Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez"

Biopsia de médula ósea. Patrones morfológicos de las hemopatías y tumores sólidos en pediatría

Dra. Alma Torres Gómez de Cádiz Silva,¹ Dra. Raquel Fernández Nodarse,² Dra. Verónica Taylor Porter,³ Dra. Patricia Corona Rodríguez³ y Prof. Martha Longchong Ramos⁴

RESUMEN

Se presentan los resultados del estudio de 165 biopsias de médula ósea realizadas a pacientes ingresados en el Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez". Las distintas afecciones que motivaron las biopsias fueron: enfermedades hematológicas no malignas, 56 casos; leucemia linfoblástica aguda, 9 casos; leucemia mieloide crónica juvenil, 2 casos; histiocitosis maligna, 1 caso; linfoma no Hodgkin, 25 casos; enfermedad de Hodgkin, 31 casos; neuroblastoma, 13 casos; sarcoma de partes blandas, 11 casos; neuroblastoma, 13 casos; evaluación del órgano posquimioterapia, 17 casos. Se describen las características morfológicas de la médula ósea en diferentes hemopatías y los patrones de infiltración de las leucemias y los tumores sólidos más frecuentes en el niño.

Palabras Clave: MEDULA OSEA/patología; EXAMEN DE MEDULA OSEA; BIOPSIA CON AGUJA; ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS/patología; LEUCEMIA LINFOCITICA AGUDA/patología; LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA/patología; HISTIOCITOSIS MALIGNA/patología; LINFOMA NO HODGKIN/patología; ENFERMEDAD DE HODGKIN/patología; NEUROBLASTOMA/patología; SARCOMA/patología; NEOPLASMAS DE LOS TEJIDOS BLANDOS/patología.

INTRODUCCION

La biopsia de médula ósea (BMO) ha ganado campo en la práctica médica por su utilidad en el diagnóstico de diversas enfermedades, tanto de tipo hematológicas, como infecciosas y neoplásicas. Se utiliza conjuntamente con la aspiración medular.^1-3

A través de la BMO podemos evaluar la celularidad del órgano y correlacionar los datos arrojados en la aspiración medular, contribuir en el diagnóstico de las distintas variedades de leucemias, y describir sus características citohistológicas y la forma de comportamiento del tejido de sostén.^1-3 La infiltración por linformas y sus patrones de crecimiento,^4-15 así como las metastasis de otros tumores sólidos.^16-20 Las infiltraciones tumorales a menudo determinan mielofibrosis y necrosis y la aspiración medular no es útil para diagnóstico.^10,16,20

MATERIAL Y METODO

Las BMO fueron tomadas de la cresta iliaca con un trocar de Jamshidi, fijadas en formol neutro al 10 % por un mínimo de 10 horas; se descalcificaron en una solución a partes iguales de citrato de sodio al 10 %; después de un lavado en agua corriente se sometió el tejido a su procesamiento e inclusión parafina.

Se realizaron las siguientes tinciones: hematoxilina y eosina, giemsa modificado, tinción de plata de Gomori y Van Gieson. Sólo se incluyen en este trabajo, aquellas biopsias en las cuales el material enviado fue suficiente y útil para emitir un diagnóstico.

RESULTADOS

En la tabla se presentan las afecciones que motivaron la BMO. Tabla. Causas que motivaron la BMO

Causas	No. de casos
Hemopatías no malignas	56
Leucemia linfoblástica aguda	9
Leucemia mieloide crónica juvenil	2
Histiocitosis maligna	1
Linfoma no Hodgkin	25
Enfermedad de Hodgkin	31
Neuroblastoma	13
Sarcoma de partes blandas	11
Evaluación posquimioterapia	17
Total	125

Dentro del rubro "hemopatías no malignas" se incluyeron 5 pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática, en los cuales la médula ósea mostró integridad de la celularidad. En 5 pacientes con aplasia medular idiopática, se observó disminución marcada de las líneas celulares eritro y granulopoyéticas, con ausencia casi total de megacariocitos y aumento de la grasa (figura 1). Dos pacientes con síndromes hipereosinofílicos, con intensa infiltración de la médula por eosinófilos con trastornos madurativos. En el resto de los casos la BMO se realizó por anemia de diversas causas, linfocitosis, etcétera.

FIG.1

El estudio de la médula ósea en 9 pacientes con leucemia linfoblástica aguda (LLA) demostró infiltración difusa de aspecto "compacto" por una población de células linfoides inmaduras con mitosis numerosas y aumento de la trama reticular.

En 2 pacientes con diagnóstico hematológico de leucemia mieloide crónica juvenil, se observó un infiltrado extenso y polimorfo con predominio de elementos jóvenes de estirpe granulopoyético, trastornos dismórficos de megacariocitos y aumento de la trama reticular.

De 25 pacientes con diagnóstico de linformas no Hodgkin de alto grado de malignidad, en 2 de ellos se observó infiltración nodular y en 1 la infiltración fue difusa, con infiltración extensa del tejido mieloide y focos de necrosis.

Hubo 31 pacientes con enfermedad de Hodgkin, de los cuales en 2 se encontró infiltración de carácter nodular y paratrabecular, con linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos, aisladas células de Reed Sternberg y un predominio de la célula mononuclear de Hodgkin, todos estos elementos asentados en un tejido fibroso.

En 13 niños con neuroblastoma, se encontró infiltración medular en 6. Se observaron los espacios medulares sustituidos por sábanas o nidos de células redondas pequeñas, con núcleos hipercromáticos, con escasas rosetas de centro fibrilares, con áreas de necrosis o fibrosis (figura 2). En 1 paciente la BMO evolutiva mostró de nuevo infiltración con maduración de los neuroblastos a células ganglionares y un estroma de células de Schwan. En otro caso en una segunda biopsia se encontró un aumento notable de la fibrosis con linfocitos; no se pudo descartar totalmente con las técnicas habituales la posibilidad de infiltración tumoral, por la semejanza de los neuroblastos con los linfocitos.

A 11 enfermos con sarcoma de partes blandas se les realizó BMO, en 4 de ellos se apreció infiltración, con reemplazamiento extenso del tejido mieloide por masas de células tumorales pleomórficas y numerosas mitosis y necrosis.

En 17 de los enfermos con algunas de estas afecciones malignas, que hicieron pancitopenia periférica severa, se les repitió la BMO para descartar actividad de la enfermedad o evaluar la celularidad del órgano posterior a la quimioterapia. En todos ellos vimos una aplasia del tejido mieloide acompañada de edema intersticial, focos de hemorragia, histiocitos y focos de regeneración celular.

DISCUSION

Hemos mostrado los resultados de las BMO en 165 pacientes pediátricos con afecciones diversas. La infiltración por diferentes tumores puede ir acompañada de necrosis o mielofibrosis, lo que determina que en el aspirado medular no se obtenga material para diagnóstico.^1,2,16-19 Esto queda ejemplificado en este trabajo en 5 pacientes: el paciente de la histiocitosis maligna con mielofibrosis, un paciente con neuroblastoma con un infarto medular extenso y en 3 pacientes con sarcoma de partes blandas con mielofirosis.

En la evaluación de la médula ósea en pacientes con neuroblastoma ya tratados con quimioterapia, puede producirse una mielofibrosis con linfocitosis reactiva, que dificulta hacer el diagnóstico con infiltración, por la semejanza entre neuroblastos y linfocitos, en estos casos, si no se dispone de técnicas de inmunohistoquímica para marcadores tumorales, es imposible ser concluyente en el diagnóstico de la BMO y hay que establecer una correlación con la clínica y otros complementarios.²⁰

SUMMARY

The results of the study of 165 bone marrow biopsias performed to patients admitted in the "Juan Manuel Márquez" Pediatric Teaching Hospital, are presented. The different affections leading to biopsies were: non-malignant hematologic diseases, 56 cases; acute lymphoblastic leukemia, 9 cases; juvenile chronic myeloid leukemia, 2 cases; malignant histiocytosis, 1 case; non-Hodgking lymphoma, 25 cases; Hodgkin's disease, 31 cases, neuroblastoma, 13 cases; soft tissues sarcomas, 11 cases; and, postchemiotherapy organ evaluation, 17 cases. The morphological characteristics of the bone marrow in different hemopathies, as well as the infiltration patterns of leukemias and of the most common solid tumours in children, are described.

Key words: BONE MARROW/pathology; BONE MARROW EXAMINATION; BIOPSY; NEEDLE; HEMATOLOGIC DISEASES/pathology; LEUKEMIA; LYMPHOCYTIC, ACUTE/pathology; LEUKEMIA, MYELOID, CHRONIC/pathology; HISTIOCYTOSIS, MALIGNANT/pathology; LYMPHOMA, NON-HODGKIN'S/pathology; HODGKIN'S DISEASE/pathology; NEUROBLASTOMA/pathology; SARCOMA/pathology; SOFT TISSUE NEOPLASMS/pathology.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Beardem JD, Ratkin GA, Gotman CA. Comparison of the diagnostic value of bone marrow biopsy and bone marrow aspiration. Dis J Clin Pathol 1974;27:738-40.
2. Singh G, Krause JR, Brietfield V. Bone marrow examination for metastatic tumor aspirate and biopsy. Cancer 1977;40:2317-21.
3. Campuzano G, Bedoya VM, Restrepo A, Maya LMM. Utilidad de la biopsia de médula ósea en hematología. Sangre 1978; 23:138-48.
4. Brunning RD, Bloomfield CD, Mckenna RW, Peterson L. Bilateral trephine bone marrow biopsies in lymphoma and other neoplastic disease. Ann Intern Med 1975;82:365-6.
5. Collier BS, Chabner BA, Gralnick HR. Frequencies and patterns of bone marrow involvement in non--Hodgkin's lymphomas: observations on the value of bilateral biopsies. Am J Hematol 1977;3:105-19.
6. Menon NC, Buchanan JG. Bilateral trephine bone marrow biopsies in Hodgkin's and non Hodgkin's lymphoma. Pathol 1979;11:53-7.
7. Ferrer-Roca O, Ferrer-Mesa Mc. Valor pronóstico de la infiltración de la médula ósea según el grado de malignidad en los linfomas no-Hodgkin. Patología 1988;21:248-52.
8. Bruuning RD, Kenna RW, Bloomfield CD. Bone marrow involvement in Burkitt's lymphoma. Cancer 1977;48:1771-9.
9. Reenola A, Lima Em de, Rosas-Uribe A. La Biopsia por punción de la médula ósea en patología quirúrgica: III linfomas y carcinomas. Patología 1991;29:171-80.
10. Viscaino G. Necrosis y fibrosis en médula ósea. Especial referencia a linfomas. Invest Clin 1980;21:199--209.
11. Bartl R, Frisch B, Burkhardt R. Assessment of bone marrow histology in Hodgkin's Disease: correlation with clinical factors. Br J Hematol 1982;51:345-60.
12. Macyntyre EA, Vaughan Hudson B, Linch DC, Vaughan Hudson G, Jelliffe AM. The value of staging bone marrow trephine biopsy in Hodgkin's disease. Eur J Haematol; 1987;39(1):66-70.
13. Myers CE, Chabner BA, Vita V de, Gralnick HR. Bone marrow involvement in Hodgkin's Disease: pathology and response to MOPP. Chemother Blood 1974;44:197-204.
14. O'Carrol DI, Mckenna RW, Brunning RD. Bone marrow manifestation of Hodgkin's Disease. Cancer 1976;38:1717-28.
15. Weiss RB, Brunning RD, Kennedy BJ. Hodgkin's Disease in the bone marrow. Cancer 1975;36:2077-83.
16. Penchansky L. Bone marrow biopsy in the metastasic work up of solid tumors in children. Cancer 1984;4:1447-8.
17. Favrot MC, Frappaz D, Maritaz O, Philip I, Fontaniere B, Gentilhomme O, et al. Histological, cytological an immunological analyses are complementary for the detection of neuroblastoma cells in bone marrow. Br J Cancer 1986;Oct;54(4):637-41.
18. Finklestein JZ, Ekert H, Isaacs H, Higgins G. Bone marrow metastases in children with solid tumors. Am J Dis Child 1970;119:49-52.
19. Mills AE, Bird AR. Bone marrow changes in neuroblastoma. Pediatr Pathol 1986;5(2):225-34.
20. Reid MM, Hamilton PJ. Histology of neuroblastoma involving bone marrow: the problem of detecting residual tumour after initiation of chemotherapy. Br J Haematol 1988;69(4):487-90.

Recibido: 18 de octubre de 1995. Aprobado: 21 de marzo de 1996.

Dra. Alma Torres Gómez de Cádiz Silva. Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez", Avenida 31 y 76, municipio Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

1. Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Asistente.
2. Especialista de II Grado en Hematología. Asistente.
3. Especialista de I Grado en Hematología.
4. Candidata a Doctora en Ciencias. Profesora Titular.