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Introducción
La hipertensión arterial (HTA) es el factor de riego más prevalente y según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la primera causa de muerte en el mundo, con cifras cercanas a 7 millones de personas al año; afectando aproximadamente a uno de cada cuatro adultos y reduciendo la esperanza de vida entre 10 y 15 años.1,2,3,4
La situación resulta tan alarmante, que ha llevado a los países de las Américas a comprometerse para lograr que al menos 35 % de las personas con hipertensión estén controladas. Hasta ahora, solo tres países superan esa meta: Canadá (68 %), los Estados Unidos (52 %) y Cuba (36 %).5,6
El ministerio de salud pública cubano se ha dado a la tarea de perfeccionar el manejo y control de esta entidad en todos los niveles de atención; con la actualización de la Guía para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en 2017 y ha incorporado dispositivos para efectuar monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) en el nivel secundario de atención, lo cual ha sido una importante herramienta para detectar la HTA enmascarada, la nocturna aislada y el incremento matutino de la presión arterial sistémica (IMPA), situaciones estas con implicaciones terapéuticas y pronósticas.7
Se ha demostrado que el IMPA detectado por MAPA se asocia a daño de órgano blanco y a una mayor incidencia de eventos cardiovasculares.8,9 Al identificar los pacientes con IMPA se podría mejorar la calidad de la atención a este grupo de paciente, y se reduciría el daño cardiovascular asociado, lo que ahorraría gastos sanitarios en concepto de hospitalización y discapacidad por complicaciones asociadas. Son escasos los reportes acerca de la asociación del IMPA detectado por MAPA con la adherencia terapéutica en Cuba, por lo que el objetivo de esta investigación fue determinar la adherencia terapéutica en los pacientes hipertensos con incremento matutino de la presión arterial.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, transversal, en el servicio de medicina interna del Hospital Universitario “Calixto García”, en el período comprendido entre el 1 de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2018. El universo de estudio fueron los pacientes hipertensos que ingresaron en la sala clínica bajos, perteneciente al servicio de medicina interna del hospital del estudio, a los cuales se les realizó monitoreo ambulatorio de presión arterial una vez egresados. Se seleccionaron 195 hipertensos que mostraron incremento matutino de la presión arterial.
Los criterios de exclusión fueron los pacientes con causa secundaria de HTA y pacientes que abandonaron el tratamiento antihipertensivo una vez egresados.
A todo paciente hipertenso ingresado en la sala clínica bajos, perteneciente al servicio de medicina interna se le realizó monitoreo ambulatorio de presión arterial una vez egresados, se seleccionaron aquellos con incremento matutino de la presión arterial, a los cuales se les aplicó el Test de Cumplimiento Auto comunicado de Morisky-Green para determinar su adherencia terapéutica.10
Las variables utilizadas se llevaron a una base de datos. Las variables cualitativas se describieron estadísticamente mediante frecuencias absolutas y cifras porcentuales. La asociación entre variables cualitativas se realizó con la prueba no paramétrica de Chi- cuadrado de Pearson y la prueba Chi- cuadrado de Pearson corregida (corrección de Yate). Las variables identificadas como predictores relevantes de no adherencia fueron introducidos en un modelo multivariado de regresión logística. En todos los casos se tomó como nivel de significación p menor a 0,05 y una confiabilidad de 95 %.
Resultados
Al agrupar los pacientes según variables sociodemográficas, se encontró una edad promedio de 52,8 con una desviación estándar de 14,7, edad mínima de 24 años y máxima de 87 años. El 66,2 % se encontraban entre los 25 y 59 años. Con respecto al sexo, 59,5 % fueron masculinos. El color de la piel que predominó fue el mestizo con 52,3 % y la ocupación de obrero 40,0 %.
El mayor número de pacientes no adherentes se encontraba en el grupo etáreo de 25 - 59 años donde 76 de los 129 pacientes incluidos en este grupo fueron no adherentes para 58,9 %, siguiendo en orden de frecuencia el grupo de 65 años y más, que de 50 pacientes 34 fueron no adherentes para 68,0 %.
Predominó la no adherencia en ambos sexos, con superioridad numérica en el masculino donde el 71,6 % fueron no adherentes mientras que en el femenino lo fue 51,9 % (p<0,05) (tabla 1).
Al establecer una posible relación según ocupación y adherencia terapéutica se apreció el predominio de la no adherencia en todas las ocupaciones en más de 50 % a excepción de los profesionales donde predominó el paciente adherente en 60,6 % (p<0,05) (tabla 2).
En los pacientes sin comorbilidad, 63,5 % fueron no adherentes. En los que sí la presentaron, 63,8 % fueron no adherentes (p≥0,05).
El mayor número de pacientes ingerían de 3-4 fármacos de estos, 84,0 % eran no adherentes. Los pacientes que ingerían más de 5 fármacos (36 pacientes) fueron no adherentes en su totalidad (100 %) tabla 3 (p=0,0000).
Tabla 3 Distribución de hipertensos con incremento matutino de la presión arterial según número de fármacos que ingiere y adherencia terapéutica
Chi-Cuadrada 0,0000
Según tiempo de diagnóstico de la hipertensión arterial y su adherencia terapéutica se observó que el mayor número de pacientes tenían un diagnóstico de más de 5 años (103 pacientes), de estos 50,5 % (52 pacientes) fue adherente; sin embargo, en los pacientes con 1-2 años de diagnóstico (52 pacientes) el 82,7 % fue no adherentes (p=0,0164).
La mayoría de estos pacientes tenían un esquema de 3 o más dosis antihipertensiva, de ellos 90,2 % eran no adherentes (p=0,0000) (tabla 4).
Tabla 4 Distribución de los pacientes según esquema terapéutico antihipertensivo y adherencia terapéutica
Chi-Cuadrada 0,0000
Al ajustar un modelo de regresión lineal múltiple para describir la relación entre la adherencia terapéutica en hipertensos con incremento matutino de la presión arterial y las cinco variables independientes con relación estadísticamente significativa, prevalecieron con valor de p más significativos las relaciones entre la adherencia terapéutica y el número de fármacos y el esquema de dosis antihipertensiva empleada (p= 0,0000) (tabla 5).
Discusión
El porcentaje de adherencia a la terapéutica que se encontró en la investigación es inferior al 37,4 %, obtenido por Quintana Setién en un estudio realizado en Cuba.11
Los resultados de un estudio realizado en la provincia de Cienfuegos en este mismo país declara que solo 18,5 % de los pacientes estudiados tuvieron buena adherencia al tratamiento indicado12) comportamiento que tuvo similitud al del estudio de González Boulí.13
La edad puede influir sobre la adherencia al tratamiento, pero se le considera un factor predictor poco consistente, ya que aspectos como el entorno y el tipo de tratamiento pueden influir sobre la conducta adherente.14
La disparidad de las opiniones puede deberse a la cronicidad de esta afección lo que la convierte en una enfermedad de largo tiempo de evolución con tratamientos de larga duración lo que podría ser otro factor contribuyente al incumplimiento de la terapéutica.
En cuanto al sexo se ha sugerido que las mujeres son más sistemáticas en el cumplimiento de las indicaciones médicas15) lo que coincide con los resultados de la investigación.
Martínez y otros16 encontraron en los pacientes que se dedicaban al hogar una adherencia al tratamiento de 45,7 % mientras que Pomares - Avalos17) refirió un predominio de los profesionales.
En la presente investigación el predominio fue en obreros lo que pudiera estar en relación con la presencia de responsabilidades y obligaciones de en el ámbito laboral, que provocan la falta de cuidado en el control de las afecciones crónicas.
Los adultos con HTA, especialmente con el envejecimiento, a menudo tienen varias enfermedades crónicas y polifarmacia, que pueden afectar de forma negativa la adhesión a la medicación;18) sin embargo, no se encontraron estudios que reflejaran esta variable y en la presente investigación la variable no influyó en la adherencia de los pacientes bajo estudio.
El número de fármacos que se ingiere influyen categóricamente en el cumplimiento de la terapéutica. Los pacientes que tomaban uno o dos fármacos tuvieron un porcentaje mucho mayor de adherencia a la terapéutica que los que llevaban un tratamiento de más de dos fármacos; resultados similares se citan con frecuencia en la literatura.
Rodríguez y otros19 en un estudio realizado en nuestro medio reporta que el tratamiento más empleado fue el de dos fármacos y la adherencia terapéutica no superó 50 %.
Se considera que a más fármacos a tomar, mayor sea el riesgo del olvido de la medicación por parte del paciente al verse sometido a estar pendiente de horarios, además del factor disponibilidad y economía que también influye en el medio donde se realizó el estudio.
En cuanto a las dosis se asegura que un segmento importante de los hipertensos abandona el tratamiento durante el primer año tras el diagnóstico, y otra parte sustancial de los que continúan la terapéutica no toman los medicamentos en las dosis adecuadas.20
Rueda Vidarte21 en cuanto a la relación entre el tiempo de evolución de la enfermedad y la adherencia no encontró diferencias significativas.
A medida que aumenta el tiempo de evolución de la enfermedad obliga a los pacientes a conocer más de su afección y las complicaciones derivadas de ella lo que los hacen más adherentes a la terapéutica.
Un análisis estadístico demostró que el factor de mayor relación con la no adherencia en estos pacientes con hipertensión matutina fue el relacionado con la terapéutica, específicamente, la polifarmacia y el número de dosis de los medicamentos antihipertensivos lo cual coincidió con Medina Gutiérrez y otros.22
Por otra parte Guarín-Loiza23 encontró dentro de los factores relacionados con la adherencia la edad, género, comorbilidades, polifarmacia, control de la presión arterial, apoyo familiar, entre otros pero sin ninguna relación estadísticamente significativa.
Los pacientes con incremento matutino de presión arterial se caracterizaron por ser no adherentes a la terapéutica antihipertensiva, fueron predictores de no adherencia terapéutica el número de fármacos administrados y el esquema de múltiples dosis antihipertensiva empleada.
