HOSPITAL GENERAL PROVINCIAL DOCENTE "CARLOS MANUEL DE CÉSPEDES", BAYAMO, GRANMA

Análisis del tratamiento quirúrgico de 53 pacientes con fisura palatina

Dr. Manuel Estrada Sarmiento¹

RESUMEN

Se expone una revisión de 53 pacientes con fisura del paladar de distintos tipos atendidos en el Servicio de Cirugía Máxilo Facial del Hospital General Provincial Docente "Carlos Manuel de Céspedes" de Bayamo, Cuba. Para obtener el restablecimiento de la función estomatológica y psicología del niño, se mencionan la frecuencia y las técnicas quirúrgicas utilizadas en el servicio. Los resultados funcionales y estéticos fueron evaluados por un cirujano que no participó en la operación, el foniatra y el ortodoncista. Fueron catalogados de Bueno en el 88,7 % de los casos, el 9,4 y el 1,9 % fueron considerados como Regulares y Malos respectivamente, se discuten los resultados y se comparan con la literatura médica nacional y extranjera.

Descriptores DeCs: PALADAR FISURADO/cirugía; PALADAR FISURADO/clasificación; TECNICAS QUIRURGICAS; COLGAJOS QUIRURGICOS.

El paladar fisurado constituye una anomalía del primer arco branquial, que afecta al hombre desde tiempos prehistóricos.¹

Ney Dou² refiere que se produce durante la séptima semana de vida intrauterina. Las alteraciones del paladar hendido, son consideradas ostensiblemente un problema biológico importante que repercute en el núcleo familiar y social.^3,4

La fisura palatina sola o asociada al labio fisurado representa una de las anomalías que en nuestro medio se presentan con mayor frecuencia. Los niños con paladar hendido aislado a menudo muestran otras anomalías congénitas asociadas que van desde el 30 hasta el 51 %.⁴

La incidencia de esta deformación varía de acuerdo con el continente, raza o población.³ Según diversos estudios^5-8 la frecuencia de paladar hendido en personas de raza blanca en relación con la gente de color oscila entre 1 x 2 000 y 1 x 2 500. Kimura⁴ refiere que es más común en razas orientales lo cual queda confirmado por Enomoto en Japón, quien informó una incidencia de 1 x 500 nacimientos.

La mayor frecuencia de paladar hendido completo aparece en mujeres en relación de 2:1, mientras que el paladar hendido es solamente de 1:1. La presentación del paladar fisurado asociado al labio fisurado es más frecuente.^1,3,4-7

El objetivo del presente trabajo es analizar el resultado funcional y estético obtenido en 53 pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Cirugía Máxilo Facial del Hospital General Provincial Docente "Carlos Manuel de Céspedes" de Bayamo en un período de 2 años.

MÉTODOS

En el Servicio de Cirugía Máxilo Facial del Hospital Provincial Docente "Carlos Manuel de Céspedes" de Bayamo, Granma, Cuba, en un período de 2 años (1992-1993) recibieron tratamiento quirúrgico 53 pacientes con fisura del paladar de distintos tipos, lo cual constituye el material para el presente trabajo.

Se confeccionó un modelo donde se recogieron los siguientes datos de los pacientes: sexo, tipo de fisura, edad en que se realizó la intervención en relación con el tipo de fisura, técnicas quirúrgicas y resultados.

Para la clasificación de las fisuras utilizamos la empleada por nuestro servicio.

Fisura del paladar blando: Cuando la falta de unión toma la úvula y alguna parte o todo el paladar blando.

Fisura del paladar blando y duro: Cuando la fisura alcanza la úvula, paladar blando y parte del duro.

Fisura total: Cuando el efecto toma desde la zona alveolar hasta la úvula.

Fisura complicada: cuando está asociada a la fisura labial.

A los pacientes se les citó y se les realizó un cuidadoso interrogatorio y examen para analizar los resultados de la intervención, los cuales se evaluaron por los padres de los pacientes, un cirujano que no participó en la intervención quirúrgica y el especialista en logopedia y foniatría.

Los resultados se clasificaron de acuerdo con el siguiente criterio:

Bueno: Adecuada unión del plano nasal y bucal, buena extensión del paladar, velo palatino flexible, pronunciación de los fonemas P S y K.

Regular: Cicatriz moderada y/o deformada, buena extensión del paladar, velo palatino con ligera tensión, pronunciación de los fonemas P y S.

Malo: Cicatriz marcada, paladar corto, velo palatino con tensión marcada, no pronunciación de ninguno de los 3 fonemas.

Una vez verificada la información, se procesaron los datos y los resultados obtenidos se presentaron en tablas de números absolutos y tanto por ciento.

RESULTADOS

En los 53 pacientes estudiados el sexo masculino fue predominante con 38 pacientes (71,7 %). El 28,3 % correspondió al femenino.

La relación entre uno y otro sexos es de 2.5:1 (tabla 1).

TABLA 1. Distribución de pacientes según sexo

	Pacientes
Sexo	No.	%
Masculino	38	71,7
Femenino	15	28,3
Total	53	100

La fisura del paladar se observó en 8 pacientes (15,1 %), mientras que las fisuras del paladar blando y duro se encontraron en 10 pacientes (18,9 %). En estos 18 pacientes la palatoquisis no estaba asociada al labio fisurado (tabla 2). TABLA.2 Clasificación anatómica de las fisuras del paladar

	Pacientes
Tipos de fisuras	No.	%
Fisuras del paladar blando	8	15,1
Fisuras del paladar blando y duro	10	18,9
Fisuras palatinas asociadas con fisuras labiales	35	66,0
Total	53	100

En relación con la edad de realizada la intervención quirúrgica (tabla 3). El grupo etáreo de mayor incidencia fue el de 18 a 24 meses con 48 pacientes (90,6 %). El 9,4 % de la serie correspondió al grupo de 24 y más meses. TABLA 3. Edad quirúrgica y tipos de fisuras palatinas

Grupo de edades	Tipos de fisuras
	Blando		Blando y duro		Asociadas con fisuras labiales		Total
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
3-9meses	-	-	-	-	-	-	-	-
18-24 meses	6	75	10	100	32	91,4	48	90,6
24 y más	2	25	-	-	3	8,5	5	9,4
Total	8	15,1	10	18,9	35	66,0	53	100

La técnica quirúrgica más utilizada fue la de Wardill a 4 colgajos en 26 pacientes (49 %). En 12 de ellos se utilizó colgajo del Vomer. La técnica de Veau-Wardill-Kilner y la de Kilner modificada estuvieron representadas con 14 y 11 pacientes respectivamente (tabla 4). TABLA 4. Técnicas quirúrgicas empleadas

	Pacientes
Técnicas quirúrgicas	No.	%
Veau-Wardill-Kilner	14	26,4
Wardill a 4 colgajos	26	49,0
Kilner modificada	11	20,8
Langenbeck	2	3,8
Total	53	100

Los resultados se clasificaron en buenos y regularesen el 98 %, solamente el 2 % se catalogó de malo (tabla 5). TABLA 5. Resultados

	Pacientes
Resultados	No.	%
Bueno	47	88,7
Regular	5	9,4
Malo	1	1,9
Total	53	100

DISCUSIÓN

La fisura palatina asociada al labio fisurado es mayor en el sexo masculino; sin embargo, la palatoquisis sola es más frecuente en el femenino, así lo demuestran los resultados de Dou² y Kimura,⁴ los cuales se asemejan al nuestro.

Se plantean diferencias nosológicas entre las fisuras palatinas aisladas y las asociadas a fisuras labiales.^2-5 Nuestros datos concuerdan con los otros autores,^1-5 quienes informan que la fisura del paladar asociada a la fisura labial es la forma más frecuente de presentación de esta ano-malía.

Acerca de cuándo es que se debe realizar la palatorrafia, existen en el mundo 2 criterios. Uno de ellos plantea hacer el cierre del paladar blando a la edad de 12 a 18 meses y diferir el paladar duro hasta los 5 a 9 años de edad, para permitir un mayor crecimiento lateral del maxilar.

Lógicamente, entre los partidarios de este método están los foniatras, los que plantean que la reparación temprana del paladar blando permite una programación de funciones de lenguaje, deglución y respiración.

Los ortodoncistas sin embargo, son partidarios de que la operación se haga más tardíamente, para que ésta no interfiera en el desarrollo de la cara y maxilares. Hasta el presente no hay suficiente evidencia clínica que demuestre algunos de estos preceptos.⁶

Otros abogan por el cierre simultáneo del paladar duro y blando, y enfatizan los beneficios del lenguaje sobre el crecimiento adverso del esqueleto facial.

Aunque Randall⁷ ha operado pacientes entre los 3 y 9 meses de edad, generalmente esta operación se realiza en nuestro medio a la edad de 18 a 24 meses, lo que difiere de Kimura,⁴ quien plantea que el tiempo ideal para realizar la plastia del paladar es aproximadamente entre los 2 y 3 años de edad al basarse en que durante este período, hay un crecimiento maxilar adecuado, lo que evita en gran medida el colapso palatino posoperatorio.

Existen diversas técnicas quirúrgicas^4,6-9 para el tratamiento de esta dimorfia, que tienen como objetivo principal devolver la función de deglución, fonación y masticación en forma adecuada.

La técnica de Wardill a 4 colgajos se utilizó en nuestro servicio en el 49 % de los casos, la cual permite el desarrollo de la fonética, el lenguaje y el crecimiento facial, opinión compartida por otros autores.^3,4

La evolución se correspondió con los resultados. Los pacientes que se evaluaron de regular fueron operados después de los 3 años y mostraban fisuras palatinas bilaterales, las cuales por sus características hacen de estos casos los más graves.

El paciente evaluado se traumatizó la herida quirúrgica con una cuchara a los 10 días de intervenido que le ocasionó dehiscencia de la herida, con necesidad de una segunda intervención.

Esta eventualidad está considerada dentro de las complicaciones de este proceder quirúrgico,⁵ por lo cual podemos considerar que los resultados fueron buenos en su totalidad.

A manera de conclusión exponemos los siguientes aspectos: El sexo más afectado resultó el masculino. La fisura del paladar asociada a la fisura labial es la forma más frecuente de esta anomalía. La edad quirúrgica que predominó fue la de 12 a 18 meses. La técnica de Wardill a 4 colgajos fue la más utilizada. El 88,7 % de la serie fue catalogado de bueno.

SUMMARY

A review of 53 patients with cleft palate of different types that were treated at the Maxillofacila Surgery Service of the "Carlos Manuel de Céspedes" Provincial General and Teaching Hospital, in Bayamo, Cuba, is exposed. The frequence and surgical techniques used to reestablish the stomatological and psychological functions of the child are mentioned here. The functional and aesthetic results were evaluated by a surgeon that did not take part in the operation, a speech Therapist and orthodonthist. 88.7 % of the cases were considered as good, whereas 9.4 and 1.9 % were estimated as fairly good and bad, respectively. The results are discussed and compared with the national and international medical literature.

Subject headings: CLEFT PALATE/surgery; CLEFT PALATE/classification; SURGERY; OPERATIVE; SURGICAL FLAPS.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Colas Acosta R. Prevalencia del labio y del paladar fisurado en pacientes de la provincia Guantánamo de 1975 a 1984. Rev Cubana Estomatol 1990;27(2):226-36.
2. Dou Ason N. Análisis de algunos factores etiológicos de las fisuras del labio y paladar. Rev Cubana Estomatol 1990;27(1):87-93.
3. Zamora Linares C. Labio leporino y paladar fisurado. Análisis de 50 casos. Rev Esp Pediatr 1991; 47(4):328--31.
4. Kimura Fujikami T, Pavia Noble A, Soriano Padilla F, Soto Miranda A, Medellin Rodríguez A. Corrección quirúrgica de fisuras palatinas. Práctica Odontológica 1990; 11(4):43-50.
5. Kimura F, Soriano Padilla F, Soto Miranda A. Análisis retrospectivo de 286 pacientes intervenidos de cirugía de labio y paladar hendido en hospitales pediátricos del IMSS. Ponencia en I Congreso Hispanoamericano y XVI Congreso Nacional de la Asociación Mexicana de Cirugía Bucal y Maxilo Facial. Práctica Odontológica 1989, 9(7):22-9.
6. Prandall P. Fisura del paladar. En: William CG eds. Cirugía plástica. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1982:156-73.
7. Randall P. Cleft palate closure a three to nine months. A preliminary report. Plast Reconstr Surg 1983;71;624-8.
8. Randall P. Experience with the furrow double reversing plasty for cleft palate repair plast. Reconstr Surg 1986;77:569-74.
9. Dreyer TM, Trier WC. A comparison of palatoplasty technique. Cleft Palate J 1984;21:251-3.

Recibido: 29 de febrero de 1996. Aprobado: 21 de noviembre de 1996.

Dr. Manuel Estrada Sarmiento. Hospital General Provincial Docente "Carlos Manuel de Céspedes", Bayamo, Granma, Cuba.

¹ Especialista de II grado en Cirugía Máxilo Facial. Profesor Principal de Patología Bucal. Presidente del Comité de Intervenciones Quirúrgicas y del Consejo Científico. Hospital General Provincial Docente "Carlos Manuel de Céspedes", Bayamo, Granma.