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Introducción
El 29 de septiembre de 2017, el actual gobierno de los Estados Unidos de Norteamérica (en lo adelante EEUU) publica su decisión de disminuir el nivel operativo de su embajada en Cuba y tomó como argumento un grupo espurio de individuos que entre el otoño de 2016 y agosto de 2017, refirieron manifestaciones que inicialmente adjudicaron a un supuesto ataque sónico.1
Atendiendo a la relevancia de la decisión tomada en el campo diplomático y político que ha afectado el camino que, en sentido positivo representaron los pasos modestos del gobierno de Barak Obama, el estado cubano, desde su más alto nivel de dirección, indicó la creación de un equipo multidisciplinario para el estudio de este complejo problema. Dicho equipo constituye un grupo ad hoc de la Academia de Ciencias de Cuba.
Junto a un gran despliegue de materiales con el propósito de justificar su decisión, se publicaron dos artículos científicos en revistas médicas que aun sin ofrecer conclusiones tajantes y ser el resultado de dos grupos de investigadores médicos, son utilizadas por el gobierno de los EEUU para sostener la idea de que en La Habana hubo un ataque dirigido a personal de la embajada estadounidense.2,3
El primero de esos artículos fue publicado en JAMA,2 una revista de reconocido nivel científico. Ese artículo de Swanson y otros de la Universidad de Pensilvania han recibido críticas contundentes de numerosas personalidades científicas del mundo4,5,6 e incluso, del propio comité editorial de la citada revista.7
El segundo artículo fue publicado en Laryngoscope Investigative Otolaryngology.3 En esta publicación los autores intentan resolver algunos señalamientos de su predecesora, pero mantiene limitaciones metodológicas que lo invalidan.
El equipo de investigadores cubanos presenta en este artículo el análisis simultáneo de las referidas publicaciones y las hipótesis diagnósticas que de ellas se han derivado. El objetivo de la presente investigación fue demostrar la falta de rigor científico en dos investigaciones de series de casos no independientes sobre los síntomas de salud de diplomáticos de Estados Unidos en La Habana.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo de dos artículos científicos que comparten parcialmente una muestra de casos. Se tomaron como variables de análisis: la relación entre las muestras, la relación temporal entre los artículos, las diferencias de diseño, las deficiencias en el diagnóstico y las inconsistencias o dudas en relación con la confiabilidad.
Los autores revisaron ambos artículos de forma individual y tras una propuesta inicial se realizaron rondas de discusión colectiva y construcción de la propuesta consensuada a publicar, estructurada según las variables objeto del análisis.
Mediante la interpretación de las manifestaciones clínicas descritas en ambos artículos se valoran las hipótesis diagnosticas propuestas.
Resultados
Relación entre las muestras
Hoffer,3 al referirse a los participantes en el acápite sobre métodos, afirma que existe una superposición parcial de sus casos con los de la serie de Swanson. En el artículo de Swanson, se precisa que solo 21 de los 25 casos evaluados en la Universidad de Miami fueron estudiados en la Universidad de Pensilvania.2 Por tanto, al existir una coincidencia del 84 % de los casos entre ambas series, se pueden esperar diferencias de hasta 16 % en la frecuencia relativas de las manifestaciones clínicas de los sujetos en estudio.
Las características de edad y sexos descritas fueron:
Serie de Hoffer: 10 mujeres y 15 hombres. Edad promedio incluyendo controles de 43,2±12,6 años.
Serie de Swanson: 11 mujeres y 10 hombres. Edad promedio 43±8 años.
En la distribución por sexo no se comprende que exista una mujer más en esta serie de Swanson. En cuanto a la edad es muy similar, como es de esperar dada la superposición del 84% de los pacientes.
Relación temporal entre los estudios clínicos
Hoffer refiere que la evaluación clínica de sus casos se realizó entre 4 y 60 días posteriores al evento inicial de percepción de un sonido o presión. En tanto Swanson desde la Universidad de Pensilvania refiere que se remitieron para evaluación y tratamiento con rehabilitación 21 individuos. Esta evaluación ocurrió 203 días posteriores al evento inicial como promedio, aunque el rango fue amplio desde 3 a 331.
Existe una superposición entre estos amplios rangos de evaluación de los pacientes desde lo que consideraron como inicio del cuadro clínico descrito en ambos artículos.
Aunque la evaluación realizada en Miami precedió a la de Pensilvania, la publicación de los autores de Pensilvania se realizó primero como informe preliminar. La publicación de Hoffer y otros de Miami fue enviada por el autor el 25 de octubre de 2018 y publicada, mientras que la publicación de Swanson fue aceptada el 8 de febrero de 2018 y publicada el 15 de febrero de 2018.
Diferencias de diseño
La evaluación de los sujetos en Miami fue mucho más sencilla que en Pensilvania, y el diseño de investigación asumido fue retrospectivo de una serie de 25 casos y 10 controles históricos de sujetos no afectados. El informe preliminar de Swanson y otros se basó también en estudio retrospectivo de una serie de 21 casos, con una evaluación clínica más completa y compleja.
En la publicación de Hoffer y otros3 se refiere que:
These 35 individuals were selected because they reported that they had either experienced the noise and or a pressure wave and had symptoms similar to the index case or because they were in the same house at the same time as someone experiencing these phenomena.
El uso de controles supone poder distinguir si la frecuencia de manifestaciones en los sujetos que funcionan como casos es la propia de la población general. En la referida investigación el criterio de selección de los controles fue; que a pesar de coincidencia con los casos en el momento y espacio de la supuesta exposición los controles negaban haberla percibido y estaban sin síntomas.
Ambos grupos de investigación2,3 y altos funcionarios del gobierno de los Estados Unidos8 asumen que la percepción de un sonido como elemento inicial del cuadro clínico, es expresión del fenómeno externo que estimula el receptor auditivo y que los orienta a una causa que lesiona a dicho receptor.
Queda claro que la interpretación realizada por el equipo de investigadores dirigido por Hoffer sobre la naturaleza de la manifestación inicial determina la forma de seleccionar controles. De cualquier forma, los problemas más importantes con los controles radican en su escaso número y en no habérseles realizado las mismas pruebas diagnósticas que a los casos.
La relación casos/controles del estudio de Hoffer y otros es de 25/10. Los expertos en bioestadística proponen una proporción entre 1 y 4 controles por caso.9
Manifestaciones como el insomnio10,11 y la cefalea12 se incrementan con la edad. También el sexo puede asociarse a cefalea migrañosa,13 que también es una de las variantes inferidas tras la lectura del tratamiento impuesto presente en la tabla 11 del contenido suplementario en línea del artículo de Swanson y otros.2 Por tales razones el grupo control debió parearse por edad y sexo con el de los casos.
Comparar casos con síntomas, con controles que para su selección debían ser asintomáticos es superfluo. Al respecto hay un abordaje de un equipo de investigadores cubanos que tomó la precaución de buscar personas que radican en algunas de las zonas de la supuesta exposición referidas por los sujetos. Esos sujetos negaron la percepción mencionada, lo cual niega la existencia del factor lesivo en esos escenarios.14 Para este equipo no fue posible el pareo por edad y sexo pues se ha mantenido oculta esa información demográfica necesaria para ese procedimiento al considerarla información clasificada.2,3
Deficiencias en el diagnóstico
En la serie de Hoffer3 el examen físico se limitó a cabeza, cuello y neurológico. Las investigaciones diagnósticas también se limitaron a pruebas vestibulares, auditivas y de movimientos oculares. Se omite así la opción de identificar enfermedades en otros sistemas que se asocian a este tipo de manifestaciones.
Llama la atención la decisión de Hoffer y otros15 de tomar el 50 percentil como punto de corte de normalidad, según el estudio de 300 controles normales, con las pruebas de desempeño vertical visual subjetiva y la prueba de frecuencia de error en tareas antisacadas. Ello hace que la prueba en población supuestamente normal resulte alterada en la mitad de los examinados. La certeza de una prueba con esas cualidades es muy baja y de antemano supone su positividad en al menos el 50 % de los casos a estudiar. Della Sala ha criticado este uso de puntos de corte en la definición de algunas pruebas diferentes al resto de la comunidad científica y que incrementaban la cantidad de sujetos con “resultados alterados”.4
Llama la atención la respuesta que Swanson y otros ofrecieron a Della Sala. En lugar de defender su posición, ofrecieron otro argumento incomprensible al plantear que, si un individuo presenta un puntaje alejado de una desviación estándar de un desempeño promedio, se considera anormal. Tal argumento exigiría en primer lugar una distribución paramétrica de los puntajes y ello no se cumplió en cuatro de los seis sujetos en los que pudieron aplicar estas pruebas.5
Las pruebas neuropsicológicas se aplicaron solo a 9 de los 14 casos de la serie de Hoffer3 y a ninguno de los controles.
En los estudios de casos y controles es imprescindible que la precisión y calidad de los datos sean similares para todos los sujetos, sean casos o controles de manera que sean comparables.14
En los sujetos de la serie estudiada por Swanson y otros,2 se profundizó en la evaluación del equilibrio y en las pruebas neuropsicológicas, aunque estas últimas solo se refirieron en 6 de los 21 casos, lo que limita la validez interna de esos resultados.
La no descripción de antecedentes patológicos personales en relación con uso de medicamentos, incluidos psicofármacos, accidentes, deportes, ocupaciones específicas en el campo militar y motivos de atención médica previos, limita las posibilidades de establecer relaciones causales entre el cuadro clínico actual y dichos antecedentes. En ese sentido, las curvas audiométricas de tres de los pacientes en la serie de Swanson y otros2 sugieren entidades diferentes, tales como Meniere, otosclerosis y trauma acústico.
La escasa semiografía de síntomas y el bajo alcance del examen físico realizado son elementos limitantes en ambas series. Véanse las dos tablas que siguen.
En el estudio de Hoffer3 se muestra la frecuencia de síntomas, tanto en el grupo de afectados como en el de no afectados. Se utilizan la diferencia matemática simple y la prueba exacta de Fisher con el intervalo de confianza del 99 % (Fig. 1).
El manejo cuantitativo de síntomas en las filas de la figura 1 del artículo de Hoffer referidas a la asociación entre dos o tres síntomas agrupados bajo un mismo término como ocurre con la de cefalea y los mareos, es una falacia que no está respaldada por un interrogatorio y examen físico riguroso.
En el estudio de Swanson2 incluido en el contenido suplementario en línea, dividen las manifestaciones clínicas en dos periodos evolutivos, el agudo y el subagudo (Fig. 2).
En algunos sujetos la lectura del tratamiento impuesto y publicado en la serie de Swanson2 sugiere que se reúnen cefaleas que reflejan enfermedades de diverso origen en ambas series, lo cual no contribuye a conformar un patrón clínico homogéneo.
El mareo carece de semiografía para definir si se trata de un vértigo, vahído, inestabilidad u otra sensación indefinida.
El dolor de oído, también carece de la exposición de la descripción semiográfica procedente de la entrevista y complementada con el examen físico que permita definir su origen.
Un problema fundamental de procedimiento investigativo es que los controles no se evaluaron con pruebas diagnósticas similares a los casos y ni siquiera entre los casos se procedió de forma uniforme. En el estudio de Swanson este último problema es más marcado, pues las pruebas neuropsicológicas solo se les realizó a 9 de los 21 sujetos de investigación.
La asociación de manifestaciones como cefaleas y mareos de diversos tipos, insomnio, trastornos de memoria, ansiedad, depresión, sensaciones y percepciones sin bases estructurales demostradas en un contexto de tensión emocional inducida, sugiere un origen psicógeno.16
Para tener más elementos sobre el papel de los factores de orden psicógeno en las manifestaciones de estos sujetos se hace necesario un estudio sociométrico de los casos, así como la indagación sobre el grado de información previa que tenían sobre estos eventos. Esta situación es más clara para los casos que se reportan tras el inicio de los reportes.
La identificación de otros trastornos funcionales sería un procedimiento diagnóstico que apoyaría esta idea pues suelen asociarse en el mismo paciente. Entre los que era recomendable buscar están: síndrome del colon irritable, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, dolor torácico no cardíaco, dispepsia funcional, la constipación idiopática hipertensión arterial esencial, amenorrea psicógena.17,18,19,20 De hecho, se identificaron sujetos con cefalea tensional, ansiedad, depresión, neurotisismo, insomnio.
Inconsistencias o dudas en relación con la confiabilidad
Ambas investigaciones describen las manifestaciones clínicas que recogieron en sus respectivas series de casos. Ambas series comparten no más del 84 % de los sujetos en estudio. O sea, 21 de los 25 casos de los analizados en la serie de Hoffer3, son los descritos en la serie de Swanson2.
Hay que tener en cuenta que un mismo paciente puede cambiar su información ante dos entrevistadores y en la medida que pasa el tiempo pueden aparecer o desaparecer manifestaciones. Estos son factores que pueden explicar las siguientes diferencias:
El mareo se describe en la serie de Hoffer3 en 23 de los 25 casos (92 %) mientras que en la Swanson2 solo en 5 (24 %) en la fase aguda y hasta el 62 % en la subaguda.
Cefalea en el 24% de los casos según Hoffer3 y según Swanson2 en igual 24 % en fase agua con incremento a 81 % en la subaguda.
Tinnitus en 8 casos que representan el 32 % de la serie de Hoffer3 mientras que en la serie de Swanson2 fueron seis casos en fase aguda, o sea, el 29 % y aumento a 12 casos en la subaguda lo que representaron el 57 % del total.
Dolor de oídos en el 28 % según Hoffer y otros,3 y 33 % en la serie de Swanson2) durante la fase aguda y disminuyo a 24 % en la subaguda.
Disminución de audición en 32 % según Hoffer3 y 5 % en fase aguda según Swanson2 con incremento al 33 % en la subaguda.
Aun con las inconsistencias señaladas, se puede ver que son varias las posibilidades diagnósticas en estos sujetos. La hipótesis psicogénica tiene a favor el contexto informacional creado21,22,23,24 y los efectos esperados en personas que ya vienen a trabajar con expectativas de encontrarse en un país con el cual su gobierno tiene historia de hostilidad. Diversas evidencias han mostrado como el estado emocional de un sujeto puede verse afectado por la exposición al sufrimiento, las quejas y otras expresiones emocionales de sus contactos sociales, lo que significa que el estado de ánimo y el estrés puede propagarse de persona a persona, por un proceso llamado “contagio emocional”.25
Por otro lado, no existe correspondencia entre las manifestaciones clínicas y los escasos e inespecíficos hallazgos en estudio de imágenes funcionales.
El predominio de manifestaciones subjetivas sobre las objetivables por examen físico e investigaciones imagenológicas es otro elemento que sugiere un componente psicogénico relevante.
En relación con los estudios imagenológicos, se sabe que en la medida que estos entran en el campo de lo funcional se esperan más alteraciones que al mismo tiempo son más inespecíficas y pueden aparecer en los denominados síndromes neurológicos funcionales. La explicación de los hallazgos de alteraciones estructurales en neuroimágenes de pacientes con trastornos neurológicos funcionales es incompleta en la actualidad. La duda radica en si tales alteraciones se deben a algunas especificidades de esos trastornos, a factores de riesgo para los mismos, a cambios compensatorios o a una combinación de esas posibilidades.26 De manera que incluso la existencia de alteraciones imagenológicas, no excluye la naturaleza psicogénica de las manifestaciones de los sujetos con quejas de salud.
El predominio de manifestaciones en la esfera emocional sobre las de la esfera cognitiva en muchos casos es clara señal de alteraciones de origen psicógeno.
No hay evidencia de laboratorio referida que exprese enfermedad endocrino metabólica, ni de otro tipo que exprese insuficiencia de órgano alguno.
La sensación de sonido e incluso dolor en el oído no es necesariamente debida a estimulo externo. Por ejemplo, el bruxismo que puede ser también de origen psicógeno, produce tinitas y dolor cercano al oído.
Otra entidad que pudo valorarse en estos enfermos es el mareo perceptual postural persistente.27,28 Esta entidad tiene criterios bien establecidos como es el mareo, la inestabilidad o el vértigo no giratorio por al menos tres meses y puede tener entre sus desencadenantes al estrés.
Abouzari y otros29 proponen como posible diagnóstico la migraña vestibular y se basaron en una estrategia de comparación parcial de patrones, limitada a la frecuencia de síntomas entre una serie de 104 casos con ese diagnóstico atendida en por su equipo de trabajo, con la frecuencia de síntomas reportada en la publicación de Swanson y otros. Constatan que ambas series coinciden en frecuencia de vértigo, cefalea, hipoacusia y tinnitus y solo difieren en cuanto a la sensación de presión referida al inicio del cuadro. Estos autores, reconocen que su acercamiento es exploratorio pues no cuentan con la descripción el perfil temporal de los síntomas en cada paciente. Esta sería una conjetura diagnóstica plausible solo en los casos de la muestra de Swanson2 que tenía cefalea (52 %) mareo o inestabilidad (71 %). El resto de pacientes sin esos síntomas tiene muy pocas probabilidades de tener ese diagnóstico.
La denominación de síntomas sin explicación médica se refiere a un tipo de pacientes muy frecuentes en la consulta clínica. Se trata de manifestaciones que se distinguen entre sí por el predominio de determinadas manifestaciones viscerales, pero tienen como elementos comunes entre ellas, los antecedentes de ansiedad y depresión, de eventos vitales estresantes y de dificultades en las relaciones interpersonales. Todas estas manifestaciones psicógenas adquieren tal relevancia que dominan el cuadro clínico.29
Desde el punto de vista biomédico la referencia de que el 86 % de los pacientes de la serie de Swanson y otros2 comenzaron sus manifestaciones con la percepción de un sonido y el 57 % con percepción de presión o vibración en la cara debe haberlos conducido a que puede tratarse de un agente físico externo.
La hipótesis de agente emisor de sonidos ha quedado desacreditada pues el mismo fuese audible por otras personas y requeriría un nivel de decibeles que lo haría muy evidente. Además, produciría manifestaciones audiométricas que no existen en estos sujetos.
Los emisores de energía por encima de los 20 000 Hz de frecuencia se descartan pues producen lesiones y sensación de quemazón en los individuos.
Algunos dispositivos emisores tendrían que estar muy cercanos a los afectados y serian de muy fácil detección por los mismos y testigos. Otros dispositivos de gran tamaño son muy visibles y afectarían a más de una persona presentes en el momento referido por muchos casos de percepción del sonido.
Hoffer3 refiere en su publicación que algunos individuos reportaron que al salir por la puerta delantera el ruido desapareció. Asumen esto como expresión de direccionalidad del estímulo externo. Este argumento tiene otras explicaciones como puede ser la sensación de seguridad al salir de donde consideran puede haber un peligro y llegar a compañía de los custodios destinados a su protección.
Por otra parte, Swanson2 refiere que un individuo se despertó con cefalea, dolor unilateral en el oído y cambios auditivos. Es otro ejemplo que tiene explicaciones alternativas a la direccionalidad de un emisor externo de energía dañina, ya que puede explicarse por la presencia de bruxismo durante el sueño, que también puede explicar ese tipo de manifestaciones. El bruxismo reconoce variadas causas y la psicogénica es de una gran importancia.30
Cualquier referencia a emisor externo, no puede basarse únicamente en especulación teórica. La ciencia clínica no se basa en especulaciones, ni en revisiones teóricas, sino en evidencias. En primer lugar, se debe especificar a qué se denomina emisor externo y de acuerdo con sus características físicas evaluar las posibilidades de exposición en cada sujeto. Para ello en la entrevista al paciente se debe especificar su ubicación exacta cuando refiere la percepción de sonido o vibración que ha sido referida por casi todos estos sujetos. La importancia de tales precisiones al entrevistar obedece a que existen estructuras que no son atravesadas por determinados emisores de energía. La inspección del lugar también adquiere importancia pues pueden encontrarse fuentes de sonidos como, por ejemplo, algún equipo con desperfecto o incluso una fuente natural como un grillo del trópico, que en alguno de estos casos se manejó.31
La hipótesis de neurotoxicidad es planteada por el grupo de investigadores canadienses de la Universidad de Dalhausie para el personal de la embajada de Canadá en Cuba.32 Al aplicar esta hipótesis a los sujetos descritos en las series de Hoffer3 y la de Swanson2 se manifiestan como elementos en contra que el temephos se utiliza como larvicida en depósitos de agua, en cantidades no tóxicas. Además, no se utiliza en el agua embotellada tan consumida por diplomáticos, ni como productos para fumigar.
La vida media de ambos productos es muy corta. El temephos tiene vida media de 8 h y en 24 h ya no deja restos en sangre.
En los casos de diplomáticos de los EEUU el inicio brusco de sus manifestaciones no es el perfil evolutivo de una intoxicación crónica.
Tampoco se describieron en estos pacientes cuadros iniciales de intoxicación aguda que dieran paso o se intercalaran en un cuadro de evolución lenta. No hubo manifestaciones de lesión en puertas de entrada de los posibles tóxicos, ni expresiones bioquímicas de su metabolismo hepático.
En ambas publicaciones se desaprovecha la riqueza semiográfica de síntomas como cefalea y mareo. Tampoco se expone importante información psicosocial que resulta determinante en esta serie.
Se ha enfatizado más en argumentos asumidos como contundentes sin serlo, asociados al fetichismo de la tecnología expresado en la interpretación de hallazgos inespecíficos y sin clara relación con las quejas de salud actual de los sujetos estudiados.
El análisis de datos clínicos permite ver que se trata de un grupo heterogéneo de personas cuyas quejas de salud han reunidas por la interacción de otros factores psicosociales contextuales.
