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Introducción
El pulmón es el órgano con mayor localización de enfermedad y mortalidad tumoral, por lo que constituye un grave problema que afecta progresivamente a un mayor número de individuos. En el momento del diagnóstico 55 % de los casos presentan metástasis a distancia, donde las posibilidades de tratamiento son muy escasas, con un pronóstico malo a corto plazo, ya que implica un estadio avanzado de la enfermedad.1
Las metástasis se presentan fundamentalmente por dos vías: linfática y hematógena, en dependencia del tipo celular. Las metástasis a tejidos blandos que incluyen músculo esquelético, tejido celular subcutáneo y piel, son raramente reportadas en la literatura. La metástasis a piel es un evento clínico infrecuente; en general, de 0,7 % al 6,4 % de los canceres presentan metástasis cutáneas, pudiendo extenderse hasta 10 %.2
La invasión cutánea puede presentarse por extensión directa de estructuras subyacentes, por implantación accidental en maniobras diagnosticas con lesiones alrededor de la cicatriz, por embolizacion vía linfática y por vía hematógena, siendo esta última la más frecuente, ya que se han detectado múltiples embolias arteriales confirmando dicha hipótesis con posibles lesiones en zonas muy distantes y cuya aparición suele ser más precoz.3
Histológicamente es el cáncer de pulmón indiferenciado el que con mayor frecuencia metastiza en la piel (50 %), seguido del adenocarcinoma y escamoso, con 30 % cada uno de ellos. El estudio anatomopatológico de las lesiones metastásicas cutáneas y óseas no indican la localización del tumor primitivo, pero es muy orientativo.3
El objetivo de esta investigación fue presentar dos casos con diagnóstico de carcinoma de pulmón células no pequeñas que desarrollaron metástasis en localizaciones infrecuentes.
Presentación del caso
Caso 1
Paciente masculino de 71 años, fumador de 50 paquetes/años, con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada, hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca, que consultó por presentar incremento de los síntomas respiratorios habituales: disnea de esfuerzo, tos y expectoración, de varios meses de evolución, asociado a hemoptisis intermitente de pequeña cuantía y síntomas generales.
Examen físico: Vibraciones vocales ligeramente aumentadas en el tercio inferior y posterior del hemitórax derecho. En la auscultación el murmullo vesicular disminuido en la base pulmonar derecha. Resto del examen físico fue normal.
Exámenes complementarios
Eritrosedimentación 104 mms/h y lactodeshidrogenasa en 943 U/I, el resto fue normal.
Radiografía frontal de tórax posteroanterior: Opacidad redondeada en el lóbulo superior izquierdo (LSI), engrosamiento hiliar izquierdo de aspecto tumoral (fig. 1).
Tomografía computarizada de tórax y abdomen demostró una masa tumoral hiperdensa, de 40 mm de diámetro máximo axial y adenopatías hiliares y mediastinales homolaterales. Los órganos del hemiabdomen superior fueron normales (fig. 2).
Fibrobroncoscopia: evidenció una estenosis total del bronquio del segmento B1-2 del LSI, por lesión mucosa primaria, variedad infiltrativa nodular, se practicó biopsia con fórceps y cepillado bronquial. El examen anatomopatológico de ambos procederes demostró la presencia de células neoplásicas, indicativas de un carcinoma epidermoide.
El caso fue discutido en el Grupo Multidisciplinario de Atención al Paciente Oncológico de la institución, se estadía: T2 N2 M0, etapa clínica III A, se decide tratamiento oncológico con quimioterapia: Cisplatino y Etopósido combinado con radioterapia. Después del segundo ciclo de quimioterapia el paciente comienza a notar aumento de volumen en el ala nasal izquierda, se interconsulta el caso con el especialista en otorrinolaringología, en el examen físico practicado se constata lesión tumoral de aspecto infiltrante, que sangra fácilmente, de 1 cm de diámetro, constituyendo la llamada “nariz de payaso”. Se toma biopsia, cuyo resultado coincidió con una metástasis de un carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado.
En la evolución posterior aparecieron nuevas metástasis: óseas y hepáticas. La clínica respiratoria empeoró y el paciente fallece 4 meses después del diagnóstico.
Caso 2
Paciente femenina de 51 años, fumadora de 30 paquetes/años, con antecedentes de colitis ulcerativa idiopática, lleva tratamiento habitual con salazosulfapiridina 2 tabletas diarias. Consultó por dolor localizado en el hombro derecho, que había sido tratada como una bursitis con antinflamatorios no esteroideos sin experimentar mejoría. En la anamnesis dirigida refirió tos poco productiva y en ocasiones, expectoración sanguinolenta.
Examen físico: En la auscultación pulmonar el murmullo vesicular disminuido globalmente. Resto del examen físico fue normal.
Exámenes complementarios
En la analítica sanguínea se observó hemoglobina 101 g/L, eritrosedimentación 96 mms/h y lactodeshidrogenasa en 721 U/I, el resto fue normal.
Radiografía de tórax: masa mediastino pulmonar derecha de contornos espiculados.
Tomografía computarizada de tórax y abdomen evidenció una masa tumoral de 59 mm de localización mediastino pulmonar derecho supraaórtico, produce erosión de la cara antero lateral del cuerpo vertebral D4, adenopatías paratraqueales derechas y subcarinales (grupos 4R). Los órganos del hemiabdomen superior fueron normales.
Fibrobroncoscopia: no hubo evidencia de tumor endobronquial, ni signos indirectos que indicaran la presencia de una lesión tumoral.
Punción Aspirativa por Aguja Fina de pulmón guiada por ecografía: el estudio citológico demostró un carcinoma células no pequeñas, variedad adenocarcinoma poco diferenciado.
Radiografía mano izquierda (fig. 3): Osteolisis del primer metacarpiano (fig. 4).
La enfermedad tumoral fue de estadio como T4 N0 M0, correspondiendo con una etapa III A. Se decidió tratamiento oncoespecífico con quimioterapia: cisplatino y etopósido, cumplió 6 ciclos; asociado de forma concurrente a radioterapia: cobalto 60 Gy. Al finalizar, la evaluación de la respuesta al tratamiento se clasifica como enfermedad estable. Posteriormente es incluida en un ensayo clínico con la vacuna CIMAvax EGF combinada con ciclofosfamida oral 100 mg diarios como terapia metronómica. Al mes de iniciado el ensayo clínico, comienza con dolor en la mano izquierda, asociado a impotencia funcional y aumento de volumen; siendo valorada por ortopedia y angiología, tratada primero como una tendinitis y posteriormente como flebitis sin experimentar mejoría (fig. 4). Finalmente se le realiza una ecografía de la mano, visualizándose lesión de aspecto tumoral, irregular e infiltrativa, se práctica punción aspirativa para estudio citológico, coincidiendo el resultado con el inicial, metástasis de un adenocarcinoma poco diferenciado.
En el periodo de un mes continuaron apareciendo otras lesiones metastásicas con similares características en ambos antebrazos en forma de nódulos subcutáneos y finalmente a nivel del sistema nervioso central que ocasionó la muerte de la paciente.
Discusión
Al hablar de metastasis subcutáneas se encierra a metástasis en músculo esquelético, tejido celular subcutáneo o ganglio linfático de extremidad o torso, separado del sitio primario y con confirmación histológica o clínica. De estos sitios el más frecuentemente comprometido es el músculo esquelético con una proporción de 4:1 respecto a tejido celular subcutáneo, en la literatura. Dentro de ellos los más reportados son: muslos, psoas ilíaco y músculos paraespinales.3
La forma clínica más frecuente de afectación cutánea son los nódulos solitarios o múltiples de rápido crecimiento, duros de coloración entre normal y rojo-violácea, de aparición repentina e indoloro. Generalmente son firmes, móviles y cubiertos de piel de aspecto normal, aunque en algunos casos se pueden ver lesiones exudativas o ulceradas, con un diámetro que puede variar entre 5 mm y 10 cm. Pueden ser superficiales o profundos hasta extenderse a la dermis y el tejido celular subcutáneo. La localización preferente dorso, pared torácica y abdomen, el cuero cabelludo y la cara, en cambio es infrecuente su aparición en las extremidades.4
Si bien el tejido muscular supone más de 50 % de la masa corporal total, la extensión metastásica al músculo esquelético constituye un evento excepcional en las neoplasias de órgano sólido, con una incidencia acumulada menor de 1,5% en series recientes, y se limita habitualmente a las fases avanzadas de la enfermedad. Por su apariencia clínica y radiológica las metástasis en músculo esquelético se asemejan a los sarcomas de partes blandas.5
El músculo esquelético es un sitio poco común de localización de metástasis de origen hematógeno, siendo su incidencia de aproximadamente 1 %. Muchos factores fisiológicos como el flujo de la sangre al tejido, la presión y el metabolismo se han citado como posibles razones por las que las metástasis en el músculo esquelético del cáncer de pulmón es un hallazgo poco frecuente.6
En el caso de las lesiones óseas, los sitios más comprometidos son columna vertebral, las extremidades, más concretamente, la parte proximal de las extremidades inferiores, como los cuádriceps o los músculos aductores. Sin embargo, las metástasis pueden localizarse en la musculatura del torso, el abdomen o en la cintura pélvica y otras pueden ser osteoblásticas, como en el adenocarcinoma y en el carcinoma de células pequeñas.6
El síntoma principal es la presencia de una masa, la mayor parte de las veces dolorosa, de gran tamaño y firme a la palpación.6
Las metástasis de un carcinoma de pulmón en las localizaciones descritas de los casos presentados son excepcionales. En una serie amplia de carcinomas de pulmón con metástasis cutáneas, la localización a nivel nasal se ha descrito alguna vez asociada al carcinoma de mama. Excepcionalmente al cáncer de pulmón, en este último como lesiones similares al linfoma, otro caso que se presentó como manifestación inicial de la enfermedad y la lesión nasal se mostraba como una placa eritematoviolácea, y como en nuestro paciente (caso 1) que aparece como una verdadera masa tumoral arracimada.7
El pronóstico de los pacientes con cáncer de pulmón con metástasis cutáneas y óseas es malo, puesto que la enfermedad está avanzada. La supervivencia oscila entre 2.6 y 10 meses desde que se descubren las metástasis, con una media de supervivencia de 5 meses. Es importante reconocer las metástasis óseas y cutáneas, pues pueden conducir a diagnósticos erróneos, sobre todo cuando se localizan en sitios infrecuentes.7
Se presentaron dos casos con metástasis infrecuente de un carcinoma de pulmón células no pequeñas, y aunque una vez diagnosticadas el pronóstico es malo a corto plazo, se deben de tener en cuenta para evitar diagnósticos y conductas erróneos.
