Hospital Pediátrico Docente "William Soler"

Detección precoz de afectación neurosensorial en niños convalecientes de meningitis bacteriana

Dr. Eric Martínez Torres,¹ Dra. Bárbara Bertot Acosta,² Dra. María Cecilia Pérez Avalos,³ Lic. Maritza Perera González⁴ y Dra. Martha Moroño Guerrero⁵

1. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Auxiliar de Pediatría. Vicedirector.
2. Especialista de I Grado en Pediatría.
3. Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Neurofisiología. Centro Nacional de Invetigaciones Científicas. Ciudad de La Habana.
4. Psicóloga. Servicio de Neurofisiología.
5. Especialista de II Grado en Pediatría. Asistente de Pediatría.

RESUMEN

Se estudiaron 100 pacientes entre 2 meses y 2 años de edad que sufrieron meningitis bacteriana aguda. Se les realizó examen neuropediátrico, pruebas psicométricas y potenciales evocados auditivos de tallo cerebral. Treinta y siete niños tuvieron resultados anormales. Se encontró pérdida auditiva sensorineural en 15, conductiva en 11 y otra afectación neurológica (retardo psicomotor, espasticidad, paresias) en 11. La incidencia de exámenes anormales fue significativamente más allá en el grupo de convalecientes de meningitis, con respecto a otros egresados de terapia intensiva. La edad menor de 6 meses fue el factor (considerado en forma aislada) que se asoció con mayor frecuencia a afectación residual. El germen causal, el sexo y las complicaciones durante la meningitis no fueron significativas. La combinación de métodos clínicos con métodos de laboratorio de neurofisiología permitió identificar a un grupo de niños en riesgo de secuela neurosensorial, mucho mayor que el obtenido por cada uno por separado.

Palabras clave: MENINGITIS/complicaciones; SORDERA/etiología; SORDERA/prevención & control.

INTRODUCCION

A pesar del desarrollo de modernas técnicas de terapia intensiva y del advenimiento de nuevos antibióticos, la meningitis bacteriana aguda (MBA) en el niño sigue siendo una causa importante de muerte o afectación residual del sistema nervioso central (SNC).1,2 Se estima que el 30 % de las MBA dejan secuelas en el niño sobre los 2 meses de edad; probablemente este porcentaje es muy superior en el neonato.3 Algunas de estas secuelas son evidentes desde el período inmediato y otras se detectan tardíamente, algunas serán permanentes y otras pueden revertir durante la convalecencia. Sólo un seguimiento de años, probablemente hasta la edad escolar, permitiría evaluar la frecuencia de cada una.3 Y lo más importante: la identificación precoz de dichas secuelas permite aprovechar al máximo el potencial de recuperación que existe en el niño y mejorar su pronóstico mediante la adecuada rehabilitación.4

El objetivo de la presente investigación fue la identificación precoz de un grupo de niños "en riesgo" de secuelas neurosensoriales, por haber sufrido MBA en los primeros meses de la vida, mediante la aplicación combinada de métodos de diagnóstico clínico y de laboratorio (neurofisiología) y la determinación de algunos de los factores capaces de influir en la aparición de secuelas, puestos ahora en evidencia, así como los resultados obtenidos al incluirlos en un programa de seguimiento y rehabilitación, que será objeto de otra publicación.

MATERIAL Y METODO

Se estudiaron 100 pacientes comprendidos entre 2 meses y 2 años de edad, egresados de las unidades de terapia intensiva de los hospitales pediátricos de ciudad de La Habana, con el diagnóstico de menigoencefalitis bacteriana desde octubre de 1985 hasta octubre de 1987.

De este total, 54 habían presentado cuadro febril con manifestaciones clínicas y humorales compatibles con una infección del SNC, así como aislamiento microbiológico del germen causal en el líquido cefalorraquídeo (LCR), obtenido mediante punción lumbar. Los 46 restantes tuvieron cuadro clínico compatible con una infección del SNC y LCR de aspecto turbio, pleocitosis con franco predominio de polimorfonucleares, proteinorraquia aumentada y glucosa disminuida, así como prueba de Pandy positiva, sin aislamiento microbiológico del germen causal. En este segundo caso se consideró al paciente como egresado de meningoencefalitis bacteriana por agente no precisado. Ochenta y cinco niños eran menores de 1 año al momento de sufrir la enfermedad.

La distribución de los pacientes según la edad y el germen causal se muestra en la tabla 1.

Todos estos pacientes se investigaron en el Servicio de Neurofisiolo-gía del Hospital Pediátrico Docente "William Soler", por un equipo multidisciplinario integrado por personal especializado del Centro Nacional de Investigaciones Científicas (CNIC) y de este Hospital. Se les realizó un examen neuropediátrico, pruebas psicométricas mediante la utilización de las escalas de Bayley de desarrollo psicomotor,5 así como potenciales evocados auditivos del tallo cerebral (PEATC). Para la exploración de los PEATC se utilizó como estímulo acústico un chasquido de 0,1 mseg de duración presentado monoauralmente, a través de audífonos ELEGA a intensidades de 30, 50 y 70 dB nHL. se consideraron como anormales los PEATC con alargamiento de sus latencias a 70 dB nHL o la ausencia de respuesta a 30 dB nHL. Se utilizó el equipo NEURONICA-02 fabricado en el Departamento de Neurofisiología del CNIC (COPEXTEL: Neurotechnology Catalog Ciudad de La Habana, Cuba, 1990) y los resultados se compararon automáticamente con datos normativos mediante un sistema experto computadorizado (Sanabria C. An expert system for electroaudiometric diagnosis in children. International Conference on Advanced Methods in Neurosciences. Ciudad de La Habana, Cuba, 1989).

Este estudio multidisciplinario se realizó antes del egreso en la cuarta parte de los casos. Al grupo restante se le hizo dicho estudio entre 15 y 30 días después del egreso. Se consideró como grupo control el integrado por 254 niños de igual edad, los cuales egresaron de las mismas unidades de terapia intensiva pediátrica de Ciudad de la Habana, en igual período con otros diagnósticos: coma, hipoxia de moderada a severa y utilización de drogas ototóxicas. Estos niños habían sufrido enfermedades infecciosas (excluyendo las del SNC) o metabólicas, politrauma y otras.

La información que se obtuvo se almacenó en una base de datos DBASE III. Para el análisis de los datos se contó con la asesoría del Departamento de Neurocibernética del CNIC. Se aplicó la prueba de chi-cuadrado a los resultados obtenidos, mediante un programa para microcomputadoras IBM compatible desarrollado en dicho departamento. Una exposición más detallada del método seguido en esta investigación apareció en un informe previo. (Bertot Acosta B. Detección precoz de afectación neurosensorial en niños menores de 2 años convalecientes de meningoencefalitis bacteriana [trabajo de terminación de residencia. Hospital Pediátrico Docente "William Soler"], Ciudad de La Habana, 1991).

RESULTADOS

La aplicación combinada de examen neuropediátrico, evaluación psicométrica y potenciales evocados auditivos de tallo cerebral (PEATC) permitió considerar como normales a 63 de los 100 niños convalecientes de MBA, con alguna afectación neurológica a 11, alteraciones conductivas y sensorineurales a 15 (figura). La afectación neurológica incluyó diversas combinaciones de espasticidad, paresia y retardo psicomotor. Once pacientes tuvieron alguna alteración en el examen neuropediátrico y 7 mostraron subnormalidad en el estudio psicométrico, mientras 34 tuvieron PEATC anormales. De los 37 niños que integraron el grupo "en riesgo" de secuela neurosensorial, 26 (70 %) presentaron alteración de los PEATC como única anormalidad. Las diferencias halladas entre los resultados anormales según el germen aislado no fueron estadísticamente significativas (tabla 2).

De los 100 niños estudiados, 38 eran menores de 6 meses. En 18 (47 %) los exámenes fueron normales y en 20 (53 %) fueron anormales (tabla 3). De los 62 niños mayores de 6 meses, en 45 (73 %) los exámenes fueron normales y en 17 (27 %) anormales.

Si se comparan estos resultados con los obtenidos en el grupo control, desde el punto de vista estadístico, se observó una dependencia altamente significativa (p < 0,001) entre los 3 factores: resultado anormal, edad menor de 6 meses y haber sufrido meningoencefalitis bacteriana.

El 62 % de los niños era del sexo masculino y el 38 % del femenino. Los resultados anormales se distribuyeron así: 26 en el masculino (70,3 %) y 11 en el femenino (29,7 %), diferencia no significativa.

Respecto a los resultados según la presencia de complicaciones durante la fase aguda (convulsiones, shock, edema cerebral, coma) el grupo estudiado incluyó a 42 pacientes que habían tenido dichas complicaciones, de los cuales 30 (71 %) fueron normales y 12 (29 %) anormales. De los 58 pacientes sin antecedentes de complicaciones, en 33 (57 %) los exámenes fueron normales y en 25 (43 %) fueron anormales. Esta diferencia tampoco fue estadísticamente significativa.

Al considerar particularmente los PEATC, el grupo estudio tuvo el 34 % de resultados anormales, mientras en el grupo control esta anormalidad estuvo presente en el 15 % (38 de 254). La diferencia fue altamente significativa: mayor probabilidad de PEATC anormal en el niño afecctado por MBA (p < 0,001 chi-cuadrado = 20,87 gdl - 1) que en los egresados de UTIP con otros diagnósticos.

Respecto a los antibióticos utilizados, se encontró que al 78 % de los pacientes estudiados se les trató con drogas no ototóxicas (ampicillina, cloranfenicol, penicilina) y al 22 % con drogas potencialmente ototóxicas (gentamicina y kanamicina). Se analizó la incidencia de anormalidad de PEATC en cada uno de estos subgrupos y la diferencia no fue significativa. Los datos hallados evidenciaron que el factor determinante de la anomalía en el PEATC fue la meningoencefalitis bacteriana y no la droga potencialmente ototóxica.

DISCUSION

Las secuelas por MBA se han clasificado en mayores (retraso psicomotor severo, hidrocefalia, déficit motor, síndrome de West, hipoacusia severa, microcefalia por atrofia cerebral) y menores (epilepsia controlable, trastornos de la conducta, trastornos del aprendizaje y del lenguaje, hipoacusia leve y moderada).3 Algunos autores, sin embargo, han considerado que esta clasificación no es tan rígida. Así Swaby hizo seguimiento de 6 meses a 5 años a sus pacientes y encontró que el 42,1 % de éstos había sufrido cambios en los diferentes grados de defecto.6 Otros autores7,8 han informado que los defectos motores groseros mejoran con el tiempo, así como las parálisis.9 Hay consenso en que la afectación residual más importante es la pérdida de la audición de tipo sensorineural.10,11 Los niños con este defecto con frecuencia son diagnosticados tardíamente,12 lo cual es lamentable pues la mayoría conserva restos útiles de audición13,14 y puede mejorar mediante rehabilitación específica, que incluye prótesis electrónicas y educación especial. Un niño con defecto auditivo adquirido antes del desarrollo del lenguaje pierde mucho más que la posibilidad de oír los sonidos: a consecuencia de este defecto se afecta profundamente el desarrollo de su vida y el de su familia, se retrasa la adquisición del lenguaje, se dificulta el desarrollo cognoscitivo y el progreso escolar se torna difícil y muchas veces limitado.15

El objetivo de nuestro trabajo ha sido la identificación de niños "en riesgo" de secuelas de MBA para iniciar tempranamente el tipo de intervención requerido en cada caso: 37 de los 100 niños estudiados tuvo al menos un resultado anormal, de los cuales 11 tuvieron afectación de tipo conductiva y 15 de tipo sensorineural. Tergin citado por Northern, en su estudio prospectivo, encontró exámenes audiométricos y neurológicos anormales en el 42 % de los niños.15 Ozdamar, al aplicar PEATC halló pérdida auditiva uni o bilateral en el 35 % de los pacientes investigados; el 12 % tuvo pérdida auditiva.16 Salih también en forma prospectiva, encontró en Sudán que el 11 % de los niños presentó hemiplejía y el 20 % afectación auditiva (mediante audiometría),17 mientras Hanna, en Australia informó el 2,7 % de pérdida auditiva sensorineural e igual proporción de pacientes con parálisis cerebral.18

Las diferencias entre las comunicaciones de los diversos investigadores sobre este tema, según Baraff, et al.2 pueden depender del diseño del estudio, el nivel de desarrollo del país donde se realiza, de la calidad del diagnóstico y tratamiento y los métodos de evaluación. Estos autores realizaron un metaanálisis del pronóstico de meningitis bacteriana en niños, que incluyó a 45 publicaciones desde 1955. La sordera en estudios prospectivos hechos en países desarrollados, fue hallada en el 10,5 % de los pacientes (8,6 - 12,7 intervalo de confianza, 95 %) mientras que en estudios no prospectivos o de países subdesarrollados esta cifra fue de 11,5 % (9,0 - 13,0 intervalo de confianza, 95 %). En el primer grupo el porcentaje de niños normales fue de 83,6 y de 73,5 en el segundo grupo.

En este estudio, los resultados anormales no tuvieron relación sig-nificativa con el germen causal de la MBA. Tanto el Haemophylus influenzae19 como el meningococo20 y el neumococo3 han sido reconocidos como importantes productores de secuelas. Los autores del metaanálisis referido2 encontraron que el neumococo estuvo asociado con los mayores porcentajes de retraso mental, espasticidad y paresias, trastornos convulsivos y sordera entre los niños que sufrieron meningitis purulenta, seguido del Haemophylus influenzae y el meningococo.

En nuestra casuística, el número de casos de meningitis por neumococo fue muy pequeño y predominó francamente el meningococo. La composición de la muestra pudo haber influido en nuestro resultado.

La edad constituyó un factor muy significativo en esta investigación. Resulta lógico que durante los primeros meses de la vida, cuando el SNC está en franco proceso de maduración, una agresión tan temible como la infección bacteriana ocasione alteraciones con mayor frecuencia e intensidad que en edades mayores. (Sayú Stewart JM. Secuela por meningoencefalitis bacteriana aguda [trabajo de terminación de residencia. Hospital Pediátrico Docente "A. A. Aballí"] Ciudad de La Habana, 1979), en su estudio retrospectivo halló que casi el doble de los niños que quedaron con secuelas (incluyendo el déficit auditivo) había sufrido la MBA antes de cumplir los 2 años de edad. Salih17 en forma prospectiva también encontró la edad como factor asociado con la secuela neuropsicológica.

Respecto a la afectación auditiva no todos los autores coinciden y tanto Kotagal 21 como Ozdamar22 no hallaron relación entre la edad a la cual sus pacientes tuvieron la MBA y la disminución de la audición.

Los estudios experimentales han demostrado que la totalidad de los animales con meningitis bacteriana no tratada desarrollaron sordera y que la intensidad de la pérdida auditiva se relacionó con la duración de la infección, asociada con inflamación de los espacios perilinfáticos, usualmente sin supuración del espacio endolinfático.23 La afectación sensorineural se estableció a partir de las 12 horas de la infección meníngea y estuvo precedida por una elevación en la celularidad del LCR (> 2 000 leucocitos x mL), elevación de la proteinorraquia y de la concentración de lactato en el LCR. El sitio de la pérdida auditiva por meningitis parece ser la cóclea. Las células inflamatorias y las bacterianas pasan del espacio subaracnoideo al espacio perilinfático a través del acueducto coclear.24 También los productos bacterianos (endotoxinas) pueden contribuir a la pérdida de audición por meningitis.25

La ausencia de relación estadísticamente significativa entre complicaciones durante la fase aguda de la enfermedad y resultados anormales en este estudio multidisciplinario coincide con otros autores,11 en particular respecto a los aspectos auditivos.16 Otras secuelas (parálisis cerebral, retraso mental, epilepsia) se han asociado con la presencia de coma, estado convulsivo y edema cerebral durante la meningitis.10

Se puede concluir en que la edad menor de 6 meses fue el factor (considerado en forma aislada) que con mayor frecuencia se asoció con afectación residual en niños convalecientes de MBA y que la combinación de métodos clínicos (examen neuropediátrico y psicométrico) con procederes de laboratorio de neurofisiología (PEATC) permitió identificar a un grupo de niños en riesgo de secuela neurosensorial mucho mayor que el obtenido por cada uno de ellos por separado.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Sáez Llorens X, McCracken GH Jr. Bacterial meningitis in neonates and children. Infect Dis Clin North Am 1990;4(4):623-44.
2. Baraff LJ, Lee SI, Schriger DL. Outcomes of bacterial meningitis in children: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J 1993;12(5):389-94.
3. Cofré Guerra J, Zunino Martini E. Meningitus bacteriana aguda: recomendaciones para su diagnóstico, tratamiento y prevención.
4. Levy SE, Hyman SL. Pediatric assessment of the child with developmental delay. Pediatr Clin North Am 1993;40(3):465-77.
5. Universidad de California. Instituto de Desarrollo Humano. Manual para las escalas de Bayley de desarrollo infantil. Berkeley, 1964.
6. Swaby ED. Bacterial meningitis in Jamaican children: a study of clinical features and outcome. West Indian Med J 1980;29:42-52.
7. Feigin RD, Stechemberg BW, Chang MJ. Prospective evaluation of treatment of Haemophylus influenzae meningitis. J Pediatr 1976;88:542-8.
8. Lebel MH, Hoyt MJ, McCracken GH. Comparative efficacy of ceftriaxone and cefuroxime for treatment of bacterial meningitis. J Pediatr 1989;1049-54.
9. Prensky AL. Secuelas de meningoencefalitis bacterianas. Clin Pediatr Norteam 1976;23(4):64-70.
10. Dodge PR, Davis H, Feigin RD. Prospective evaluation of hearing impairment as sequelal of acute bacterial meningitis. N Engl J Med 1984;311:689-74.
11. Salih MA. Childhood acute bacterial meningitis in the Sudan: an epidemiological, clinical and laboratory study. Scand J Infect Dis 1990: 66:(Suppl):103.
12. Coplan J. Deafness: ever heard of it? Delayed recognition of permanent hearing loss. Pediatrics 1987;79(2):206-13.
13. Lamoré PJJ, Verweije, Brocaar MP. Residual hearing capacity of severely hearing-impaired subjects. Acta Otolaryngol 1990;469(Suppl):7-15.
14. Rosen S, Faulkner A, Smith DAJ. The psychoacoustics of profound hearing impairment. Acta Otolaryngol 1990;469(Suppl)16-22.
15. Northern JL, Dorons MA. La audición en los niños. Barcelona: Salvat, 1981.
16. Ozdamar O, Kraus N. Auditory brainstem responses in infants recovering from bacterial meningitis: neurological assessment. Arch Neurol 1983;40:499-502.
17. Salih MA, Khaleefa OH, Bushara M, Taha ZB, Musa ZA, Kamil I. Long term sequelae of childhood bacterial meningitis in a developing country: a study from the Sudan. Scand J Infect Dis 1991;23(2):175--82.
18. Hanna JN, Wild BE. Bacterial meningitis in children under five years of age in Western Australia. Med J Aust 1991;155(3):160-4.
19. Thomas DG. Outcome of paediatric bacterial meningitis 1979-1989. Med J Aust 1992;157:519-20.
20. Moss PD. Outcome of meningococcal group B meningitis. Arch Dis Child 1982;57(8):616-21.
21. Kotagal S, Rosenberg C, Rudd D, Dunkle LM, Horenstein S. Auditory evoked potentials in bacterial meningitis. Arch Neurol 1981;38:693-5.
22. Ozdamar O, Kraus N, Stein L. Auditory brainstem responses in infants recovering from bacterial meningitis: audiologic evaluation. Arch Otolaryngol 1983;109:13-18.
23. Bhatt SM, Halpin C, Hsu W. Hearing loss and pneumococcal meningitis: an animal model. Laryngoscope 1991;101:1285-92.
24. Bhatt SM, Lauretano A, Cabellos C, Halpin C, Levine RA, Xu WZ. Progression of hearing loss in experimental pneumococcal meningitis: correlation with cerebrospinal fluid cytochemistry. J Infect Dis 1993;167:675-83.
25. Tarlew MJ, Comis SD, Osborne MP. Endotoxin-induced damage to the cochlea in guinea pigs. Arch Dis Child 1991;66:181-4.

Recibido: 21 de noviembre de 1994. Aprobado: 24 de noviembre de 1994.

Dr. Eric Martínez Torres. Hospial Pediátrico Docente "William Soler", Ave. San Francisco 10112, Altahabana, Ciudad de La Habana 10800, Cuba.