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Introducción
La morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares está relacionada con un grupo de factores de riesgo entre los cuales el incremento de las cifras de presión arterial (PA) ocupa un lugar preponderante, a los que las mujeres en estado de gestación no están ajenas. Incrementos sobre los 20 y 10 mmHg para las presiones arteriales sistólica (PAS) y diastólica (PAD) respectivamente, elevan el riesgo de morir por eventos cardiovasculares.1 Estudios previos han definido como prehipertensos a aquellas personas con PAS entre 120 y 139 mmHg y PAD entre 80 y 89 mmHg.2
Nuevos reportes plantean que cifras de PAS entre 130 y 139 mmHg y de PAD entre 80 y 89 mmHg, clasifican como HTA estadio 1, con riesgo de episodios cardiovasculares en un período de 10 años.3
Las normas cubanas definen la hipertensión arterial (HTA) en embarazadas cuando las cifras de presión arterial son de 140/90 mmHg o más en dos tomas consecutivas con seis horas de diferencia, o si hay un aumento de 30 mmHg o más en la PAS y de 15 mm de Hg o más en la PAD;4 criterios que difieren de las guías de prácticas clínicas para la HTA de 2017.3 Desde las perpectivas de la atencón prenatal, este indicador es esencial para evaluar la morbilidad maternofetal.
En el primer trimestre de la gestación la presión arterial desciende, luego se eleva; sus trastornos influyen en la aparición de eventos cardiovasculares futuros.
Estudios recientes han dado evidencias de vulnerabilidad cardiometabólica por adiposidad corporal en gestantes sanas al momento de la captación del embarazo;5 que pudieran ser indicadores tempranos de utilidad en la prevención de estos eventos durante el embarazo y a corto plazo después del parto.
El objetivo del presente trabajo fue describir posibles asociaciones de la vulnerabilidad cardiometabólica por adiposidad corporal con cambios de la presión arterial sistólica, diastólica y media en el postparto a corto plazo, al pasar de un estado inicial de reposo a otro bajo estimulación física posterior.
Métodos
Se realizó un estudio local observacional descriptivo transversal, en el período de enero 2017-agosto 2018, sobre vulnerabilidad cardiometabólica por adiposidad corporal y presión arterial en el posparto a corto plazo, en un subgrupo de 119 mujeres con embarazo anterior saludable, pertenecientes a una población inicial de 773 gestantes sanas y de peso adecuado al momento de la captación del embarazo, estudiadas por Orozco Muñoz y otros6 en la consulta de evaluación antropométrica y vigilancia nutricional del policlínico “Chiqui Gómez Lubián” en el municipio Santa Clara, durante el período de enero 2012 a diciembre 2016.
Se analizaron los cambios cuantitativos de la presión arterial en reposo y con estimulación física posterior, según vulnerabilidad cardiometabólica por adiposidad corporal, 18 meses después del parto; para identificar evidencias de asociaciones entre ambas variables.
Los datos sobre adiposidad corporal en el posparto a corto plazo fueron recogidos por los investigadores mediante pesquisa activa en la comunidad, utilizando instrumentos certificados por el centro de normalización de Villa Clara y los mismos indicadores antropométricos utilizados por Orozco Muñoz y otros en el estudio realizado a la captación del embarazo.6
Se clasificaron las mujeres por vulnerabilidad cardiometabólica por tipos de adiposidad corporal según Orozco y otros5 sin vulnerabilidad (SV), vulnerabilidad por adiposidad general intermedia (VAGI), vulnerabilidad por adiposidad general alta (VAGA), vulnerabilidad por adiposidad central (VAC), vulnerabilidad global por adiposidad general intermedia y adiposidad central alta (VGlobal AGI/CA) y vulnerabilidad global extrema por adiposidad general alta y adiposidad central alta (VGlobal Extrema AGA/CA).
Los datos de presión arterial fueron recogidos directamente por los investigadores mediante la misma pesquisa activa en la comunidad, utilizando un esfigmomanómetro de mercurio marca SMIC certificado por la oficina de normalización de la provincia de Villa Clara.
La medición de la presión arterial se realizó a partir de los siguientes requisitos generales:
Descanso de 5 min previo a la medición.
Control de no haber fumado o ingerido café por lo menos 30 min antes.
Persona en posición de sentado y con brazo derecho apoyado a la altura del corazón.
Colocación del manguito de goma del esfigmomanómetro sobre los 2/3 inferiores del brazo, previamente descubierto.
Se insufló el manguito, se palpó la arteria radial sobre la cara anterior del radio en su extremo inferior, se siguió insuflando hasta 20 o 30 mmHg por encima de la desaparición del pulso.
Se colocó el diafragma del estetoscopio sobre la arteria humeral en la fosa antecubital y se desinfló progresivamente el manguito, descendiendo la columna de Hg a una velocidad de tres mmHg/seg.
El primer sonido (Korotkoff 1) se consideró como PAS y desaparición (Korotkoff 5) como PAD. La lectura de las cifras se fijó en los dos mmHg o divisiones más próximas a la aparición o desaparición de los ruidos. La PAM fue calculada según la fórmula:
Se utilizó como técnica para la estimulación física la prueba de peso sostenido (PPS) en dos momentos según los requisitos establecidos por Paz Basanta y otros7
En reposo. Medición inicial de la PAS y PAD en la posición de sentado, con el brazo derecho extendido sobre una mesa, con un esfigmomanómetro de mercurio.
Dos minutos después de iniciada la prueba.
La paciente sostuvo con el brazo izquierdo extendido en ángulo recto con el tronco y paralelo al plano horizontal, un peso de 500 g durante 2 min.
Se midió nuevamente la PAS y PAD 15 seg antes del primero y segundo minutos de comenzada la prueba. Una vez concluida la medición, el brazo se colocó en posición de reposo al lado del cuerpo.
Procesamiento de la información
Se calculó la PAM a los 2 min según la fórmula PAM = PAD + [(PAS ̶ PAD) /3].
Se determinó la media y la desviación estándar de los indicadores de presión arterial (PAS, PAD y PAM) en reposo y 2 min después de la primera medición fueron analizados por grupos de vulnerabilidad.
Las pacientes se clasificaron en tres grupos según los cambios de la presión arterial ante la estimulación física:
Normorreactivas: PAM < 105 mmHg a los 2 min después de comenzada la prueba de peso sostenido.
Hiperreactivas: 105 ≤ PAM < 115 mmHg a los 2 min después de comenzada la prueba de peso sostenido.
Respuesta hipertensiva: PAM ≥ 115 mmHg. a los 2 min después de comenzada la prueba de peso sostenido.
Se aplicó la prueba de Kruskal-Wallis para la comparación de muestras independientes.
Resultados
La Tabla 1 muestra los valores medios y la desviación estándar de la PAS, PAD y PAM de las mujeres medidas en estado de reposo y 2 min después de iniciada la PPS, según vulnerabilidad cardiometabólica en el postparto a corto plazo. La PAS en reposo presentó los valores medios más bajos en las mujeres SV (102,09 mmHg) y los más elevados (113,75 mmHg) en aquellas con VAGI.
La PAD en reposo mostró los valores medios más bajos (65,43 mmHg) en mujeres con VAGA y los más altos (72,83 mmHg) en aquellas con VGlobal Extrema AGA/CA.
La PAM en reposo presentó los valores más bajos (77,90 mmHg) en las mujeres con VAGA y los más altos (85,42 mmHg) en las mujeres con VAGI.
La PAS_2 tuvo los valores más bajos (108,43 mmHg) en mujeres con VAGA y más altos (119,83 mm Hg) en aquellas con VGlobal Extrema AGA/CA; con diferencias estadísticas significativas (p=0,028).
La PAD_2 presentó los valores más bajos (72,75 mmHg) en mujeres con VAGI y los más altos (81,50 mmHg) en aquellas con VGlobal Extrema AGA/CA.
La PAM_2 tuvo los valores más bajos (89,90 mmHg) en mujeres SV y los valores más altos (101,72 mmHg) en aquellas con VGlobal Extrema AGA/CA.
Tabla 1 Vulnerabilidad cardiometabólica y presión arterial en el posparto a corto plazo
*significación de la Prueba de Kruskal-Wallis para la comparación de muestras independientes
La tabla 2 muestra las frecuencias de mujeres por vulnerabilidad cardiometabólica y su respuesta vascular en el postparto a corto plazo, según los resultados de la prueba de peso sostenido.
Con respuesta vascular normoreactiva se identificó 23,4 % en mujeres SV y 29,9 % en mujeres con VAGI. De las mujeres con respuesta hiperreactiva, 36,4 % tenía VAGI y 45,5 % VAGA. La única mujer con respuesta hipertensiva fue identificada con VGlobal Extrema AGA/CA. Sin diferencias estadísticas significativas (p=0,276).
Discusión
Es interesante haber encontrado en mujeres aun en edad reproductiva cambios en los valores medios de presión arterial en el posparto a corto plazo; asociados a VGlobal Extrema AGA/CA (PAD, PAS_2min, PAD_2min y PAM-2min) y VAGI (PAS Y PAM).
En un estudio realizado en mujeres8 se analizó la relación de la circunferencia de la cintura con las cifras de tensión arterial, y se encontró que a mayor obesidad abdominal, mayores valores de tensión arterial; resultados con puntos de coincidencia con los del presente estudio que comprobó que en las mujeres con vulnerabilidad cardiometabólica por adiposidad corporal (VGlobal Extrema AGA/CA y VGlobal AGI/CA) con la presencia combinada de adiposidad general y central, se encontraron los cambios más relevantes en los valores de la presión arterial.
También Petribú y otros9 y Amato y otros10 en sus investigaciones identificaron las cifras más elevadas de PAS, PAD y PAM en el grupo con incremento de la adiposidad visceral; situación coincidente con las mujeres con VGlobal Extrema AGA/CA de la presente investigación.
En un estudio realizado por Madeira y otros11 se observaron valores de la PAS y PAD en mujeres de peso adecuado sin adiposidad, cercanos a los valores de PA en mujeres SV, y los valores de PA en mujeres de peso adecuado con adiposidad del estudio de Madeira se acercaron a aquellos con adiposidad incrementada, en específico en mujeres con VGlobal Extrema AGA/CA.
García Alonso y otros12 en su estudio de 44 mujeres con un IMC medio de 24,76 Kg/m2 mostró cifras de PA sistólica (112,61 mmHg) y PAD (74 mmHg) que estuvieron cercanos a las identificadas en el postparto a corto plazo de este estudio, en aquellas mujeres con VAGI, VGlobal AGI/CA y VGlobal Extrema AGA/CA.
Se hace evidente la necesidad de enfatizar en el seguimiento de las acumulaciones del tejido adiposo que pueden modificar tempranamente los valores basales de la PA, en mujeres que a la captación del embarazo no tenían antecedentes patológicos personales y con un IMC de peso adecuado; pero que en el posparto a corto plazo presentaron adiposidad corporal con independencia de los valores de IMC.
Florentino y otros13 en un estudio de 267 mujeres con una tolerancia normal a la glucosa y un IMC de 29,3 Kg/m2 describieron un aumento de los valores medios de la PAS a 123±16 mmHg y la PAD 79±11 mmHg, valores por encima de nuestros hallazgos, pero cercanos a los de aquellas mujeres con VGlobal AGI/CA y VGlobal Extrema AGA/CA.
Esta observación puede ser analizada e interpretada a partir del supuesto de que el aumento de la grasa visceral, como parte de la adiposidad central estudiada, tiene un impacto en la disfunción endotelial, aun en ausencia de alteraciones en la presión arterial. Una posible explicación del aumento en la presión arterial en los individuos con obesidad visceral es el hecho de que las adipoquinas y citoquinas viscerales pueden contribuir a la resistencia a la insulina y a la disminución en la biodisponibilidad de sustancias con efecto vasomotor como óxido nítrico.14
La realización de la prueba de peso sostenido mostró en este estudio un predominio de las mujeres con respuesta normoreactiva, seguidas de las de respuesta hiperreactiva, solo una mujer presentó respuesta hipertensiva; cifras inferiores a 43,39 % de hiperreactivas identificadas en otro estudio realizado en 212 mujeres normotensas, sanas y con edades comprendidas entre los 25 y 59 años, investigadas por León Regal y otros.15
Al comparar con los resultados del estudio de Ortiz-Alcolea y otros16 realizado en pacientes sanos (IMC medios 25,26 Kg/m2) y diabéticos a quienes se utilizó la prueba de peso sostenido; se encontró que los valores medios basales de los pacientes sanos son similares a los valores basales encontrados en las mujeres con VGlobal Extrema AGA/CA para la PAS (108,86 mm de Hg vs109,83 mmHg); PAD (72,20 mmHg vs 72,83 mmHg) y PAM (84,42 mmHg vs 85,13 mmHg). Sin embargo, a los dos minutos los valores medios descritos en pacientes diabéticos de uno y otro sexo se acercaron a las cifras de las mujeres con VGlobal Extrema del presente estudio: PAS_2min (128,26 mm de Hg vs.119,83 mmHg); PAD_2min (84,26 mmHg vs. 81,50 mmHg) y PAM_2min (98,93 mmHg vs. 101,72 mmHg).
Estos autores consideran que haber encontrado 18 meses después del parto evidencias de asociación entre la vulnerabilidad cardiometabólica por adiposidad corporal e hiperreactividad vascular, a partir del estudio de 119 mujeres que al momento de la captación eran sanas y con peso adecuado, constituye un hallazgo de valor; y reconocen como una limitante de la investigación no haber determinado la posible hiperreactividad vascular de estas mujeres a la captación del embarazo.
Se puede plantear que desde etapas tempranas de la vida reproductiva de la mujer es posible diagnosticar la presencia de hiperreactividad cardiovascular, aun con valores basales de PA normales e incluso óptimos; lo que convoca a los profesionales de la atención prenatal a estimular la adquisición de hábitos y estilos de vida saludables en la mujer, para así evitar el debut precoz de la hipertensión arterial.17
La presencia de hiperreactividad vascular, aunque no significa padecer hipertensión arterial, si se conoce que, si el sistema cardiovascular se somete a la influencia de múltiples factores externos e internos, se pueden modificar progresivamente diferentes parámetros fisiológicos e incrementarse la resistencia vascular periférica con reducción del diámetro de los vasos sanguíneos, secundario a la actividad autonómica exagerada.15
Las asociaciones encontradas entre distintas categorías de vulnerabilidad cardiometabólica por adiposidad corporal y los cambios de la presión arterial en el postparto a corto plazo, puede ser una alerta temprana de alteraciones metabólicas asociadas a respuestas motoras vasculares detectadas cuando el organismo se somete a un estrés controlado, información valiosa para la prevención de la hipertensión arterial en la mujer desde la comunidad.
La necesidad de aplicar medidas preventivas para minimizar e incluso eliminar algunos de estos cambios en la presión arterial, deben ser atendidas desde la APS mediante modificaciones de los hábitos y estilos de vida poco saludables. No asumir esta visión profundizaría los efectos negativos del metabolismo generados por las acumulaciones excesivas de tejido adiposo, ahora incipientes en el postparto a corto plazo, pero que amenazan con el desarrollo de daños irreversibles a nivel endotelial que contribuirían a la aparición de eventos cardiometabólicos lamentables.
