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Introducción
La hiponatremia es la alteración electrolítica más frecuente en la práctica clínica de geriatría. Se vincula a una mayor morbimortalidad, aumento de la estancia hospitalaria, reingresos y por consiguiente de los costos sanitarios.1,2,3
Su prevalencia dependerá del ámbito en que sea evaluada. Así, se han descrito en pacientes geriátricos 8-11 %, mientras que en los pacientes hospitalizados, 18-42,6 %.4
En relación con las causas de muerte, una mirada actual a las estadísticas cubanas muestra en primer lugar a las enfermedades del corazón.5,6,7
La insuficiencia cardíaca (IC) dentro de estas enfermedades constituye un problema clínico de primer orden en geriatría, con una tasa de mortalidad en Cuba de 18,4 en el 2017.5,8
Dado el aumento de la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular y el aumento de la expectativa de vida de la población, se espera que aumenten los casos de insuficiencia cardíaca, estimando para el año 2030 una prevalencia de un 25 %, lo cual ha hecho necesario que se busquen nuevas formas de predecir su riesgo de muerte y complicaciones.9
Entre los factores pronósticos de mortalidad en la insuficiencia cardiaca se ha sugerido la hiponatremia, encontrando una razón de probabilidad de muerte (odds-ratio) para mortalidad de 3,2 en sujetos con insuficiencia cardiaca descompensada.10 De igual manera, diversos estudios han demostrado que la hiponatremia es un predictor de morbimortalidad independientemente del estado de salud y de la función.11,12
En el contexto cubano de los últimos 5 años es conocido el estudio de Pérez Pintad y otros13 en el área de pediatría abordando la encefalopatía hiponatrémica; sin embargo, en el resto de las áreas los estudios en este tema son escasos. Si a esto sumamos el envejecimiento de la población cubana que genera la necesidad de conocer más sobre la población geriátrica y de sus principales causas de muerte, veremos la importancia de la presente investigación, que tuvo como objetivo caracterizar los pacientes geriátricos hospitalizados por insuficiencia cardíaca e hiponatremia al ingreso.
Métodos
Estudio observacional, longitudinal y prospectivo que incluyó 260 pacientes hospitalizados en el cuerpo de guardia del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Calixto García” por insuficiencia cardíaca con hiponatremia constatada por ionograma en sangre venosa. Dicho estudio se realizó en período comprendido entre el 1 de enero de 2018 y 31 de diciembre de 2018.
Se incluyeron todos los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión siguientes: pacientes mayores de 60 años, con diagnóstico al ingreso de insuficiencia cardíaca, por criterios diagnósticos de Framingham,14 ecocardiograma con disfunción sistólica o diastólica y hospitalización por más de 24 h.
Se midieron los niveles de sodio al ingreso. La hiponatremia fue definida como un sodio en sangre menor a 135 mEq/L15 asociándose su valor con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (dato obtenido mediante reportes de ecocardiografía realizado en la institución), la puntuación de comorbilidad se obtuvo mediante el índice de Charlson),16 la clase funcional de la insuficiencia cardiaca se consideró de mal pronóstico la clase funcional III y IV,17 el tipo de fármacos hiponatrémicos que consumían, la estadía hospitalaria y el estado al egreso, vivo o fallecido.
Las variables cualitativas se presentaron con frecuencias absolutas y relativas (112 pacientes, 43,1 % presentaron menos de 6 días de estadía y fallecieron 135 pacientes, 51,9 %.
Se utilizó la prueba de chi cuadrado y el análisis multivariado de ANOVA para la asociación entre variables, para esta última se escogió la suma de cuadrados Tipo III (por omisión). Los valores-P prueban la significación estadística de cada uno de los factores, con un 95,0 % de nivel de confianza.
Resultados
De un total de 260 pacientes con un promedio de edad de 72,6 ± 8,2; 123 (47,3 %) tenían edades comprendidas entre 70-79 años y el 55,0 % (143 pacientes) fueron mujeres. Se observó el predominio de la puntuación de Charlson 3-4, 88 pacientes (33,8 %) (tabla 1).
Tabla 1 Distribución de pacientes geriátricos con insuficiencia cardíaca en nivel hiponatremia según puntuación de Charlson
De los pacientes estudiados, 70,8 % presentaron una fracción de eyección conservada. Mientras que la reducida estuvo presente en 29,2 % (76 pacientes).
Por su parte, la clase funcional de la insuficiencia cardíaca predominante fue la III con 129 pacientes, 49,7 % (tabla 2).
En relación con los fármacos utilizados, 43,5 % (113 pacientes) utilizaban más de un fármaco con acción hiponatrémica (tabla 3).
La presencia de 2 o más comorbilidades y la clase funcional III-IV, con valores de p menores a 0,05, tienen un efecto estadísticamente significativo sobre la mortalidad al egreso de los pacientes con IC e hiponatremia, lo que demuestra la asociación entre las variables y la mortalidad (tabla 4).
Discusión
La hiponatremia es un trastorno electrolítico frecuente en los pacientes hospitalizados, así lo destacada Diaztagle-Fernández y otros18 que refirieron una prevalencia de 25,1 % y Duchi Valdez y Guamán Quizhpe19 77 %.
Hay que recordar que son diversas las causas que favorecen que las personas mayores tengan mayor frecuencia de hiponatremia. Desde los cambios fisiopatológicos asociados al envejecimiento, como es el hecho de la mayor pérdida de sodio urinaria debido a la disminución de nefronas y a una reducción en los niveles de renina y aldosterona o al incremento a la respuesta a la vasopresina, hasta las causas asociadas a la comorbilidad y al tratamiento.4,20
Rubio Rivas y otros21 encontraron relación entre la hiponatremia y el índice de Charlson con una media del índice de Charlson de 2,8, similar a los hallazgos encontrados en la presente investigación; esto reafirma la relación comorbilidad-envejecimiento.
En la literatura se hace referencia a la elevada prevalencia de insuficiencia cardiaca por disfunción diastólica en pacientes geriátricos; planteándose que la mitad de los pacientes adultos mayores la presentan.22
Un metaanálisis23 que estudió la mortalidad asociada a hiponatremia en la insuficiencia cardiaca, mostró que los pacientes presentaban una mayor edad, de clase funcional III-IV y mayor uso de diuréticos, de 335 fallecimientos 21 % correspondió a pacientes con hiponatremia.
Otra investigación encontró una mayor morbilidad en pacientes con hiponatremia, en relación a una estadia hospitalaria superior a 72 horas.24,25 lo cual difiere de los resultados encontrados por nuestro estudio.
En el registro ATTEND,26,27 el análisis de varianza de los diferentes factores analizados en el estudio mostró una relación significativa del índice de comorbilidad de Charlson y la clase funcional con el estado al egreso (p<0,05), similar a lo encontrado en este estudio.
Las limitaciones de esta investigación se relacionan con la medición del sodio solo al ingreso, de manera que no fue posible realizar un análisis teniendo en cuenta el desarrollo de hiponatremia durante la hospitalización o la persistencia de esta, cuestión importante para el análisis, lo cual se tendrá en cuenta en otras investigaciones sobre el insuficiencia cardiaca e hiponatremia al ingreso, asociada a la presencia de comorbilidad y a la clasificación funcional III-IV de la falla cardiaca.
