EXPERIENCIA Y RESULTADOS

Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez". Instituto "Pedro Kourí"

Manejo del niño cubano hijo de madres seropositivas al virus de inmunodeficiencia humana (VIH-1)

Dra. Ida González Núñez,¹ Dra. Lucía Dosal Caruso,² Dr. Manuel Díaz Jidy,³ Dr. Jorge Pérez Avila⁴ y Dr. Jesús Perea Corral⁵

RESUMEN

Hasta el momento, han nacido en Cuba 25 niños hijos de madres seropositivas al virus de inmunodeficiencia humana-1 (VIH-1). De estos niños, sólo hemos estudiado 12 (48 %) que son seropositivos, y 4 de estos últimos (33,3 %) desarrollaron el SIDA. Además, seguimos un caso que ha desarrollado esta enfermedad, en el cual la vía de transmisión fue una transfusión sanguínea. Desde su nacimiento, estos niños son seguidos mensualmente en consulta externa, y se les realiza PCR (reacción en cadena polimerasa), ELISA y Western-Blot para VIH-1 a los 3 y 9 meses de edad; y su confirmación diagnóstica se lleva a cabo mediante estas mismas pruebas a los 18 y a los 36 meses de edad, con el fin de conocer si son o no portadores del virus.

Palabras clave: SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA/diagnóstico; SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA/transmisión; SEROPOSITIVIDAD PARA HIV; NIÑO.

INTRODUCCION

Ultimamente, han aumentado los casos pediátricos con respecto a la transmisión vertical, como resultado de la diseminación VIH/SIDA entre mujeres en edad reproductiva.

En Cuba, debido a la existencia de pocos casos infectados por el VIH-1, y a la temprana intervención epidemiológica, se ha podido controlar de cierta manera el nacimiento de niños provenientes de padres seropositivos, pues a toda mujer embarazada se le realizan exámenes para detectar anticuerpos al VIH-1 durante el primer trimestre del embarazo.

Si se detecta que es seropositiva al VIH-1, se le explica, tanto a ella como a su pareja, los riesgos de tener un niño que se pueda enfermar y morir posteriormente, o de que mueran ellos primero y dejen a su hijo huérfano; y se le ofrecen todas las facilidades para interrumpir su embarazo, siempre y cuando lo deseen.

Si, a pesar de todas las explicaciones, la mujer seropositiva al VIH-1 desea tener a su hijo, entonces se le realiza un seguimiento mediante consultas prenatales mensuales, y se le administra todo lo que sea necesario hasta que se produzca el parto, en el que son atendidas por un equipo especializado.

En este trabajo se explica cómo es el manejo de los niños hijos de madres seropositivas al VIH-1, para saber si están o no infectados por dicho virus.

MATERIAL Y METODO

Obtención sistemática del dato estadístico de todos los nacidos de madres VIH-1 positivo en Cuba, usando para ello el Registro Nacional de Seropositivos.

Seguimiento en consulta externa, con confección de la historia clínica, de todos los niños nacidos de madres VIH-1 positivo, y se recogen los datos de edad gestacional, edad cronológica, sexo, vía de transmisión, factores de riesgo, tipo de parto, clasificación del Centro de Control de Enfermedades (CDC) de 1987 y exámenes paraclínicos realizados.

Revisión de las historias clínicas, obtenidas del Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez", de los 5 pacientes que desarrollaron SIDA, obteniendo de éstas su evolución tratamiento y resultados necrópsicos de los fallecidos.

RESULTADOS

1. En nuestros 5 casos que desarrollaron el SIDA, el factor de riesgo más frecuente fue la transmisión perinatal, y la vía de transmisión la vertical. Predominó el sexo femenino (60 %). Según la clasificación del CDC de Atlanta de 1987, todos los casos SIDA fueron evaluados como P2, en las subclases y categorías P2-ABF, P2-AD, P2-ABCD, P2-ABCDF y P2-ACD, respectivamente.

Entre las enfermedades concomitantes predominó la infección por Neumocistis carini y el síndrome mononucleósico. En todos los casos se usó tratamiento sintomático y específico según patología, así como levamisol como immunomodulador y zidovudina 3'ácido 3'dideoximetidina (AZT) como droga antiviral para el VIH-1.

2. Se clasificaron todos los seropositivos según la clasificación del CDC de 1987, y se observó que el 41,6 % quedó incluido en el grupo P2. En esta casuística predominó a su vez el sexo femenino y los niños con edades comprendidas entre 1 y 4 años.
3. En cuanto a la distribución de nuestros pacientes por provincias, la mayoría son de la Ciudad de La Habana, con 8 casos que representan el 66,6 %.

DISCUSION

En nuestra investigación, hasta el 30 de agosto de 1995, hemos sido informados a través del Registro Nacional de Seropositivos, del nacimiento de 25 niños hijos de madres VIH-1 positivo, procedentes de diferentes provincias de Cuba. De éstos, sólo hemos podido estudiar 12 casos en nuestro Servicio, los que representan el 48 % del total. Cinco de ellos han desarrollado el SIDA (el 41,6 %), y los 7 restantes son actualmente objeto de estudio, pues son menores de 36 meses.

En nuestra casuística incluimos un niño afecto del SIDA adquirido por transfusión de sangre.

Los 7 niños nacidos de madres VIH-1 positivas que aún no han desarrollado signos o síntomas propios de la enfermedad, y en los cuales tampoco hemos logrado confirmación serológica, se siguen periódicamente por consulta externa; y se les realizó PCR, ELISA y Western-Blot para VIH-1 a los 3 y 9 meses de edad, y nuevamente a los 18 y 36 meses de edad, para su confirmación diagnóstica. Por dificultades técnicas, no se ha logrado realizar la subpoblación linfocitaria a todos estos niños, y se reserva esta investigación para los casos con evidencias de desarrollo de la enfermedad.

En la evolución de nuestros 5 casos que han desarrollado el SIDA (tabla) señalamos que el factor de riesgo más frecuente fue la transmisión perinatal (4 de 5 casos, para el 80 %), lo que concuerda con lo descrito por los autores revisados.^1-4

TABLA. Características de los pacientes VIH positivos que desarrollaron SIDA

Casos	1	2	3	4	5
Factores de riesgo	Ninguno	Ambos  padres	Ambos  padres	Ambos padres	Ambos padres
		VIH+	VIH+	VIH+	VIH+
Vía de transmisión	Postransfusión	Perinatal	Perinatal	Perinatal	Perinatal
Parto	Eutócico	Eutócico	Eutócico	Cesárea	Cesárea
	(10/02/85)	(14/08/86)	(26/11/86)	(29/09/89)	(02/04/93)
Sexo	M	F	F	F	M
Detección	Precoz	Tardía	Precoz	Precoz	Precoz
Estado	Vivo	Vivo	Fallecido	Fallecido	Vivo
			(09/02/90)	(30/08/91)
Edad	10 años	8 años	-	-	2 años
Clasificación	P2-ABF	P2-AD	P2-ABCD	P2-ABCDF	P2-ACD
Enfermedades asociadas	- anemia ferripriva	- mononucleosis infecciosa	- mononucleosis infecciosa	- mononucleosis infecciosa	- candidiasis oral neumonía intersticial linfoide y/o neumonía por (P. carini)
	- neumonía bacteriana repetida	- bronconeumonía bacteriana	- candidiasis oral criptosporidiasis	- candidiasis oral	- infección por CMV
	- neumonía por P. carini	- retraso pondo- estatural	- neumonía (P. Carini) y/o	- citomegalo- virus	- anemia
	- Infección por CMV y EBV	- infección por CMV	- hiperplasia linfoide pulmonar	- pericarditis viral	- otitis media supurada
	- retardo del desarrollo pondoestatular		- encefalopatía por VIH	- neumonía(P. carini1) y/o	- sepsis generalizada
	- pérdida del desarrollo y habilidad intelectual			- hiperplasia linfoide pulmonar	- varicela
				- anemia y trombocitopenia
Tratamiento	Sintomático	Sintomático	Específico	Específico	Sintomático
	Específico	Intacglobin	Intacglobin	Intacglobin	Sulfaprin
	Sulfaprin	Levamisol		AZT (Discontinuo)	Intacglobin
	Intacglobin	AZT			AZT
	AZT

Todos nuestros casos han sido nacidos a término y con buen peso, a diferencia de lo que se describe en la literatura médica revisada, que señala como más frecuente el recién nacido con bajo peso en madres seropositivas, sobre todo en las sintomáticas.⁵

La vía de transmisión que predominó en nuestros casos fue la vertical, 4 casos, sólo un niño se infectó por transfusión sanguínea.

Con relación al tipo de parto, en Cuba se decidió en 1989 que a toda madre seropositiva se le realizase cesárea para evitar que el niño se infecte al pasar por el canal del parto y entrar en contacto con las secreciones y la sangre de la vagina de la madre, ya que evidencias recientes indican que la mayoría de las infecciones ocurren alrededor del tiempo del nacimiento.^6-7 El estudio multicéntrico italiano encontró más altas tasas de transmisión para niños nacidos vaginalmente, en comparación con el grupo nacido por cesárea.⁸

De los 4 casos que adquirieron el SIDA por vía vertical, 2 nacieron por vía transpelviana, ya que el parto ocurrió antes de lo acordado en 1989; el resto nació por cesárea, aunque hay autores que no aceptan la cesárea a toda madre VIH-1 positivo, pues plantean que los datos disponibles son insuficientes para determinar que esta práctica pueda tener un impacto apreciable sobre el riesgo o no de infección al feto.^9-11

En nuestros casos predominó el sexo femenino sobre el masculino, lo que concuerda con la casuística de otros autores.^3-4-8

Sólo uno de nuestros niños afectos de SIDA fue detectado tardíamente, ya que demostró ser VIH-1 positivo a los 3 meses de nacido, después de resultar el padre positivo al VIH-1 en un pesquisaje masivo realizado en 1986 a colaboradores internacionalistas. El diagnóstico de este caso se confirmó a los 4 años de edad, al desarrollar manifestaciones clínicas y mantener alteraciones serológicas.

Todos los casos fueron clasificados, según el CDC de Atlanta de 1987, en las diferentes subclases y categorías según las enfermedades que presentaron, tal como se muestra en la tabla para cada caso.¹¹

En los 3 pacientes SIDA vivos actualmente, hemos podido aplicar la nueva clasificación del CDC de Atlanta de septiembre de 1994, la cual mide: status clínico, inmunológico e infeccioso, usando entre otros análisis la subpoblación linfocitaria.¹²

Caso 1: Se clasifica como C-3

Caso 2: Se clasifica como B-3

Caso 5: Se estudió, pero no resultó útil la subpoblación linfocitaria, y está aún pendiente su clasificación.

Dentro de las enfermedades, la neumonía por Pneumocistis carini es la que ha predominado en todos nuestros casos, y le siguen las enfermedades oportunistas, tanto virales como bacterianas, tal como describe la tabla.

En cuanto al tratamiento, en todos los casos se ha usado tratamiento sintomático y específico según patología: levamisol como inmunomodulador y AZT como antiviral para el VIH-1. En el caso 3 no se usó el AZT, pues su uso en niños fue autorizado por la Federación de Drogas y Alimentos (FDA) a finales de 1989, y la niña falleció en febrero de 1990.^13,14

En la figura 1, mostramos nuestros casos seropositivos según la clasificación del CDC de 1987, y se observa que en el grupo P-O tenemos 3 pacientes femeninos y uno masculino, para un total de 4 casos, que constituyen el 33,3 % del total.

FIG. 1

En el grupo P-1 tenemos 2 casos femeninos y uno masculino, para un total de 3 casos, que constituyen el 25 %. En el grupo P-2, 3 femeninos y 2 masculinos, para un total de 5 casos, para el 41,6 %. Dentro de este grupo se hallan las 2 niñas fallecidas.

En la figura 2 se observa la estadística de niños VIH-1 positivo por edad y sexo.

Fig.2

En nuestra casuística predominaron el sexo femenino y los niños con edades comprendidas entre 1 y 4 años, en ambos casos con 8 pacientes (66,6 %).

En la figura 3 observamos la distribución de nuestros pequeños pacientes por provincias. Tenemos un caso en la provincia de Pinar del Río, el único por transfusión de sangre. Ocho casos en la provincia Ciudad de La Habana, 1 en Villa Clara; 1 en Cienfuegos y por último, un caso en la provincia de Guantánamo.

FIG. 3

En la infección perinatal, un gran porcentaje de los pacientes muere en el primer año de vida más que en otros tiempos.¹ Existen en estos niños 2 patrones evolutivos. En uno de ellos, el paciente comienza, desde los 4 u 8 meses, a padecer enfermedades oportunistas -neumonía por Neumocistis carini (PCP) o encefalopatía por VIH- que son las más graves, y fallece antes de los 3 ó 4 años de edad. En el segundo patrón, las enfermedades oportunistas son de comienzo más tardío; en este grupo la neumonía intersticial linfoide (LIP) es la más común. Estos casos pueden llegar hasta la adolescencia.^2-3-4 De nuestras 2 fallecidas, una murió a los 39 meses, y la otra a la edad de 23 meses, y fueron ambas catalogadas en el primer patrón evolutivo.

El diagnóstico de laboratorio de los recién nacidos infectados por VIH-1 y de los lactantes es complejo; es por ello que todo infante nacido de madre infectada debe ser monitoreado para determinar su estatus por VIH-1.^15-17

Para el diagnóstico de nuestros casos, utilizamos la PCR Ag p-24 ELISA y Western-Blot. No se realiza cultivo viral, pues no contamos con los medios para ello.^18-20

SUMMARY

25 children of HIV-1 seropositive mothers have been born in Cuba so far. Only 12 (48 %) of them, who are seropositive, have been studied. 4 of them (33,3 %) developed AIDS. Besides, we followed a case who got the disease by a blood transfusion. These children are monthly followed-up at the outpatient department since their birth, and PCR (polymerase chain reaction), ELISA, and Western-Blot for HIV-1 are carried out at 3 and 9 months of age. The diagnostic is confirmed using the some tests at 18 and 36 months of age in order to hnow whether they are carriers or not.

Key words: ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY SYNDROME/diagnosis; ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY SYNDROME/transmission; HIV SEROPOSITIVITY; CHILD.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Recibido: 18 de octubre de 1995. Aprobado: 21 de marzo de 1996.

Dra. Ida González Núñez. Hospital Pediátrico Docente "William Soler", Avenida 31 y 76, municipio Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

1. Especialista de II Grado en Pediatría (Neonatología). Aspirante a Investigador. Instituto "Pedro Kourí".
2. Especialista de I Grado en Pediatría. Instructor de Pediatría. Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez".
3. Especialista de II Grado en Medicina Interna, Investigador Agregado, Asistente. Instituto "Pedro Kourí".
4. Especialista de II Grado en Farmacología. Director del Hospital IPK y Director del Sanatorio de Santiago de Las Vegas.
5. Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Titular de Pediatría. Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez".