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Introducción
En la actualidad, el mundo se enfrenta una emergencia de salud púbica debido a una pandemia generada por una enfermedad infectocontagiosa respiratoria grave causada por un nuevo virus que se denominó severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2) que se identificó como coronavirus infectious disease-19 (COVID-19]).1 Este ha incidido en 185 países, afecta todas las edades, sexo y raza; y hasta el 12 de septiembre de 2020, se reportó un total de 28 516 744 casos infectados y 916 005 fallecidos por esta afección.2 En la región de las Américas, se registraban 14 729 827 casos confirmados, con 509 509 fallecidos, y en Cuba hasta esta fecha se diagnosticaron 4684 casos confirmados y 108 fallecidos.3
El SARS-CoV-2 pertenece a la familia coronaviridae, está formado por una sola cadena de ARN con una envoltura de glicoproteína en forma espiculada, similar a una corona, su genoma está muy relacionado con el del severe acute respiratory syndrome coronavirus (SARS-Cov).4 Se presume que los murciélagos son el huésped zoonótico inicial, aunque se ha aislado en otros animales.5 Es muy virulento, se transmite a través de secreciones respiratorias mediante aerosoles (microgotas de Flügge), de persona a persona, sintomáticas y asintomáticas, pero también a través de la vía oral-fecal, el contacto con objetos contaminados, y las lágrimas y secresiones oculares; el periodo de incubación es de unos 5 días, y varía entre 2-24 días, y tiene una tasa de mortalidad de hasta un 10 %.6,7
Los pacientes pueden o no presentar manifestaciones clínicas. Las más frecuente es que los enfermos presenten fiebre (98 %), tos seca (78 %), mialgias (18 %), leucopenia (25 %), y linfopenia (63 %); otras manifestaciones son pueden cefalea, astenia, tos con expectoración, fatiga, rinorrea, odinofagia, faringitis, amigdalitis, diarrea, vómitos, rash cutáneo, confusión mental, anosmia, hiposmia, disgeusia y ageusia, aumento de la ferritina y del dímero - D, de citocinas y quimosinas (interleucinas 2, 6, 7 y 10), la proteína inflamatoria 1-α de los macrófagos, factor-α de necrosis tumoral y otros.8,9 De 5 % a 20 % de los pacientes presenta síntomas graves como polipnea, cianosis, hipoxemia por neumonía alveolo-intersticial, y un 5 % evolucionan a estadios críticos con la presentación síndrome de distres respiratorio del adulto (SDRA), shock cardiogénico o séptico, arritmias cardiacas, daño renal agudo y disfunción o fallo múltiple de órganos.10,11,12
El diagnóstico se realiza mediante la positividad de la reacción en cadena de la polimerasa con el uso de la enzima Retro Trancriptasa (RT-PCR), también es posible por medio de pruebas que revelan los antígenos del virus y los anticuerpos que el enfermo genera contra el virus.7
La COVID 19 se la relacionado más con daño pulmonar, en detrimento de la lesión que causa a otros órganos y sistemas, entre los que el corazón es uno de los principales órganos diana. Se encuentran muchos artículos sobre el tema,6,7,8 pero se revelan incongruencias como la diversidad del daño cardiovascular (CV) que genera a infección, los mecanismos patogénicos, cuáles son las variaciones de lo biomarcadores cardiacos en pacientes con y sin riesgo cardiovascular, la efectividad cardioprotectora de los tratamientos disponibles, la historia natural de los pacientes sobrevivientes desde la perspectiva cardiovascular, entre otras interrogantes.13,14,15,16
Por lo anterior, el objetivo del presente artículo fue describir las manifestaciones cardiovasculares en los pacientes con infección por coronavirus-2.
Métodos
Entre mayo y septiembre de 2020, en la Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo, se realizó una revisión bibliográfica narrativa mediante el estudio documental de revisiones sistemáticas y artículos originales relacionados con las manifestaciones cardiovasculares de la COVID-19. La búsqueda se realizó en las bases de datos bibliográficas Pubmed, Infomed, Medline, Science Direct, y SciELO. Se utilizó el buscador Google Académico, y las palabras clave y conectores: COVID-19 AND cardiovascular disease; SARS-CoV-2 AND cardiovascular disease, y los términos en español. La extracción de datos se realizó según una planilla que resumía las preguntas de interés de acuerdo al objetivo de la revisión.
Desarrollo
Semiogénesis del daño cardiovascular por la COVID-19
La semiogénesis de COVID-19 no está definida,5,6 se presupone que los virus SARS-CoV y el SARS-CoV-2 podrían producir un daño a los miocardiocitos por iguales mecanismos por la similitud de sus genomas.19,20 Ambos penetran en las células humanas mediante su unión a receptores virales mediado por endocitosis, en particular al receptor de la enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2), y afectan las vías de señalización que se relacionan con esta enzima. Así el SARS-CoV-2 lesiona los tejidos pulmonar, cardiaco, renal, nervioso, y cardíaco (cardiomiocitos, fibroblastos cardíacos y células del endotelio coronario) donde se expresan estos receptores.5,11,17,18
Se han propuesto diversos mecanismos para la explicación de la afectación CV en la enfermedad por COVID-19, entre ellos los siguientes:
Inflamación miocárdica: el SARS-CoV2 origina una respuesta inflamatoria sistémica aguda al penetrar en las células del huésped por la unión de la proteína espiga a la ECA2, con liberación de citoquinas proinflamatorias, que causa un síndrome de activación macrofágica e inflamación miocárdica.21,22,23,24 Se ha documentado la presencia de ARN viral en tejido miocárdico y la expresión de receptores ECA2 en este tejido, por lo que se sugiere un potencial cardioselectivo intrínseco del virus.25,26 En autopsia de fallecidos se evidenció infiltración intersticial de predominio mononuclear con inflamación del miocardio, aumento de la permeabilidad vascular y edema pulmonar.27
Daño endotelial: la respuesta inflamatoria sistémica produce inflamación endotelial. La afectación de la circulación coronaria causa inestabilidad o ruptura de placas de ateroma y genera trombogenicidad y vasoespasmo, que puede ocasionar un infarto agudo de miocardio (IAM) tipo 1. La lesión microvascular junto con la disfunción cardiaca disminuye la perfusión tisular, y el daño microangiopático podría producir alteraciones de la coagulación.8,22,28,29
Desbalance entre la oferta y demanda de oxígeno por el miocardio: la respuesta inflamatoria sistémica produce SDRA y la hipoxia secundaria aumenta la demanda de oxígeno del miocardio, incrementa el estrés oxidativo, genera acidosis intracelular y daño mitocondrial, que incrementa el riesgo de isquemia miocárdica y puede ocasionar un IAM tipo 2, insuficiencia cardiaca (IC) y arritmias.25,27,30
Influencia de los efectos adversos de terapias farmacológicas: La cloroquina y hidroxicloroquina (HCQ) tienen efecto arritmogénico: prologan la despolarización y el periodo refractario de las fibras de Purkinje, lo que trastorna la conducción cardiaca; ambas incrementan el pH lisosomal e inducen arritmias auriculares y ventriculares, bloqueo fascicular y auriculoventricular; la HCQ puede inducir prolongación del intervalo QT, y generar taquicardia ventricular polimórfica y muerte súbita cardiaca.31,32,33
Desequilibrio en los electrolitos: el compromiso sistémico puede generar hipopotasemia, lo que favorece la génesis de arritmias.31
Manifestaciones cardiovasculares de la COVID-19
La lesión cardíaca ocurre en 20 %-30 % de los pacientes con COVID-19, y el 7,0-19,7 % presentan manifestaciones de daño cardiaco, aun sin presentar síntomas respiratorios,12,13 y contribuye al 40 % de las muertes, y muchos fallecidos sin antecedentes de cardiopatía tenían un daño cardiaco.31,34
Se refiere que muchos enfermos solicitan ayuda médica por opresión precordial y palpitaciones, y es habitual la elevación de biomarcadores cardíacos en esta y se asocia a peor pronóstico.31,34 Estas manifestaciones son más comunes en los más graves, en los admitidos en UCI, en los que fallecen, y en los que presentan elevación sérica de los biomarcadores de lesión miocárdica,7,13,16 el riesgo de morir es 4,26 veces superior y tienen mayor mortalidad (51,0-59,6 %).7,19,28
En el 8,7 %, y 16,7 % se diagnostica shock cardiogénico y arritmias cardiacas, respectivamente. 25,27 También se registra la incidencia de miocarditis, IC, síndrome coronario agudo (SCA), derrame pericárdico, taponamiento cardiaco, tromboembolismo pulmonar con hipertensión pulmonar y parada cardíaca.5,35
La IC se ha registrado en el 23 % de los pacientes con COVID-19, y determina el 40 % de la mortalidad por esta causa.36,37 Se produce por los efectos de la miocarditis aguda; la hipoxia producida por el SDRA, que reduce el aporte de oxígeno al miocardio, cuyas demandas metabólicas están elevadas por la estimulación simpática secundaria a la infección, lo que aumenta el riesgo de isquemia miocárdica y de arritmias;9,22 o por la depresión miocárdica que generan las citoquinas liberadas por la respuesta inflamatoria sistémica.18,34
La miocarditis aguda puede ser la primera manifestación clínica de COVID-19.22,23 Se produce una inflamación miocárdica con áreas de necrosis.28 Puede ser asintomática, pero en casos de miocarditis fulminante o miopericarditis se presenta una IC aguda, arritmias cardiacas, choque cardiogénico y muerte; la letalidad varían entre 33-70 %.28,33
Se han registrado arritmias cardiacas hasta en un 16 % - 44 % 22,24 de los pacientes graves. Las más comunes son la taquicardia sinusal, la fibrilación auricular, taquicardia/fibrilación ventricular, disfunción del nódulo sinusal, bradicardia, bloqueo auriculoventricular (BAV) de diversos grados y asistolia.18,35
Los mecanismos de las arritmias se han relacionado con la presencia de miocarditis, SCA, IC, con el efecto de mediadores proinflamatorios, anemia, desregulación de los receptores de ECA2, hipoxia por el daño pulmonar, daño del sistema de conducción, aumento de las catecolaminas y la estimulación simpática, disfunción autonómica e incremento del tono vagal, trastornos hidroelectrolíticos, estado de hipercoagulabilidad, estado de ansiedad, el resultado de la enfermedad cardiaca preexistente y el efecto adverso de fármacos utilizados en su tratamiento, como los antirretrovirales, la cloroquina y la HCQ que provocan trastornos de conducción auriculoventricular, prolongación del intervalo QT; TV.20,26,30
Concomitantemente, existe evidencia de que la inflamación podría favorecer la vulnerabilidad arrítmica. La interleucina 6, entre otras citoquinas, es capaz de modular la expresión de canales inónicos en los cardiomiocitos en la denominada canalopatía cardíaca inflamatoria.38
Los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica tienen más riesgo de presentar un SCA, pues las citocinas inflamatorias pueden desencadenar la rotura de placas de ateroma,19,29 con el consiguiente aumento de la probabilidad de trombosis e IMA tipo I.16,21) También se puede presentar un IAM tipo 2 debido al aumento de las demandas miocárdicas por la infección.11,27
Hasta el 25 % de los pacientes con COVID-19 presentan enfermedad tromboembólica venosa, pues tienen riesgo elevado porque su condición de enfermo crítico determina la inmovilización que conlleva esta entidad.35,36,37 Además, puede presentarse una coagulación intravascular diseminada o una coagulopatía similar al síndrome antifosfolípido, trombocitopenia, prolongación del tiempo de protrombina, aumento de fibrinógeno y de dímero D; la presencia de anticuerpos anticardiolipina IgA y anticuerpos anti-β2-glucoproteína I, IgA e IgG.17,26,39
Se refrenda a una respuesta inmune trombótica (RITAC) asociada a la COVID-19, más usual en personas inmunocompetentes, debida a la aparición de un síndrome de activación macrofágica y la activación patológica de la trombina, que puede producir una falla de varios órganos.40
También se han descrito casos de miocardiopatía por estrés como mecanismo del compromiso cardiovascular agudo en estos pacientes.41
En pacientes críticos por COVID-19 con complicaciones CV, se encuentran niveles plasmáticos elevados de péptido natriurético de tipo N proterminal B, troponina I cardíaca, interleucina 1, 2, 6, 7, y 10, proteína quimio atrayente de monocitos, factor estimulante de colonias de granulocitos, proteína inflamatoria de macrófagos, factor de necrosis tumoral alfa, y otros biomarcadores; asi como nuevos cambios electrocardiográficos, o alteraciones segmentarias y disminución de la fracción de eyección en la ecocardiografía.22,23,28
Historia natural del paciente con COVID-19 desde la perspectiva cardiovascular
Son factores de mal pronóstico la edad mayor de 60 años, el sexo masculino, el antecedente de hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, miocardiopatía, IC, cardiopatía congénita compleja, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica de cardiotoxicidad por tratamiento oncológico. El riesgo también se incrementa en pacientes que presenten disfunción cardiaca, renal o hepática aguda, alteración de la conciencia, fiebre persistente, coagulopatía, leucocitosis/leucopenia, linfopenia, pancitopenia, RITAC, SDRA y la elevación de marcadores de daño miocárdico, entre otros.14,21
Se supone que al igual que en otras infecciones por coranovirus, la respuesta inflamatoria sistémica y procoagulante persista después de la resolución de la infección por SARS-CoV-2 y se relacione con un mayor riesgo de enfermedad CV,17,20 pues tal vez la inflamación del miocárdico pueda generar fibrosis miocárdica y ser sustrato de arritmias cardiacas.31
Interacción farmacológica entre fármacos cardiovasculares y fármacos para tratar la COVID-19
Los pacientes con enfermedad CV y COVID tienen riesgos de reacciones adversas que dañen el corazón, pues los fármacos que se prescriben para el tratamiento de la infección pueden generar daño miocárdico o interactúan con los que se utilizan para enfermedad cardíaca preexistente, algunos ejemplos son los siguientes:
Antiagregantes intravenosos: Dado que su metabolismo no depende de la función hepática, no se contraindica su uso. Los datos preliminares con remdesivir y con fármacos inmunomoduladores no muestran interacciones significativas.42
Antimaláricos (cloroquina e HCQ): Pueden producir miocardiopatía dilatada o restrictiva, TC, con riesgo de taquicardia/fibrilación ventricular en caso de trastornos electrolíticos o con el uso junto con fármacos que prolongan el QT; debe tenerse precaución con el dabigatrán y el edoxabán.42
Antiretrovirales:
Lopinavir/Ritonavir: disminuyen las concentraciones séricas de metabolitos activos clopidogrel y prasugrel; no se deben utilizar asociado a rivaroxaban, apixaban y ticagrelor, y prescribirlo con precaución junto con dabigatrán, edoxabán y fármacos antagonistas de la vitamina K (AVK). Prolongan el intervalo QT y PR, con riesgo de trastornos de la conducción (TC), y TV.42
ARV: Ribavirina: modifica los efectos de la warfarina; puede producir hipo o hipertensión arterial sistémica, arritmia y SCA.42
Danuravir/cobicistat: no se debe combinar con ninguno de los fármacos anticoagulantes orales de acción directa, ni con ticagrelor.41
Remdesivir: No se ha reportado toxicidad CV ni interacción en contexto del COVID19; es posible la hipotensión arterial.41
Esteroides (metilprednisolona): Puede interactuar con los AVK por lo que no se aconseja usarlos juntos; genera retención de fluidos, alteraciones electrolíticas e hipertensión arterial.41
Estatinas: Se contraindica el uso de lovastatina y simvastatina con lopinavir/ritonavir por riesgo de rabdomiólisis y miopatía. La atorvastatina y rosuvastatina deben utilizarse en la menor dosis posible.14
Fingolimod: Interacciona con fármacos antiarrrítmicos y con la ivabradina. Puede generar hipertensión arterial, BAV, bradicardia, prolongación del QT. Contraindicado en enfermedad CV/cerebrovascular aguda.41
Interferón: Modula la respuesta inmune innata y adaptativa, pero tienen efecto cardiotóxico, puede causar hipotensión arterial, arritmias, miocardiopatía y SCA.24
Inhibidores de la ECA2/antagonistas de los receptores de angiotensina II: No está confirmado que aumenten la susceptibilidad para el virus, y hasta el momento, no se aconseja su suspensión, ya que, podría aumentar el riesgo de eventos CV.42
Macrólidos (azitromicina): Puede producir taquicardia ventricular y alteraciones del QT.24
Tocilizumab: Anticuerpo contra IL-6, produce hipertensión arterial e hipercolesterolemia.24
La pandemia COVID-19 determina un daño cardiovascular secundario a una respuesta inflamatoria sistémica desencadenada por la infección por el SARS-CoV-2, que se expresa por la presentación de miocarditis, IC, arritmias cardiacas, SCA, derrame pericárdico y taponamiento cardiaco; manifestaciones más comunes en los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular, y que desfavorecen su pronóstico.
Limitaciones del estudio
Al ser la COVID-19 una enfermedad de reciente identificación, los saberes acumulados en relación con esta, podrán cambiar o mantenerse en función de las evidencias que revelen las investigaciones futuras sobre su fisiopatología, terapéutica y la historia natural de los sobrevivientes.
