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Introducción
La pielonefritis enfisematosa es una forma rara de pielonefritis, potencialmente, letal.1 La primera referencia de infección renal con formación de gases fue en 1898 por Kelly y MacCullum1 y en 1962, por Schultz y Klorfein,2 cuando se utiliza por primera vez el término pielonefritis enfisematosa. Es una infección rara, supurativa y fulminante del parénquima renal, así como de sus tejidos circundantes, que resulta en la presencia de gas en el parénquima, el sistema colector o el tejido perirrenal.3,4
En el 90 % de los casos está asociada a la diabetes mellitus. También se ha descrito en los pacientes portadores de litiasis renoureteral.5
Esta entidad fue clasificada en 1996, por Wan y otros, sustentada en imágenes de tomografía computarizada (TC), y en el 2000, Huang y Tseng proponen la aceptada y basada en TC que distingue:6
Clase I: gas localizado en sistema colector.
Clase II: gas en el parénquima.
Clase IIIA: gas extendido al espacio perirrenal.
Clase IIIB: extendido al espacio pararrenal.
Clase IV: bilateral o en riñón único.
La exploración de elección es la TC que permite el diagnóstico de certeza, al identificar el gas y la clasificación radiológica, con valor pronóstico.7
En el 70-95 % de los casos el microorganismo aislado es escherichia coli, aunque también se han encontrado otros agentes, como klebsiella pneumoniae, proteus spp, bacterioides fragilis y clostridium spp; también hongos, como candida spp, aspergillus spp. y cryptococcus spp.8
Más, recientemente, se ha reportado un caso donde se aisló oligella urethralis.
Gilles y Flocks sugirieron, desde 1941, la presencia de tres factores responsables de la formación espontánea de gas en el tracto urinario:
La diabetes mellitus.
La uropatía obstructiva.
La presencia de microorganismos productores de gas como tercer factor no ha sido identificada en todos los casos.
Otros factores son anormalidades anatómicas como fístulas desde el tracto gastrointestinal o anormalidades funcionales de las vías urinarias como la vejiga neurogénica e inmunosupresión.9
Esta severa infección ocurre, predominantemente, en diabéticos, con más frecuencia en el sexo femenino, con mal control de su enfermedad, individuos con factores urinarios obstructivos e inmunodeprimidos.
Clínicamente, se presenta de forma aguda y febril, dolor lumboabdominal bilateral o focalizado a un flanco, náuseas y vómitos. Evoluciona rápidamente al estado de bacteriemia, presente en más del 50 % de los casos, que llegan al fallo renal, shock séptico y hasta la muerte.10
Caso clínico
Paciente femenina de 54 años de edad de la raza mestiza y antecedentes de Diabetes mellitus tipo 2 de mal control y Litiasis urinarias previas. Acude al servicio de Medicina Interna del cuerpo de guardia del Hospital “Celia Sánchez Manduley”. Refiere que 5 días antes de asistir a consulta presentó náuseas y vómitos, dolor en ambos lados de la región lumbar, de carácter punzante e intenso, que se acompañaba de elevación de la temperatura hasta 39,5°C y toma marcada del estado general.
Al examen físico se constata taquicardia (110 latidos/minuto), dolor a la palpación de ambas fosas lumbares, riñones no palpables, puntos pielorrenoureterales posteriores dolorosos, diuresis disminuída y turbia, no hematuria, timpanismo abdominal con ruidos hidroaéreos lentos y estado de deshidratación ligera.
APP: Lo referido en Historia de la Enfermedad Actual.
APF: Madre fallecida (Diabetes Mellitus).
Alergia a Medicamentos: No Refiere.
Operaciones Previas: No refiere.
Transfusiones: No Refiere.
Traumatismos: No refiere.
Exámenes complementarios realizados
Hemograma completo: Hb-112 g/l Hto -037. Leucos: 17 mil/L
Glucemia: 21,3 mmol/L.
Creatinina: 95,3 µmol/L.
Parcial de Orina: Aspecto turbio, albúmina vestigios, campo cubierto de leucocitos, hematíes de 10-12 por campo. Bacterias abundantes.
Rayos X. de tórax: índice cardiotorácico aumentado de tamaño. No alteraciones pleuropulmonares.
Ultrasonido Renoureteral: Ambos riñones de tamaño y posición normal, con aumento ligero de la ecogenicidad de ambos, buena relación corticomedular, parénquimas conservados, no imágenes de litiasis, no ectasia. Imagen hiperecogénica pequeña hacia la cara anterior del RD (Fig. 1).
Se decide su ingreso en dicho servicio con diagnóstico de pielonefritis aguda y se instaura tratamiento médico:
Medidas generales.
Hidratación parenteral inicial.
Antibioticoterapia endovenosa con Ciprofloxacino 400 mg diarios.
Analgésicos, antipiréticos y antieméticos.
Se aisla en muestra para Urocultivo: E. Coli más de 100000 UFC.
Por la paciente no presentar una evolución satisfactoria con empeoramiento del cuadro clínico se indican complementarios, Ultrasonido evolutivo y, posteriormente, TAC Renoureteral.
Fig 1 Ultrasonido renal realizado al inicio del cuadro. Ambos riñones con imágenes ecorefringentes en proyección de las cavidades renales.
Fig 3 TAC Contrastada inicial. Imágenes hipodensas en proyección de cavidades renales con densidad aire.
Teniendo en cuenta los resultados de los complementarios de laboratorio e imagenológicos se discute el caso por el colectivo y se decide concluir con el diagnóstico de pielonefritis enfisematosa.
Se reajusta el tratamiento, y se comienza a administrar Amikacina 500 mg cada 12 h, así como metronidazol 500 mg cada 8 h, logrando que la paciente comience a evolucionar satisfactoriamente, constatándose mejoría clínica y humoral. Al concluir el tratamiento se egresa y se indica TAC evolutiva, sugiriendo su seguimiento por consulta externa y valoración por nuestro servicio. (Fig. 2 y 3)
En nuestra consulta recibimos resultado de TAC evolutiva, cuyas imágenes se muestran a continuación.
Se aprecia en este estudio considerable mejoría imagenológica al compararlos con el realizado, inicialmente. La paciente niega sintomatología clínica en el momento de la consulta y al realizar el examen físico no se encuentran alteraciones generales ni del sistema genitourinario. Se decide dar de alta con seguimiento periódico por consulta externa. (Fig. 4)
Discusión
En este caso se identifican factores predisponentes: es femenina, portadora de diabetes mellitus tipo 2 no controlada, y se aisló en cultivo de orina Escherichia coli. Factores de mal pronóstico como trombocitopenia, alteraciones de conciencia, requerimiento de hemodiálisis, no fueron detectados.
Fue mediante TAC que se logra definir el diagnóstico, realizar evaluación pronóstica y de la conducta intervencionista. De acuerdo con la clasificación de Huang y Tseng, este caso se corresponde con clase I, para la que se propone derivación percutánea y antimicrobianos, más en este caso sólo se realizó tratamiento médico con buenos resultados.
