Hospital Pediátrico Docente "William Soler"

Rehabilitación integral y tolerancia al ejercicio físico en escolares asmáticos severos

Dr. Héctor Alejandro Cruz Oliver,¹ Dr. Roberto Razón Behar,² Dra. Arecia Zenea Capote³ y Dra. Leicy Ortega Perdomo¹

1. Especialista de I Grado en Pediatría.
2. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Pediatría.
3. Especialista de I Grado en Alergología.

RESUMEN

Se realizó un estudio en 99 escolares asmáticos severos, incluidos en un programa de rehabilitación integral en el centro para niños asmáticos de la Ciudad de los Pioneros "José Martí" en Tarará, durante el curso escolar 1991-1992. A todos los escolares se les sometió antes de comenzar el programa, a una prueba de tolerancia al ejercicio físico mediante la carrera libre, y acorde con los resultados de ésta se clasificaron en 2 grupos; grupo I, con asma inducida por el ejercicio (AIE) y grupo II, sin AIE. Al finalizar el programa de rehabilitación al grupo I se le sometió nuevamente a la prueba de tolerancia al ejercicio físico. Todos los escolares se evaluaron mediante la espirometría en condiciones basales antes del programa de rehabilitación y al finalizar éste. En 55 escolares (55,5 %) se constató la presencia inicial de AIE. Al finalizar el programa de rehabilitación sólo en 23 de ellos se mantuvo este fenómeno. Con excepción de un escolar perteneciente al grupo I el resto de los niños toleraron sin dificultad las actividades físicas programadas. En relación con los parámetros de función respiratoria no se hallaron diferencias significativas en ninguno de ellos, cuando se compararon ambos grupos entre sí antes del programa de rehabilitación, y después de él. Comparando cada grupo consigo mismo sólo se observó un incremento significativo del flujo máximo medio (MMF) en ambos grupos, lo que reflejó una disminución del componente obstructivo bronquial periférico.

Palabras clave: ASMA INDUCIDA POR EJERCICIO/rehabilitación; TESIS DE FUNCION RESPIRATORIA; ESPIROMETRIA/métodos; NIÑO.

INTRODUCCION

El asma bronquial es una de las afecciones crónicas más padecidas por la población no sólo en Cuba, sino mundialmente. Cruz señala que en algunas regiones comprende el 10 % del trabajo del médico consultor y que es precisamente en los niños donde se manifiesta con mayor frecuencia esta enfermedad.1

Un aspecto muy importante en el tratamiento al niño asmático lo constituye la rehabilitación integral, la cual está dirigida a ayudarlo a llevar una vida tan normal como sea posible.2 Esta rehabilitación requiere la estrecha colaboración entre varios especialistas, tales como: alergólogos, neumólogos, psicólogos, fisioterapeutas, profesores de Educación Fisica.3,4

Actualmente se acepta que el entrenamiento físico tiene valor en la prevención o en el tratamiento de diferentes enfermedades o alteraciones funcionales.5

Entre el 70 al 90 % de los niños asmáticos, el ejercicio físico constituye un desencadenante de crisis de broncoespasmo, lo que puede llevarlos a restringir todo tipo de actividad que involucre esfuerzo físico y a la vez pueda provocar sobreprotección por parte de sus padres; esto pudiera conducir a graves problemas tanto físicos (retardo pondoestatural, falta de desarrollo muscular) como psíquicos (inseguridad personal, timidez, aislamiento social).6

Las reacciones asmáticas que se presentan cuando se realizan actividades físicas se han denominado por muchos autores como asma inducida por el ejercicio (AIE), y se manifestó con mayor frecuencia en el niño, pues en el adulto no son tan frecuentes debido a la vida habitualmente sedentaria de esta edad, no así en el niño, quien resulta muy difícil de limitar en sus actividades físicas voluntarias y cuyas vías aéreas de menor calibre facilitan el broncoespasmo.7-10

En el diagnóstico de la AIE se ha preconizado la utilización de las pruebas de provocación mediante el ejercicio, entre las que se consideran la carrera libre, la bicicleta ergométrica y la estera sinfín, entre otras.11

La medición de diferentes parámetros espirométricos posteriores a las pruebas de provocación resulta muy útil en la determinación de la presencia de este fenómeno y suele permitir una valoración completa del paciente.11

Desde 1985, en Cuba funciona un centro climático permanente ubicado en la playa de Tarará y que forma parte del complejo de instalaciones de la Ciudad de los Pioneros "José Martí"; éste tiene las características de un internado con actividades docentes durante todo el curso escolar, y donde se lleva a cabo un programa de rehabilitación integral que incluye actividades físicas, recreativas, culturales y educativas.

Teniendo en cuenta que este centro admite a escolares asmáticos severos motivó el interés de investigar la incidencia de la hiperreactividad bronquial durante el ejercicio en estos niños, así como la influencia de la rehabilitación integral sobre este aspecto.

MATERIAL Y METODO

Se realizó un estudio longitudinal en 99 escolares de uno y otro sexos, en edades comprendidas entre 6 y 12 años y con asma bronquial Grado III, sin afecciones mentales o invalidantes, lo cual se correspondió con la totalidad de los niños admitidos por primera vez en el centro para escolares asmáticos de Tarará, los cuales se incluyeron en un programa de rehabilitación integral que se extendió desde el 1ro de septiembre de 1991 hasta el 30 de junio de 1992. Este grupo de escolares se sometió en su totalidad antes de comenzar el programa, a una prueba de tolerancia al ejercicio mediante la carrera libre. Para esta prueba se establecieron los siguientes requisitos:

• Encontrarse libre de crisis asmática el día de la prueba.
• Ausencia de otras enfermedades agudas.
• No haber recibido medicamentos broncodilatadores, antihistamínicos, o antiinflamatorios 24 horas antes de la realización de la prueba.
• Mantener ayuna de 6 horas antes de la prueba de tolerancia al ejercicio.

Previamente a la realización del ejercicio, se efectuó un estudio espirométrico (valor basal de referencia en reposo) que incluyó los siguientes parámetros de las pruebas de función pulmonar: capacidad vital forzada (FVC), volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1), flujo espiratorio pico (PEFR), flujo máximo medio (MME), y cuyos resultados se compararon con los predichos establecidos por Zapletal et al.12

Para efectuar las mediciones espirométricas se utilizó un equipo Chestak-25 F computadorizado de procedencia japonesa, que ajusta automáticamente los resultados a BTPS.

El esfuerzo que se realizaría se desarrolló en todos los casos en el horario comprendido entre las 08:00 y 10:00 hrs. y consistió en la realización de una carrera libre durante un período de 6 minutos en una distancia de 100 metros (50 de ida y 50 de vuelta) con el objetivo de obtener al finalizar dicha carrera un esfuerzo físico submáximo traducido por una frecuencia cardíaca de pulso igual o mayor a 180 minutos.

Posteriormente se permitió un período de recuperación de 4 minutos y en los sucesivos 48 y 12 minutos se repitió el estudio espirométrico y se midieron nuevamente los parámetros ya señalados.

Se consideró que los escolares presentaban AIE en aquellos casos en que se observó una caída del 20 % o más de los parámetros FEV1 y MMF aislado o en conjunto, en 1 o más de los valores tomados a los 4, 8 y 12 minutos posteriores a la realización del ejercicio, con respecto al valor basal, independientemente de que se acompañara de manifestaciones clínicas evidentes o no de broncoespasmo, así como se consideró también AIE en todo escolar que mostrara manifestaciones clínicas evidentes de broncoespasmo durante la realización de la prueba de esfuerzo físico y que por su intensidad no pudiera culminar ésta. Acorde con estos resultados se pudo clasificar a los escolares en 2 grupos: grupo I, escolares con AIE y grupo II, escolares sin AIE.

Ambos grupos se incluyeron en un programa de rehabilitación integral que contempló actividades escolares, educativas en relación con la enfermedad, recreativas, deportivas, físicas y medicamentosas. En todos los casos se utilizó el cromoglicato disódico y el resto de la terapéutica farmacológica se manejó según el criterio clínico evolutivo del asma y también indicado por el alergólogo.

Durante toda la estancia se evaluó la tolerancia a las actividades físicas.

Al finalizar el período de rehabilitación integral, a los escolares del grupo I se les sometió nuevamente a la rehabilitación de la prueba de tolerancia al ejercicio físico, y sus resultados se compararon con el estudio inicial en este grupo, así como se les realizó a ambos grupos un estudio espirométrico en condiciones basales.

Se utilizaron varios procedimientos estadísticos: prueba de Student para la comparación de 2 medias de una variable en 2 poblaciones y prueba de Student para observaciones pareadas. Se consideró criterio estadísticamente significativo el valor p < 0,05.

Toda la información se procesó mediante el Microstat, en microcomputadoras IBM compatibles, existentes en el Centro de Cibernética Aplicada a la Medicina (CECAM) del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana (ISCM-H).

RESULTADOS

Al culminar esta investigación se pudo constatar que de los 99 escolares que se estudiaron, 55 de ellos (55,5 %) tuvieron inicialmente criterios de AIE. En el grupo I se observó una máxima caída del FEV1 y del MMF a los 8 minutos posteriores al ejercicio, lo cual en relación con el valor inicial de las medias representó una disminución del 25 y 38 % respectivamente.

En el grupo II no se observó variación importante con respecto a los valores iniciales de dichos parámetros (figuras 1 y 2).

Al concluir el programa de rehabilitación se apreció en el grupo I una disminución significativa del número de escolares con AIE, como se muestra en la tabla 1.

En los 23 escolares asmáticos que mantuvieron el AIE posterior al programa de rehabilitación, se observó una caída del FEV1 y del MMF a los 8 minutos posteriores al ejercicio en el 20 y 21 % respectivamente de los valores iniciales (figuras 3 y 4).

La caída del 20 % o más del MMF solo o en conjunto con el FEV1 como criterio de AIE, se observó en el 92,7 % de los escolares afectados con AIE inicialmente y en el 86,9 % de los escolares que al concluir el programa mantuvieron este fenómeno (tabla 2).

La caída del 20 % o más del FEV1 solo o en conjunto con el MMF como criterio de AIE se apreció inicialmente en el 52,7 % de los escolares pertenecientes al grupo I y en el 56 % de los asmáticos que al concluir la rehabilitación mantuvieron criterios de AIE (tabla 2).

En relación con la tolerancia a las actividades físicas durante el período de rehabilitación se notó que sólo un escolar perteneciente al grupo I tuvo dificultades evidentes para la realización de éstas, lo que no fue estadísticamente significativo.

Comparando los resultados espirométricos medidos en condiciones basales en ambos grupos antes del programa de rehabilitación, con los resultados finales, se halló que en relación con FVC, PEFR, FEV1 no ocurrieron cambios significativos, así como tampoco hubo cambios significativos al analizar estos parámetros en cada grupo consigo mismo.

Al analizar el MMF no existieron diferencias significativas al comparar ambos grupos entre sí en ninguna de las mediciones; al comparar cada grupo consigo mismo se notó un incremento significativo en la medición final en ambos grupos (tabla 3).

COMENTARIOS

El AIE pone de manifiesto una rehabilitación anormal de los bronquios y su exploración resulta muy útil no sólo para el estudio del asmático, sino también para detectar al potencialmente asmático.13

Es precisamente en los niños donde se manifiesta con mayor frecuencia y para los cuales el ejercicio constituye un desencadenante de las crisis asmáticas, lo que puede limitar sus actividades voluntarias.11,12 En el tratamiento al niño asmático se considera que la rehabilitación integral es un aspecto fundamental, con la finalidad de ayudarlo a llevar una vida casi normal.14

En nuestro trabajo, con el fin de evaluar cómo influye la tolerancia al ejercicio físico en el niño asmático severo y la repercusión de la rehabilitación integral sobre éste se pudo observar que de los 99 escolares en estudio, 55 de éstos que representan el 55,5 %, mostraron inicialmente AIE, esta incidencia se corresponde con los valores obtenidos por otros autores.15

Se considera que cuando las actividades físicas se programan y dosifican adecuadamente, pueden ser bien toleradas por los niños con AIE.16 En el programa del centro de rehabilitación de Tarará se planificaron las actividades físicas a través de todo el curso de forma escalonada y evitaron esfuerzos físicos prolongados e intensos, lo cual permitió que la mayoría de los niños pudieran desarrollar estas actividades sin inconvenientes.

Entre los métodos de provocación utilizados en la detección del AIE se preconizan: la carrera libre, la polea móvil y la bicicleta ergométrica.11

Se pudo comprobar al utilizar la carrera libre en esta investigación, su eficacia para provocar AIE, así como que resulta ventajosa por ser la más fisiológica, no requerir de aditamentos y no se apreció con su empleo la aparición de reacciones asmáticas tardías.

La medición de diferentes parámetros espirométricos durante las pruebas de provocación resulta de utilidad para determinar la presencia de AIE.17 En la investigación al utilizar la espirometría se constató que el FEV1 aislado no fue muy representativo para detectar el mayor número de niños con AIE, por otra parte, cuando el FEV1se analiza en conjunto con el MMF demuestran que constituyen parámetros muy representativos en la detección del número de casos con AIE.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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17. Zapletal A, Samanek M, Paul T, Fúnkce D, Cihu V, Udatti A. Reladstvich metody referencni hudnoty indicace. Praha: Edicians Osveta, 1984.

Recibido: 21 de noviembre de 1994. Aprobado: 24 de noviembre de 1994.

Dr. Héctor Alejandro Cruz Oliver. Hospital Pediátrico Docente "William Soler". Ave. San Francisco 10112, Altahabana, Ciudad de La Habana 10800, Cuba.