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Introducción
Actualmente, el acretismo placentario (AP) sigue siendo una de las patologías gineco-obstétricas más desafiantes, por lo que es una complicación obstétrica compleja,1 asociada a alta morbilidad y mortalidad materna. Su incidencia ha ido aumentando 10 veces en los 20 últimos años2 como consecuencia del incremento especialmente en la tasa de cirugías uterinas, siendo más frecuente las cesáreas previas.
Un estudio realizado en Estados Unidos estima un notable crecimiento de su incidencia en 1 de cada 272 partos,3 pronosticándose para este año que podría haber aproximadamente 4000 casos anuales y cerca de 130 muertes maternas por dicha causa.4 En Perú, en un estudio elaborado por el Instituto Nacional Materno Perinatal del año 2014 al 2016 se reporta una incidencia de 1 en 3420 partos.5
El espectro de AP6 es un término general aplicado a una placentación anormal, en donde existe una adherencia anormal del trofoblasto placentario al miometrio uterino.7 Según el grado de profundidad, se clasifica en: placenta acreta, la cual se adhiere directamente al miometrio pero no lo invade (80 %), placenta increta, la cual penetra miometrio (15 %) y placenta percreta, donde invade miometrio hacia serosa u órganos adyacentes como la vejiga (5 %),4,8 siendo esta última una presentación infrecuente; sin embargo, es la que ocasiona una hemorragia obstétrica masiva,9 y origina una tasa de mortalidad materna y perinatal de 20 % y 30 %, respectivamente.10
El objetivo de este artículo fue reportar la evolución clínica quirúrgica de una paciente con diagnóstico de acretismo placentario (placenta percreta) con compromiso vesical, cuya presentación es poco común, pero su incidencia es probablemente alta ya que no todos los casos son publicados. Además de complementar con la revisión de la literatura actual del diagnóstico y manejo multidisciplinario.
Presentación del caso
Paciente de 28 años de edad, natural y procedente de Cajamarca- Perú, con paridad G2P1001, edad gestacional de 34 semanas por fecha de última regla y antecedente de una cesárea anterior hace aproximadamente 4 años por estrechez pélvica. La paciente ingresa por consultorio externo de un hospital de categoría II-2 debido a estudio ecográfico sugestivo de probable AP con invasión vesical, motivo por el cual es hospitalizada para un mejor estudio y tratamiento.
Al ingreso, la paciente percibe movimientos fetales activos, niega pérdida de sangrado vaginal o líquido amniótico, hemodinámicamente estable, al examen clínico general estuvo dentro de lo normal, respecto al examen obstétrico. Se palpó útero grávido de 31 cm de altura con feto único en longitudinal cefálico derecho, con 142 latidos cardiacos, movimientos fetales presentes, con dinámica uterina ausente, no se evidencia sangrado ni líquido por canal vaginal.
Se inicia protocolo de manejo con maduración pulmonar administrando betametasona 12 mg IM c/24 h por 2 dosis por 2 días, se le solicita ecografía obstétrica encontrando los siguientes hallazgos: índice de líquido amniótico en 65 mm, crecimiento dentro del percentil 50 para la edad, placenta previa oclusiva. El Doopler fetal reporta arteria umbilical única, pielectasia renal izquierda de 16 mm, pérdida de la interfase miometrio-endometrial, lagunas placentarias y vasos convergentes, por lo que se concluye en alto riesgo de AP (fig. 1). Se le solicita resonancia magnética (RM) la cual no se logra efectuar por no contar con dicho equipo. Se le realiza cistoscopía previo consentimiento y explicación de riesgos, en el cual se reportan hallazgos normales. Se conversa con familiares para referencia a un hospital de mayor complejidad por no contar con unidad especializada en dicha patología, a lo que se negaron por motivos personales.
Fig. 1 Ecografía Doppler de AP Placenta previa oclusiva, gestación de 34,6 semanas por biometría fetal. Muestra pérdida de la interfase miometrio-endometrial, lagunas placentarias y vasos convergentes.
Se decide terminar embarazo siete días posteriores a su ingreso (35 semanas de gestación) siendo programada para cesárea, previa coordinación de apoyo multidisciplinario por parte de urología, neonatología, anestesiología, cirugía vascular, banco de sangre, además de reserva de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) adulto y neonatal. Paciente ingresó a quirófano, bajo anestesia mixta, se procedió a realizar cateterismo ureteral bilateral. La cirugía empezó con una incisión mediana infraumbilical con disección por planos hasta llegar a cavidad abdominal, se identifica el compromiso vesical, se procede a pinzamiento, corte y sutura de ligamentos redondos, seguido de los ligamentos útero-ováricos, esqueletización de vasos uterinos (fig. 2).
Se procede a la histerotomía corporal fúndica, incisión en fondo uterino y se extrajo a recién nacido vivo en podálico con peso de 2820 gr, APGAR de 8 al minuto, y es trasladado a neonatología. Se deja la placenta in situ, posteriormente se realiza histerorrafia, disección de retroperitoneo más ligadura de arterias hipogástricas, seguidamente la histerectomía subtotal con extracción de pieza operatoria. Se observó infiltración placentaria en cabeza de medusa (placenta percreta) (fig. 3) que comprometía vejiga en cara posterior, resección parcial de vejiga y rafia vesical en el sitio de penetración placentaria para luego cerrar pared abdominopélvica.
Se estimó sangrado intraoperatorio de 2500 mL aproximadamente por lo que se le trasfundió 4 paquetes globulares, 4 unidades de plasma fresco congelado y una unidad de aféresis. Inmediatamente la paciente es trasladada a UCI para manejo hemodinámico y por alto riesgo de falla ventilatoria, donde permaneció por 87 h. Paciente evolucionó satisfactoriamente pasando a hospitalización, siendo dada de alta a los 2 días posteriores a su ingreso.
Discusión
En Perú los reportes de placenta percreta con compromiso vesical son escasos, identificando 4 casos en los 10 últimos años.5,11Oswaldo y otros en su estudio determinaron que la sutura de lesión vesical fue el procedimiento quirúrgico más frecuente.5
El AP causa un embarazo de alto riesgo debido a que ocasiona múltiples complicaciones, siendo la más frecuente la hemorragia masiva con altos requerimientos transfusionales y hemoderivados, así mismo esto puede provocar insuficiencia orgánica multisistémica, coagulación intravascular diseminada, además de la necesidad de ingresar a UCI, histerectomía e inclusive la muerte.4,7 La placenta percreta, que es la presentación más infrecuente del AP, concentra mayores complicaciones en el intraparto siendo considerada como la de mayor morbimortalidad materna y perinatal; sin embargo, constituye la entidad con mayor tasa de diagnóstico prenatal,12,13 es por ello que una buena anamnesis e identificación de factores de riesgo serán nuestras principales herramientas de sospecha asociado a estudio por imágenes necesarios, lo que ayudará a disminuir múltiples riesgos.
El principal factor de riesgo de esta patología es el daño quirúrgico que altera la integridad del endometrio y miometrio,5 secundario en particular a una cesárea previa, donde el riesgo aumenta en relación al número de estas de un 0,3 % a un 6,74 % para mujeres con cinco o más partos por cesárea; además cuando esta se asocia a placenta previa el riesgo es significativamente alto. Igualmente, se han descrito otros factores como la edad materna mayor a 35 años, multiparidad, cirugías uterinas previas (miomectomía, endometritis, entre otras.) o legrado y síndrome de Asherman.3 En nuestro caso reportado al ingreso de la paciente se identifican dos factores de riesgo muy alto: placenta previa oclusiva y una cesárea anterior.
Para explicar su etiopatogenia existen varias hipótesis, una de ellas se relaciona con la cirugía uterina previa en la que en ausencia de reepitelización endometrial del área de la cicatriz, el trofoblasto y el tejido velloso pueden invadir profundamente el miometrio, incluida su circulación y alcanzar órganos pélvicos circundantes. Por otro lado, en una hipótesis actual, se plantea que los cambios celulares en el trofoblasto son probablemente secundarios al ambiente miometrial inusual en el que se desarrolla, pues al requerir un ambiente hipóxico tiene una alta predilección por cicatrices o lesiones en la decidua uterina que tienden a ser acelulares y avasculares. Estas condiciones permiten la inserción anómala de la placenta con ausencia de la decidua basal y anormalidad en la membrana de Nitabuch, así como la invasión de las vellosidades coriales al miometrio.1,14 Esta hipótesis actual explicaría como la paciente al ser procedente de una zona de 2570 m.s.n.m., donde hay menor cantidad de oxígeno, dicho ambiente haya predispuesto una probable inserción anormal de la placenta en zona de cicatriz uterina previa, empero, en un estudio realizado a una altitud de 4330 m.s.n.m. se halló que existe un mecanismo adaptativo de la placenta a la hipoxia.15
Se ha identificado recientemente un signo común que sugiere compromiso vesical: hematuria microscópica (20 % de los casos) o microhematuria,13 pese a ello en nuestra paciente no se presentó este hallazgo.
En la actualidad, la ecografía Doppler es un método de diagnóstico prenatal, útil para la detección de la placenta percreta con invasión vesical, dejando a la RM como examen adicional debido a que en nuestro medio es poco accesible por su alto costo, no obstante, se puede usar como complemento en casos que exista duda diagnóstica o sospecha de compromiso de órganos adyacentes.11,12,13 Se describen una serie de hallazgos ecográficos, los cuales forman la base del diagnóstico prenatal en el segundo y tercer trimestre; sin embargo, ocasionalmente en el primer trimestre se puede identificar generalmente como embarazo ectópico.7,11 Por lo que de manera más clara se constituyen signos sugestivos de acretismo en el segundo trimestre donde se halla: adelgazamiento (<1mm) de la zona miometrial hipoecoica normal en el segmento inferior anterior, presencia de espacios vasculares lacunares dentro del parénquima placentario, adelgazamiento o disrupción de la interfase hiperecoica entre las paredes uterinas y vesical, extensión del tejido placentario hacia serosa uterina.11 En el caso reportado, se realizó ecografía Doppler, lo que sirvió de instrumento principal diagnóstico para la toma de decisiones preoperatorias, alcanzando distinguir las características de AP; sin embargo, no se logró visualizar las estructuras vasculares parietales sugestivas de invasión vesical como menciona la literatura.13
A pesar del incremento de esta patología, aun no existe una guía de manejo estable por lo que los médicos utilizan enfoques variados siendo todo un reto determinar el momento adecuado del parto para equilibrar tanto riesgos maternos como neonatales, por lo que la mayoría de estudios menciona que en percretismo la interrupción del embarazo debe ser a las 34 semanas en mujeres asintomáticas previa maduración fetal, y en acretismo a las 36 semanas considerando que el riesgo de complicaciones es mayor. Ante el diagnóstico establecido o sospecha de acretismo placentario, es fundamental un enfoque multidisciplinario previa coordinación con las especialidades de: cirugía cardiovascular, urología, anestesiología, neonatología, medicina intensivista, medicina de transfusión y personal de enfermería especializado en un centro de salud materna de tercer nivel.7
En el caso reportado, al ingreso de la paciente con sospecha diagnóstica, se inicia protocolo de manejo multidisciplinario; sin embargo, debido al diagnóstico de AP y complejidad del caso se realiza una junta médica donde se reúne a especialistas que deciden referirla, debido a que nuestro nosocomio no contaba con una unidad especializada en dicha patología, pese a ello no se consigue la referencia y se continúa manejo, con la participación temprana del urólogo además del cirujano cardiovascular y demás especialistas mencionados en la literatura, lo cual ayudó a obtener buenos resultados con una corta estancia en UCI y hospitalización.
Este caso corresponde a una variante de acretismo placentario (placenta percreta), el cual muestra que la coordinación previa con las diferentes especialidades para un manejo multidisciplinario, ha logrado salvar una vida ya que es una patología compleja de presentación poco frecuente. Actualmente, esta patología sigue siendo todo un desafío para el campo médico, por ello es importante realizar un buen diagnóstico prenatal que nos permita una planificación preoperatoria adecuada con previo consentimiento informado tanto de la paciente como sus familiares. De esta manera se podrá coordinar con un equipo multidisciplinario para una mejor técnica quirúrgica (cesárea-histerectomía modificada, iniciando con la histerectomía hasta vasos uterinos, urólogo con cateterismo y rafia vesical, cirujano cardiovascular con la ligadura de hipogástricas) en un centro de salud materna de tercer nivel de atención logrando brindar estrategias para disminuir la tasa de mortalidad materna y prevenir múltiples complicaciones.
