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Introducción
Las EVO incluyen diferentes alteraciones vasculares que se desarrollan como resultado de la formación y el desarrollo progresivo asintomático de la ateroesclerosis,1 entre las que se destacan: la insuficiencia vascular periférica,2 las enfermedades cardíacas y cerebrovasculares.3 Entre las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), estas constituyen uno de los principales problemas de salud debido a la alta incidencia sobre el incremento de los índices de morbimortalidad en la población.4,5
La mayoría de los pacientes con artropatía obstructiva cursan con estados asintomáticos, por tanto la enfermedad no es diagnosticada hasta un estado muy avanzado y, en caso de serlo, suele ser subestimada. La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA) y sus complicaciones trombóticas constituyen las principales causas de morbimortalidad e incapacidad prematura en la sociedad contemporánea.6 En los Estados Unidos, el 41,4 % de los fallecimientos anuales se relaciona con los síndromes coronarios agudos (SCA): la angina inestable aguda, el infarto agudo de miocardio y la muerte súbita.5,6,7
Actualmente, se asocia la hiperhomocisteinemia como un importante factor de riesgo de EVO.8,9,10,11) Recientemente, se reconoció que la hiperhomocisteinemia contribuye de manera directa o, en asociación con la ateroesclerosis al infarto cerebral.11,12 Las concentraciones plasmáticas de homocisteína total (tHcy), así como las anomalías en su metabolismo, se asocian de forma independiente con la enfermedad cardiovascular (ECV).12 Además, existen evidencias experimentales que relacionan los incrementos en los niveles séricos de concentración de la homocisteina (Hcy) con alteraciones del endotelio vascular.13,14,15
Nevado e Imasa en el 2022, informaron que los niveles moderadamente elevados de Hcy se asocian significativamente a diversas enfermedades vasculares (CI, enfermedad vascular periférica (EVP), ictus isquémico y trombosis venosa profunda (TVP).13,16 No obstante, aunque se desconoce como la hiperhomocisteinemia influye sobre el desarrollo de la ateroesclerosis y la trombosis, las evidencias sugieren que constituye un factor de riesgo de eventos trombóticos arteriales y venosos, así como del trombo embolismo venoso primario y secundario.10,12,14,15
Esta investigación tuvo el objetivo de estudiar el aumento de los niveles de homocisteina en sangre como indicador de riesgo de las enfermedades vasculares obstructiva.
Métodos
Se realizó un estudio analítico-transversal de los casos y los controles para evaluar la asociación entre la hiperhomocisteinemia y las EVO en 100 pacientes internados en los Servicios de Angiología, Cardiología y Neurología en el hospital en estudio, durante el año 2022. En el estudio se seleccionaron 50 casos con diagnóstico de EVO con una confiabilidad de 95 %, un poder estadístico del 80 % y un 25 % esperado de la exposición al factor a evaluar en los controles, un odds ratio estimado de 5,00 y una relación de 1:1 (control/paciente) que permitió realizar el cálculo muestral, característico en los estudios de casos-control:
Controles: fueron los sujetos con antecedentes de salud a los que se les realizó la prueba de homocisteinemia. Estos se eligieron por pareamiento individual según la edad con un rango de más menos 5 años, respecto a los casos y al sexo, para una relación 1:1 de controles por caso.
Factor de exposición: hiperhomocisteinemia.
Para los criterios de inclusión se tuvo en cuenta los pacientes entre 19 y 65 años de edad que dieron su consentimiento para participar en el estudio. Se excluyeron: las embarazadas, los pacientes con diferentes enfermedades gastrointestinales (EGI), los sometidos a trasplante de órganos, la anemia perniciosa, la respuesta de fase aguda, las enfermedades neurológicas, el síndrome de fatiga crónica, la insuficiencia renal, la psoriasis, la neoplasias, la colagenosis, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, las endocrinopatías y aquellos con tratamientos medicamentosos como: metotexate, teofilina, tiazidas, antirretrovirales, ciclosporina, fenitoina, anticonceptivos orales, colestipol, colestiraminas, ácido nicotínico, azatioprina.
Para los criterios de salida se tuvieron en cuenta aquellos que abandonaron voluntariamente el proyecto de estudio, la ausencia al laboratorio, los que incumplieron las instrucciones de preparación para las pruebas y los fallecidos.
La información se obtuvo en dos momentos mediante la confección de una ficha:
En la primera consulta se procedió al interrogatorio en el cual se recogieron los datos generales de cada paciente ingresado con EVO y, se les indicó la preparación para la prueba de homocisteinemia.
En la segunda consulta a partir de los resultados del laboratorio se concluyó la recogida de datos en la ficha individual.
Las variables analizadas en el estudio: las demográficas, el sexo y la edad. Los pacientes se distribuyeron en cuatro grupos etarios: 15-29, 30-49, 50-69, y con más de 70 años; hábitos tóxicos como: consumo de café, alcohol o tabaco; y antecedentes patológicos de EVO según diagnóstico de alguna entidad que se considere dentro de este grupo como la CI, insuficiencia arterial o venosa periférica, los accidentes cerebro vasculares de origen vasculoclusivo, y la analítica fue la determinación de los niveles de Hcy en suero y la operacionalización de la variable homocisteína:
Normal: valores incluidos entre los rangos siguientes.
Alta: valores por encima de los rangos siguientes (tabla 1).
Tabla 1-Valores de referencia de las concentraciones de homocisteína
| Edad | Hombres | Mujeres |
|---|---|---|
| 15-49 años | 4,3-99 µmol/L | 3,3-7,2 (mol/L |
| ( 50 años | 5,9-15,3 µmol/L | 4,9-11,6 (mol/L |
| Punto corte niveles altos | ≥ 11,4 (mol/L | ≥ 10,4 (mol/L |
Las especímenes de sangre fueron procesadas en un auto analizador de química clínica Hitachi 717, ROCHE diagnostica, se empleó el juego de reactivos de la firma CPM, en el Departamento de Química Clínica del Laboratorio Clínico del hospital en estudio.16
Todos los datos se procesaron por los métodos de análisis univariado y multivariado. Para la determinación de las prevalencias de exposición en casos, controles y población estudiada se vaciaron los datos en una tabla de 2 x 2, clásica para estudios de casos y controles no pareados, mientras que para el cálculo del riesgo relativo estimado pareado en (odds ratio pareado, RMP).17
Para la determinación del posible factor de riesgo en estudio se introdujo los datos en una tabla de 2 x 2 de los casos y los controles, pareados individualmente, pues esta adquiere una connotación diferente. Mediante el cálculo del riesgo atribuible se estimó la proporción de casos que se hubieran evitado si se erradicara la exposición (fracción etiológica). Se calcularon los intervalos de confianza para un nivel de confiabilidad de 95 % (p < 0,05). Para reducir la incidencia de las variables de confusión conocidas, se utilizó el pareamiento individual por edad y sexo.
Antes de proceder a la recogida de datos para garantizar los derechos individuales, se expuso el objetivo del estudio, por lo que antes de aplicar el instrumento de recogida de datos se contó con el consentimiento informado de los participantes. Se respetaron todos los principios éticos para las investigaciones biomédicas que incluye la Declaración de Helsinki.18 del año 2013.
Resultados
En el período comprendido entre el primero de enero al 31 de diciembre de 2022, se internaron un total de 98 pacientes con el diagnóstico de la enfermedad vascular oclusiva en el hospital en estudio. Se seleccionaron aquellos que cumplieron con los criterios de inclusión sin tener los de exclusión para conformar la muestra de estudio, por lo que solamente se escogieron 50 pacientes, lo que representó el 51,4 % del universo. Fue una muestra representativa según el cálculo del tamaño muestral para estudios de casos y controles.
En el análisis de la distribución de los pacientes según el sexo se encontró un 58 % del género femenino y un 42 % del masculino. En la distribución por grupos de edades de los pacientes, solo 2 (un caso y su control) pertenecían al grupo etario de 30-49 años; mientras que el grupo de 50-69 y mayores de 70 años se correspondieron con el 48 % y el 50 %, respectivamente (fig. 1).
Fuente: Planillas individuales.Fig. 1 Histograma de distribución de los pacientes por grupos etarios. 2 (2 %) se encontraban en el grupo de 30-49 años, 48 (48 %) en el de 50-69 años y 50 (50 %) eran mayores de 70 años (n = 100).
Se puede observar los porcentajes de la frecuencia del consumo de alcohol, tabaco y café en la muestra de estudio a partir de la distribución de los pacientes según los hábitos tóxicos (fig. 2).
Fuente: Planillas individuales.Fig. 2 Porcentaje de los sujetos según hábitos tóxicos: 78 (78 %) consumían café, 39 (39 %) eran fumadores y 32 (32 %) consumían alcohol (n = 100).
Se muestra la distribución del grupo de estudio según el diagnóstico de ingreso y el confirmatorio de EVO o vasculopatía periférica. Se puede observar que de los 50 pacientes, 26 fueron diagnosticados con CI (26 %), 11 con insuficiencia venosa periférica (11 %), 9 con insuficiencias arterial periférica (9 %) y 4 con accidente cerebro vascular (4 %) y 50 sujetos controles (n = 100) (tabla 2).
Tabla 2 Diagnóstico de base al ingreso de los pacientes con sospecha de EVO
| EVO | n.o | % |
|---|---|---|
| Cardiopatía isquémica | 26 | 26 |
| Insuficiencia venosa periférica | 11 | 11 |
| Insuficiencia arterial periférica | 9 | 9 |
| Accidente cerebro vascular | 4 | 4 |
| Control (sin EVO) | 50 | 50 |
| Total | 100 | 100 |
A todos los pacientes de la muestra se les determinó la concentración de homocisteína en sangre. Los valores obtenidos se dividieron en normales y elevados, comparado con los rangos de referencia según la edad y el sexo. Como se muestra en la figura 4, el 30 % de los sujetos en estudio, 20 de los pacientes y 10 de los controles, presentaron niveles elevados de Hcy respecto a los valores de referencia según sexo y edad (fig. 3).
Fig. 3 Niveles de homocisteinemia en los pacientes estudiados. El 30 % de los sujetos estudiados presentaron valores elevados de homocisteína: 20 pacientes y 10 controles (n = 100).
El hallazgo de 20 pacientes con hiperhomocisteinemia y 10 del grupo control indica una prevalencia de exposición al factor estudiado del 40 % y 20 % respectivamente (fig. 4).
Fig.4 Niveles de Hcy en pacientes con EVO y controles sin pareamiento individual (n = 100). Prevalencia de exposición en casos: 40 %; en controles: 20 %; frecuencia de exposición en la población 30 %.
Los resultados que aparecen en la figura 4 son similares a los encontrados en otros estudios que demuestran que los niveles de homocisteína son más altos en pacientes con EVO que en la población general, para valores de odds ratio entre 5 y 1011
Se muestra la distribución de pacientes con enfermedad vascular oclusiva y controles según los niveles de homocisteinemia (tabla 3).
Tabla 3 Distribución de pacientes con enfermedad vascular oclusiva y controles según los niveles de homocisteinemia con pareamiento individual (n = 100).
| Casos Controles | Hiperhomocisteinemia | Normohomocisteinemia | Total |
|---|---|---|---|
| Hiperhomocisteinemia | 3 | 15 | 18 |
| Normohomocisteinemia | 3 | 29 | 32 |
| Total | 6 | 44 | 50 |
Asociación positiva; razón de momios (pareados) = 5; IC: 95 %: (1,6-11,5); p < 0,05.
Discusión
De los pacientes estudiados el 58 % eran del sexo femenino, por lo que no constituyó una diferencia significativa. Aunque se plantea que la incidencia de la hiperhomocisteinemia es más frecuente en hombres que en mujeres premenopáusicas, en la muestra de estudio no se observó diferencias entre los sexos. Este comportamiento, probablemente estuvo condicionado por la edad, pues la mayoría de los sujetos que la integraron tenían más de 50 años.
La hipermomocisteinemia encontrada en los sujetos con más de 50 años se corresponde con lo informado en la literatura científica internacional consultada. En esta se plantea que los niveles de Hcy en sangre aumentan con la edad, particularmente en sujetos mayores de 65 años. En estos se atribuye al deterioro de la función renal, con niveles vitamínicos subóptimos generalmente asociados a mala absorción intestinal y a una mayor incidencia de condiciones inflamatorias crónicas, como las enfermedades reumáticas y malignas.11
El café resultó el hábito tóxico de mayor incidencia en la muestra de estudio. En la población cubana, al igual que otras regiones de Latinoamérica y el Caribe, existe una prevalencia alta de consumo de esta bebida, lo cual puede comportarse como un factor de confusión en el análisis de su implicación. Algunos autores, sin embargo, le dan valor a este hábito, incluso siendo moderado su consumo, pues se ha visto que el tabaquismo y la ingestión de café se encuentran relacionados con malos hábitos alimentarios y por consiguiente con el déficit de vitaminas.8,11
El 30 % de los casos con EVO (30 pacientes) presentaron niveles de homocisteína en sangre por encima de los valores de referencia versus edad y sexo. Llama la atención como la mayoría de los casos tenían diagnóstico de cardiopatía isquémica, lo cual no coincidió con otros estudios previos,10 en los que se destaca a la enfermedad coronaria obstructiva como la de mayor incidencia en la asociación con la hiperhomocisteinemia.
Estudios realizados por otros investigadores para una población de referencia, encontraron valores de hiperhomocisteinemia que oscilan entre el 44,1 y el 50 %, es decir ligeramente superiores a los encontrados en el presente estudio.3 No obstante, se considera que esta diferencia no es significativa y puede estar relacionada con los hábitos y estilo de vida de la población, pues ninguno de estos estudios se realizó en una muestra poblacional cubana.
En la muestra de estudio se encontraron 20 pacientes con hiperhomocisteinemia entre los pacientes con EVO y 10 en el grupo control para una prevalencia de exposición al factor estudiado de 40 % y 20 % respectivamente. Estos resultados indican que existe una mayor prevalencia de hiperhomocisteinemia en los pacientes con EVO, a la vez que coinciden con otros estudios donde se encontraron prevalencias similares con valores que oscilan entre el 30 y el 40 % de la población.11,17 Como era de esperar, la prevalencia en los controles fue menor. Se consideró la alta prevalencia en los casos, se avala la teoría de la relación entre hiperhomocisteinemia y las EVO. Se ha visto que el primero, si bien solo no es suficiente, está ligado a la patogénesis de estas entidades como factor desencadenante o agravante.2,8,12 Este planteamiento se corrobora con los resultados de varios estudios anteriormente realizados que demuestran la tendencia estadística de esta asociación.11
Respecto a la prevalencia de exposición al factor (hiperhomocisteinemia) en el total de la población estudiada encontramos valores similares a los informados por otros autores, a pesar de que las estadísticas mundiales tanto para los hombres como para las mujeres varían considerablemente dependiendo de la población evaluada.11,12 De la relación existente entre hiperhomocisteinemia y las EVO se aprecia, en primer lugar que existe una asociación en la población estudiada; en segundo lugar que constituye un factor de riesgo, ya que la razón de momios pareada es distinta y mayor que 1. Por último, esta asociación es fuerte, pues la probabilidad de padecer una EVO en pacientes con hiperhomocisteinemia es 5 veces mayor que en normohomocisteinémicos, la cual es significativa ya que los IC 95 % (1,6-11,5), p < 0,05 no abarcan el valor nulo, teniendo una variabilidad de esta asociación 1,6 veces mayor, o tan grande como 11,5 veces mayor.
Los resultados encontrados fueron similares a los informados en estudios anteriormente realizados en los que demuestran como los niveles de homocisteína son mayores entre los pacientes con enfermedades vasoclusivas que en la población general y se obtuvieron valores de OR entre 5 y 10.11,17 Dado que la asociación fue positiva y estadísticamente significativa se pudo evaluar el impacto de la hiperhomocisteinemia como factor de riesgo de sufrir alguna patología vascular oclusiva. En este estudio, el riesgo atribuible en los expuestos al factor analizado fue de 0,83; es decir, se hubiera evitado el 83 % de los casos de EVO si en los expuesto no se presentara este factor de riesgo.
Debe tenerse en cuenta que el estimado del riesgo relativo (riesgo atribuible) calculado en el estudio estuvo influido por la baja prevalencia en los controles, aunque el intervalo de confianza avala estadísticamente como significativo el mismo. Sin embargo, no siempre lo estadísticamente significativo lo es clínicamente, por lo tanto, resulta necesario emplear indicadores de impacto del factor de exposición como la hiperhomocisteinemia en EVO, al igual que la fracción etiológica calculada en los pacientes con hiperhomocisteinemia.
Se concluye que estos resultados no se pudieron comparar por no encontrarse otros estudios que aplicaran el cálculo de este índice. Sin embargo, el resultado de este indicador de impacto es de gran utilidad en las acciones encaminadas a la prevención de EVO mediante pesquisajes activos de detección de hiperhomocisteinemia.
