,0 % en B) (tabla 2).
Tabla 2- Distribución de pacientes con disfunción endotelial según variables demográficas y grupo de estudio
* p<0,05
En ambos grupos predominaron los sujetos con sobrepeso y obesos, algo más marcado en el grupo A (73,0 %) a diferencia de 63,0 % en el B, aunque sin diferencias estadísticamente significativas; con medias muy similares: 27,8 kg/m2 en el grupo A y 27,5 kg/m2 en el B (tabla 3).
Tabla 3- Distribución de pacientes con disfunción endotelial según variables antropométricas y grupo de estudio
IMC: Índice de masa corporal.
* p<0,05
El tabaquismo resultó más ligeramente frecuente en el grupo A (32,0 %) aunque esta diferencia no resultó estadísticamente significativa.
El 40,0 % de los pacientes del grupo A reportaron antecedentes patológicos referidos a muerte por enfermedad cardiovascular en familiares lo cual no resultó estadísticamente significativo con respecto a los del grupo B quienes informaron 35,0 % (tabla 4).
Tabla 4- Distribución de pacientes con disfunción endotelial según tabaquismo, antecedentes patológicos familiares de cardiopatía isquémica o muerte por enfermedad cardiovascular en familiares de primera línea y grupo de estudio
APF: Antecedentes patológicos familiares
*p<0,05
Las dislipidemias fueron más frecuentes en los pacientes del grupo A, mostrando diferencias significativas en el colesterol total (OR=2,7) y la presencia de microalbuminuria (OR=1,9); parámetros que mostraron un riesgo cercano al doble con respecto a los del grupo B (tabla 5).
Tabla 5- Distribución de pacientes con disfunción endotelial según variables de laboratorio y grupo de estudio
HDLc: Colesterol HDL.
* p<0,05
La tabla 6 muestra el análisis de regresión lineal múltiple entre las distintas variables estudiadas y la presencia de disfunción endotelial como variable dependiente, se encontró que el colesterol total elevado (p=0,044) y la microalbuminuria (p<0,001) resultaron de importancia significativa en la presencia de disfunción endotelial en los pacientes estudiados.
Tabla 6- Regresión lineal múltiple entre las variables estudiadas y la presencia de disfunción endotelial
IMC. Índice de masa corporal;
APF: Antecedentes de cardiopatía isquémica o muerte por enfermedad cardiovascular en familiares de primera línea
HDLc: Colesterol HDL
*p<0,05 (estadísticamente significativo).
Discusión
La hipertensión arterial está claramente asociada con el desarrollo de la disfunción endotelial vascular.11,12
La prevalencia de disfunción endotelial en los pacientes estudiados fue de 31 %, más elevada en los pacientes hipertensos en los cuales alcanzó 39 %.
Estudios prospectivos de cohortes han mostrado resultados controvertidos, han empleado la vasodilatación mediada por flujo como medida de disfunción endotelial, independientemente del mecanismo específico para evaluar su relación con la hipertensión y probar si la disfunción endotelial es causa o consecuencia de la hipertensión, o ambos.6,7,10
En el presente estudio, la presencia de colesterol elevado y microalbuminuria se asociaron con una mayor prevalencia de DE en pacientes hipertensos.
Se ha comprobado que la DE está frecuentemente presente también en pacientes normotensos, y la vasodilatación dependiente del endotelio puede promover la aterosclerosis y por lo tanto, también eventos cardiovasculares futuros en estos pacientes.
La edad no significó un factor de riesgo en los pacientes de nuestro estudio, ambos grupos tuvieron promedios muy cercanos de 41,7 y 42,0 años, en hipertensos y no hipertensos. Sin embargo, otros autores han encontrado que la edad es un importante factor de riesgo para la hipertensión y los eventos cardiovasculares relacionados con la disfunción endotelial.13,14
En nuestro estudio se observa un porcentaje mayor (aunque no estadísticamente significativo) de hombres con disfunción endotelial, lo que coincide con diversos estudios previos que señalan que los hombres son más susceptibles a sufrir enfermedades cardiovasculares que las mujeres de la misma edad; sin embargo, durante la menopausia las mujeres son más vulnerables a sufrir estas enfermedades. Por razones de factibilidad en la consulta, la muestra estudiada se limitó a adultos hasta los 50 años de edad por lo que no encontramos una cantidad importante de mujeres en edad menopáusica.
Se encontraron sobrepesos y obesos en el grupo de pacientes hipertensos, aunque no resultó estadísticamente significativa esta diferencia con los controles normotensos. Otros estudios sí encontraron diferencias en este sentido con mayor presencia de obesidad en hipertensos con disfunción endotelial.15
Aunque tanto el tabaquismo como los antecedentes familiares de cardiopatía isquémica o muerte por enfermedad cardiovascular fueron más frecuentes en los hipertensos de nuestro estudio, esta diferencia no resultó estadísticamente significativa. La relación entre el tabaquismo y la disfunción endotelial no resultó significativa, aunque el porcentaje de pacientes fumadores hipertensos fue superior; si bien existe amplia documentación acerca del daño del tabaco al endotelio, también está descrito que en etapas iniciales el endotelio responde y compensa con mayor vasodilatación, además de que la administración de antioxidantes como el ácido ascórbico no sólo mejora su estado, sino que regenera los daños ocasionados por los radicales derivados del tabaco.16,17
En nuestro estudio se observó una mayor frecuencia de dislipidemias en los pacientes hipertensos, aunque esta diferencia solamente resultó significativa para el colesterol total donde alcanzó 60,0 % contra 35,0 % en los controles.
En distintas investigaciones se menciona la relación entre las dislipidemias y la disfunción endotelial como resultado de la disminución en la liberación de óxido nítrico. Las concentraciones de Colesterol-LDL superiores a 100 mg/dL constituyen un factor de riesgo de disfunción endotelial; sin embargo, en este estudio se observó que la única diferencia en el perfil de lípidos entre los pacientes con y sin disfunción endotelial hipertensos se encontró en el colesterol total, lo que en este trabajo sugiere un riesgo del doble para estos pacientes.18
En un estudio los autores reportaron que las muestras obtenidas de pacientes con hipercolesterolemia observaron que luego de la utilización de acetilcolina se presentó una disminución en el porcentaje de relajación máxima, comparativamente con los pacientes cuyos niveles de colesterol sérico son normales. Esto sugiere que los niveles elevados de colesterol en sangre producen una alteración en la vasodilatación arterial, mediada por endotelio funcional.19
Estos resultados corroboran que la hipercolesterolemia es un factor de riesgo independiente de la ateroesclerosis, el cual contribuye en la alteración de la función endotelial.
En el presente estudio, la microalbuminuria estuvo presente en 69 % de los hipertensos, lo cual resultó estadísticamente significativo, implicando un riesgo sobre los normotensos del doble.
Coincidiendo con otros autores, se considera que la determinación de la microalbuminuria en los pacientes con hipertensión arterial es un marcador de riesgo importante y sencillo para determinar el daño vascular subclínico, principalmente renal, y está asociado a otros factores de riesgo vasculares.
La evidencia actual sugiere que la hipertensión y la disfunción endotelial están integralmente relacionadas con respecto a los mecanismos fisiopatológicos. Los estudios futuros necesitarán identificar las conexiones clave entre la hipertensión y la disfunción endotelial en vistas a diseñar y promulgar nuevas intervenciones en este sentido.2,4
Los pacientes sin HTA y un bajo número de factores de riesgo cardiovascular tienen una prevalencia muy baja de DE. Sin embargo, los pacientes sin HTA, pero con un alto número de factores de riesgo cardiovascular con frecuencia presentan DE y, por lo tanto, pueden tener un mayor riesgo de eventos futuros. Dichos pacientes pueden beneficiarse de un tratamiento intensificado de los factores de riesgo cardiovasculares.20
En conclusión, el papel clave del endotelio en términos de riesgo cardiovascular en los pacientes hipertensos justifica plenamente su evaluación funcional durante la consulta de evaluación de la enfermedad. Además que existe una asociación positiva entre la disfunción endotelial y la hipertensión arterial de reciente comienzo, así como que la disfunción endotelial en los pacientes hipertensos estudiados se asoció a factores de riesgo ateroscleróticos tales como, hipercolesterolemia y presencia de microalbuminuria.
