EXPERIENCIA Y RESULTADOS

Hospital Pediátrico Docente "William Soler". Servicio de Anestesia Cardiovascular Cardiocentro

Uso de inotropos y vasodilatadores en la comunicación interventricular

Dr. Lincoln de la Parte Pérez¹

RESUMEN

Se realiza un estudio retrospectivo en 92 lactantes operados de comunicación interventricular en el Cardiocentro del Hospital Pediátrico Docente "William Soler", durante el período de 1989 a 1993. La dobutamina fue el inotrópico más utilizado (67 pacientes), así como la nitroglicerina resultó ser el vasodilatador de preferencia (76 pacientes, 82,60 %). Las arritmias cardíacas constituyeron la complicación más frecuente (55, 59, 78 %) y el síndrome de bajo gasto cardíaco tuvo una incidencia del 13 %. No hubo fallecidos durante el transoperatorio.

Palabras clave: DEFECTOS DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR/cirugía; DOBUTAMINA/uso terapéutico; TRINITRATO DE GLICERILIO/uso terapéutico; BAJO GASTO CARDIACO/quimioterapia; ARRITMIA/quimioterapia; COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS.

INTRODUCCION

Después del cierre de una comunicación interventricular (CIV) y a la salida de la circulación extracorpórea, se necesita apoyo farmacológico y vasodilatadores en la mayoría de los pacientes.

La selección del agente vasoactivo se basa en el conocimiento de la fisiopatología de este defecto congénito del corazón, el estado hemodinámico del paciente, las enfermedades asociadas y en el dominio de la farmacología.^1-4

En los defectos septales el inotrópico más utilizado es la dobutamina, debido al aumento de la contractilidad y del gasto cardíaco que este agente produce con una disminución de la resistencia vascular sistémica, sin alteraciones significativas de la resistencia vascular pulmonar, lo cual es de gran valor en el niño con cardiopatía congénita de flujo pulmonar aumentado e hipertensión pulmonar.²

La dopamina se puede emplear con buenos resultados en dosis menores a los 10 m g/kg/min (efecto beta).

Los vasodilatadores se utilizan para disminuir y aumentar la temperatura rápidamente durante la circulación extracorpórea, como tratamiento del síndrome de bajo gasto cardíaco y de la hipertensión sistémica y pulmonar.^1-5

Una de las complicaciones más frecuentes después de la reparación de estos defectos es el bloqueo auriculoventricular, provocado por lesión o edema del sistema de conducción durante la operación. Estos pacientes necesitan fármacos que aumentan la conducción auriculoventricular o marcapaso.^1,5

Los pacientes con ventriculotomía necesitan apoyo inotrópico durante varios días en el posoperatorio inmediato.^3,4

Los pacientes con hipertensión pulmonar requieren de apoyo farmacológico con inotrópicos y tratamiento vasodilatador durante varios días, a fin de evitar las crisis.^1,3

La mayoría de los pacientes operados de defecto septales necesitan un tratamiento enérgico con fármacos vasoactivos, como terapéutica de sostén en el fallo contráctil del corazón, los trastornos de la conducción y el control de la resistencia vascular pulmonar.^1-5

El objetivo de este trabajo es mostrar el resultado de nuestras observaciones sobre el uso de inotrópicos y vasodilatadores en estos pequeños pacientes.

MATERIAL Y METODO

Se realizó un estudio retrospectivo en el Cardiocentro del Hospital Pediátrico Docente "William Soler", en 92 lactantes que fueron operados en el período de 1989-1993, con el diagnóstico de comunicación interventricular.

De las historias clínicas de los pacientes se extrajeron y analizaron los siguientes parámetros:

• Edad.
• Sexo.
• Peso.
• Enfermedades asociadas.
• Agentes anestésicos.
• Agentes inotrópicos utilizados.
• Vasodilatadores empleados.
• Complicaciones transoperatorias.

RESULTADOS

En este estudio encontramos que 49 pacientes eran del sexo femenino (53,26 %) y el resto, 43 (46,73 %) del masculino.

Todos los pacientes eran lactantes, lo que está relacionado con las características de la cardiopatía y el desarrollo de nuestro Centro, donde realizamos cierre precoz de los pacientes sintomáticos, a fin de prevenir la enfermedad vascular pulmonar y disminuir la mortalidad.

El cierre del defecto en 2 etapas con cerclaje de la arteria pulmonar como proceder paliativo previo, se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad aun en los centros de alto desarrollo.¹ (Pimienta RPH. Anestesia en la comunicación interventricular del lactante [trabajo de terminación de residencia], Universidad de La Habana, 1994).

Todos los pacientes presentaban un grado importante de desnutrición; 80 (86,95 %) padecían de insuficiencia cardíaca congestiva de difícil tratamiento; 69 (75 %) tenían antecedentes de infecciones respiratorias repetidas; 13 (14,1 %) eran hipertensos pulmonares y 4 (4,3 %) padecían de asma bronquial (tabla 1). Estos hallazgos coinciden con los reportados por otros autores en nuestro medio (Pimienta RPH, Opus cit.).

TABLA 1. Enfermedades asociadas

	No. de pacientes	%
Desnutrición	92	100,00
Insuficiencia cardiaca	80	86,95
Sepsis respiratoria	69	75,00
Hipertensión pulmonar	13	14,1
Asma bronquial	5	4,3

 Los grandes defectos septales provocan un gran cortocircuito de izquierda a derecha y síntomas de hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca desde los primeros meses de vida. Estos pacientes necesitan tratamiento quirúrgico precoz.^1,4

A la llegada a la unidad quirúrgica y estando junto a sus familiares recibieron una premedicación intramuscular fuerte, lo que nos permitió obtener una sedación y analgesia adecuada, suficiente para comenzar la instrumentación invasiva.

La ketamina asociada con la atropina fue el agente más utilizado en la premedicación (72 pacientes, 78,26 %). En 11 niños (11,95 %) se asoció midazolam, con el objetivo de obtener una mayor sedación.

Cuando los pacientes poseyeron un nivel adecuado de sedación se canalizaron venas periféricas para la administración de fármacos e hidratación y se cateterizó la arterial radial para monitoreo continuo de la presión arterial.

El fentanyl fue el agente de inducción anestésica más utilizado (81 pacientes, 88,04 %) y en el resto (11, 11,96 %) se utilizó halotano.

No encontramos complicaciones ni cambios hemodinámicos significativos después de la premedicación o la administración de los anestésicos intravenosos.

Es necesario administrar una cantidad suficiente de anestésicos para disminuir el consumo de oxígeno, atenuar la respuesta de alarma, reducir el trabajo del corazón y la reactividad vascular pulmonar, así como obtener un control adecuado de la presión arterial.⁴ El mantenimiento de la anestesia se realizó con fentanyl en dosis de 50 a 100 m g/kg, administrados lentamente en un período de 10 a 15 minutos. No se detectaron complicaciones durante la administración de este fármaco.

Como se observa en la tabla 2, las arritmias cardíacas fueron las complicaciones más frecuentes durante el transoperatorio (55 pacientes, 59,78 %). De éstos, 19 (20,65 %) presentaron bloqueo auriculoventricular de tercer grado por edema o lesión del sistema de conducción durante la reparación con parche del defecto.

TABLA 2. Complicaciones transoperatorias

	No. de pacientes	%
Arritmias cardiacas	55	59,78
Bajo gasto cardiaco	12	13
Hipertensión pulmonar	2	2,17
Broncoespasmo	1	1,08

La incidencia del síndrome de bajo gasto cardíaco fue de 12 pacientes, 13 %, cifra inferior a la encontrada por nosotros en la reconstrucción de la tetralogía de Fallot (Ford Campbell B. Síndrome de bajo gasto cardíaco en la tetralogía de Fallot [trabajo de terminación de residencia], Universidad de La Habana, 1993).

Estas complicaciones y el estado hemodinámico de nuestros pacientes nos obligó al uso de inotrópicos y vasodilatadores a la salida de la circulación extracorpórea, como se observa en las tablas 3 y 4.

TABLA 3. Inotrópicos utilizados

	No. de pacientes	%
Dobutamina	42	45,65
Dobutamina + dopamina	12	13
Dobutamina + isuprel	8	8,69
Dobutamina + dopamina +isuprel	3	3,26
Dobutamina + dopamina + epinefrina	2	2,17
Dopamina	20	21,27
Dopamina + isuprel	3	3,26

TABLA 4. Vasodilatadores

	No. de pacientes	%
Nitroglicerina	37	40,2
Nitroglicerina + fentolamina	38	41,30
Nitroglicerina + tolazolina	1	1,08
Nitroprusiato de sodio	13	14,1

La dobutamina se utilizó en 67 pacientes (72 %), de éstos, como agente único en 42 (45,65 %) y asociado con otros inotrópicos en el resto; esta selección estuvo basada en sus efectos beneficiosos, como son, el aumento del gasto cardíaco en alrededor del 25 %, una reducción de la resistencia vascular sistémica y la carencia de efectos hemodinámicos desagradables sobre la circulación pulmonar.²

El isoproterenol disminuye la resistencia vascular pulmonar y aumenta el gasto y la frecuencia cardíaca, y fue utilizado en 14 de nuestros pacientes asociado con otros inotrópicos para mejorar la conducción auriculoventricular y como tratamiento de la crisis de hipertensión pulmonar.

La dopamina fue empleada en 20 pacientes (21,7 %) como agente único y asociada con otras catecolaminas en otros 20. Diversos autores señalan que este fármaco es el agente de elección en el tratamiento del síndrome de bajo gasto cardíaco que se presenta después de las operaciones cardiovasculares^2,3 (Ford Campbell. Opus cit.).

La epinefrina se utilizó solamente en 2 pacientes (2,17 %) en combinación con otras catecolaminas en el tratamiento del síndrome de bajo gasto cardíaco y cuando existió gran dificultad para salir de la circulación extracorpórea. Este fármaco aumenta la resistencia vacular y pulmonar de forma significativa, lo cual es extraordinariamente perjudicial en los pacientes con hipertensión pulmonar.^1-3

Veintitrés pacientes necesitaron 2 catecolaminas y en 5 fue necesario asociar 3 de ellos para obtener una buena evolución.

La nitroglicerina se administró en 76 pacientes, 82,60 % (tabla 4), de éstos, en 37 como agente vasodilatador único, en 38 asociada con la fentolamina y en 1 paciente con crisis de hipertensión pulmonar se asoció con la tolazolina.

La nitroglicerina y su combinación con la fentolamina en pacientes con defectos septales y elevación significativa del flujo pulmonar, produce un efecto sinérgico en la reducción de la resistencia vascular pulmonar.^1-4

El nitroprusiato de sodio se empleó solamente en 13 pacientes (14,1 %).

DISCUSION

La CIV es el defecto congénito cardíaco más frecuente, para ser aproximadamente el 20 % entre todos los defectos del corazón, lo cual nos obliga a profundizar en la fisiopatología y tratamiento de las complicaciones que se presentan en esta enfermedad.

Al igual que en los demás defectos septales, los pacientes con CIV tienen cortocircuito intracardíaco y padecen de insuficiencia cardíaca e hipertensión pulmonar por sobrecarga de volumen frecuentemente^1,3 (Pimienta RPH. Opus cit.).

La hipoxemia, acidosis y la hipercapnia entre otros factores, aumentan la resistencia vascular pulmonar de forma tal, que se compromete la función ventricular derecha y desencadenan crisis de hipertensión pulmonar (HTP). La resistencia vascular pulmonar se puede controlar mediante la hiperventilación, mantener una discreta alcalosis metabólica, con el empleo de vasodilatadores pulmonares y administrar una anestesia profunda con narcóticos como el fentanyl.^1-4,6,7

Múltiples autores señalan la superioridad de la dobutamina sobre la dopamina en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca perioperatoria¹ (Pimienta RPH. Opus cit.). En dosis de 5 a 10 m g/kg/min aumenta el gasto cardíaco en 16 y 28 %, con un aumento de la frecuencia cardíaca del 6 y 15 % respectivamente.²

La dobutamina posee el mismo efecto que el isoproterenol sobre las vías de conducción auriculoventriculares.²

Este agente disminuye la resistencia vascular pulmonar y atenúa la vasoconstricción pulmonar secundaria a la hipoxia. La dosis habitual empleada por nosotros es de 5 a 15 m g/kg/min¹ (Pimienta RPH. Opus cit.).

Un efecto adverso de la dopamina en niños, es el aumento de la resistencia vascular pulmonar y sistémica que se observa con dosis mayores a los 10 m g/kkg/min, por el efecto alfaadrenérgico que puede atenuarse con el uso concomitante de vasodilatadores. En nuestro Centro, cuando necesitamos un fuerte apoyo de inotrópicos, preferimos usar la combinación dopamina-dobutamina, y limitar la dosis del primer agente a 9 m g/kg/min, para sólo obtener sus efectos beneficiosos beta.

El isoproterenol administrado en infusión continua en dosis promedio de 0,025 a 0,1 m g/kg/min aumenta la contractilidad del miocardio, la frecuencia cardíaca, mejora la conducción auriculoventricular y disminuye la resistencia vascular pulmonar. Este fármaco es de gran valor en el tratamiento de los ritmos lentos, del bloqueo auriculoventricular y en la crisis de hipertensión pulmonar.^1-3

El efecto beta 2 del isoproterenol produce broncodilatación y disminuye la respuesta vasoconstrictora pulmonar hipóxica en niños con hipertensión pulmonar.¹

El bloqueo auriculoventricular es la arritmia cardíaca más frecuente después del cierre de defectos septales y se debe fundamentalmente al trauma quirúgico que produce edema o lesión del sistema de conducción.^1,4,5 En estos pacientes empleamos apoyo con isoproterenol o marcapaso.

El uso precoz de vasodilatadores facilita la administración de volumen, el control de la presión arterial sistémica y pulmonar y facilita el calentamiento del paciente.^1-4

El uso de vasodilatadores es superior a otras medidas externas, para obtener un rápido y adecuado calentamiento.

La fentolamina es un bloqueador alfaadrenérgico muy útil en la reducción de la resistencia vascular sistémica y en el control de la presión de perfusión durante la circulación extracorpórea. Tiene un efecto rápido (2 a 3 minutos) y se mantiene durante 15 a 30 minutos después de suspendida su administración. En nuestro Servicio la administramos en infusión continua en dosis promedio de 1 a 5 m g/kg/min.

La nitroglicerina es de gran valor en el paciente de alto riesgo sometido a circulación extracorpórea para reparación de defectos septales ventriculares. Disminuye la resistencia vascular pulmonar y revierte los cambios isquémicos sin que observemos reacciones secundarias desagradables.^1-5 En nues- tro Centro la empleamos en dosis promedio de 1 a 10 m g/kg/min.

En estos pacientes de alto riesgo el reto consiste en administrar suficiente cantidad de narcóticos para disminuir el consumo de oxígeno, atenuar la respuesta a la agresión quirúrgica, disminuir la resistencia vascular pulmonar, y evitar la crisis de hipertensión pulmonar.

Para lograr todo lo anterior, y mantener una adecuada perfusión hística y gasto cardíaco, es necesario un conocimiento profundo de la fisiopatología de la enfermedad y la farmacología de los agentes anestésicos, vasodilatadores e inotrópicos empleados.

SUMMARY

A retrospective study is carried out in 92 infants operated of interventricular communication, in the Cardiocenter of the "William Soler" Educational Pediatric Hospital, during 1989-1993. Dobutamine was the most used inotropic (67 patients), and glyceryl trinitrate was the preferred vasodilator (76 patients, 82,60 %). Cardiac arrhytmias were the most frequent complications (55,59,78 %) and the low cardiac output syndrome had an incidence of 13 %. There were no deceased children during the transoperative.

Key words: HEART SEPTAL DEFECTS, VENTRICULAR; DOBUTAMINE/therapeutic use; GLYCERUL TRINITRATE/therapeutic use; CARDIAC OUTPUT, LOW/drug therapy; ARRHYTMIA/drug therapy; INTRAOPERATIVE COMPLICATIONS.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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7. Hickey PR, Hansen DD. Pulmonary and systemic responses to high dose fentanyl in infants. Anesth Analg 1985;64:483-6.

Recibido: 13 de diciembre de 1994. Aprobado: 28 de marzo de 1995.

Dr. Lincoln de la Parte Pérez. Calle 44, No. 6308, e/ 63 y 65, Puentes Grandes, municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.

1. Médico especialista de II Grado en Anestesiología del Cardiocentro. Asistente del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina "Enrique Cabrera".